3.藥物涂層球囊治療支架內再狹窄1例

【病史資料】

患者男性，77歲。因“間斷胸痛5年，加重5h”于2016年9月至醫院就診。

現病史：

患者5年前無明顯誘因出現胸痛，無氣短、大汗及放射痛，服硝酸甘油30min緩解，就診于當地醫院，診斷為“急性下壁心肌梗死”，行PCI治療并置入3枚支架，后規律服用阿司匹林、氯吡格雷、美托洛爾等治療。5h前無明顯誘因患者再次出現上述癥狀，伴出汗，含服硝酸甘油無緩解。

既往史：

既往體健。

個人史：

無吸煙、飲酒史。

體格檢查：

體溫36.5℃，脈搏75次/分，呼吸18次/分，血壓142/85mmHg。查體未見異常。

輔助檢查：

（1）實驗室檢查：

cTnI 0.22ng/ml。血尿便常規、肝腎功能、電解質、凝血常規、血糖、血脂未見異常。復查心肌酶cTnI 2.25ng/ml，CK 449U/L，CK-MB 56U/L。

（2）心臟超聲：

左心房擴大，左室下后壁基底段運動幅度減低。

（3）心電圖：

竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段略抬高，V2～V5導聯ST段略壓低。復查心電圖：心房顫動，室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9導聯T波倒置。

初步診斷：

冠心病，急性下后壁心肌梗死，陳舊性心肌梗死，PCI術后，陣發性心房顫動。

診斷依據：

根據患者病史、癥狀、心電圖及心肌酶結果，診斷為冠心病、急性下后壁心肌梗死、陳舊性心肌梗死、PCI術后、陣發性心房顫動。

【冠脈造影】

造影前用藥：

阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀、單硝酸異山梨酯、泮托拉唑腸溶片口服，替羅非班靜滴。

入院第5天行冠脈造影：

冠狀動脈右優勢型。左主干未見異常。前降支中段80%局限性狹窄，遠端血管約2 mm?；匦Э梢姲邏K。右冠脈中遠段可見支架影，中段80%局限性狹窄（圖3-1）。

圖3-1　入院第5天冠脈造影

應對策略：

右冠脈為“罪犯血管”且為支架內再狹窄，予以藥物涂層球囊治療。

【手術過程】

手術用藥：

肝素7000U。

入院第5天行介入治療：

JL 3.5指引導管至右冠脈開口，BMW導絲通過再狹窄病變到達遠端，先后應用2.5mm×15mm Sprinter和3.0mm×15mm NC Sprinter球囊對病變處（10～16）atm×（10～30）s預擴張后，3.5mm×26mm SeQuent藥物涂層球囊8atm×60s擴張（圖3-2）。

圖3-2　手術過程

最終結果：

病變處理部位無殘余狹窄，無造影劑滲出和夾層，TIMI 3級。

【PCI術后及隨訪】

術后用藥：

阿司匹林、氯吡咯雷、辛伐他汀、泮托拉唑腸溶片。

2016年12月造影示：

右冠脈藥物涂層球囊處理部位輕度內膜增生，余血管與前次造影結果比較無明顯變化（圖3-3）。

圖3-3　2016年12月術后隨訪造影

病病例總結

支架再狹窄目前仍然是支架治療的難題，支架內再狹窄的病理基礎最多見的是內膜增生，隨著影像學技術的進展，發現支架內也可以形成動脈粥樣硬化斑塊，支架內斑塊也可以發生破裂，繼發血栓形成，引起臨床上惡性事件。本例患者發生再狹窄機制考慮是斑塊破裂造成急性心肌梗死。急性心肌梗死治療原則是盡快、及早手術，盡可能短時間完成手術。本例患者年齡較大，處于心肌梗死急性期，原有心肌梗死、支架置入，入院后無胸痛加重、ST段無抬高，未行急診介入治療。介入治療中未行血管內超聲（intravenous ultrasound，IVUS）觀察支架情況為本例患者不足。

（劉凡　魯靜朝）

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