11 重癥機械通氣患者早期活動安全性的專家共識
近年來，越來越多的研究表明早期活動可改善重癥患者尤其是機械通氣患者的短期運動功能、肌肉力量、自我感知，減少譫妄和機械通氣時間，從而縮短住院時間 ［1-8］。但是，重癥機械通氣患者早期活動在臨床開展仍受到諸多因素限制，其中最主要原因仍然是安全性的考慮 ［9-11］。因此，臨床上需要客觀的、易于操作的指標來對重癥機械通氣患者早期活動的安全性進行評估，以實現不良事件風險最小化 ［12，13］。2014年 Critical Care雜志發表了《關于重癥機械通氣患者早期活動安全性的專家共識》 ［14］，以期為臨床決策提供參考。
一、推薦等級及基礎說明
該《共識》采用“標準交通信號系統”式推薦對各方面因素逐條進行分級，適用于所有想要開展早期活動的患者，推薦級別詳見表3-11-1。
表3-11-1 推薦意見交通信號系統分級
該《共識》指出，評價的原則應以最保守的評價級別優先，例如一名患者只出現一個高危指標就應充分注意不良事件風險，即使其他評價指標都是低危也不主張早期活動。在開始早期活動前，應充分評估患者的狀態、病情變化以及變化趨勢、活動持續的時間等。對于可能發生的不良事件也需針對具體患者進行個體化評估。
與2007年歐洲呼吸病學會和歐洲危重病學會對于重癥患者物理治療的推薦 ［15］范圍不同，該《共識》只針對患者主動活動的安全性標準進行推薦，不包括被動活動。
二、安全性評價
該共識主要從呼吸系統因素、心血管系統因素、神經系統因素以及其他4個方面進行安全性評價，闡述如下。
1.呼吸系統因素
主要包括人工氣道、呼吸機參數以及對ARDS治療方法的需求。
在開始活動前，應首先檢查并確認人工氣道是否在位并安全。該共識認為，氣管內插管本身并不是早期活動的禁忌證，如無其他禁忌，吸入氧濃度小于0.6是床上和離床活動的安全指標。如果患者情況在允許活動的安全范圍邊緣（如經皮血氧飽和度低于90%，吸入氧濃度高于60%、呼吸末正壓高于10cmH 2O），在開始活動前應請有經驗的醫療團隊會診。此外，應保證患者有足夠的輔助供氧，以確保出現非預期的活動時間延遲或氧耗增加而導致患者需氧增加。具體指標見表3-11-2。
表3-11-2 呼吸系統因素及安全性評價
2.心血管系統因素
主要包括血壓、心律、心臟輔助及監測設備和其他心血管因素。
總體而言，血壓基本可維持、穩定的基礎心律和應用心臟輔助及監測設備（包括主動脈內球囊反搏（IABP）、體外膜氧合（ECMO）、心室輔助設備、肺動脈導管等）對于床上活動來說風險較低。相對于床上活動，離床活動的風險要相應增加，只有血壓良好、穩定的基礎心律和應用心室輔助裝置患者離床活動風險較低，其他低血壓、灌注不足、嚴重心律失常、需心臟輔助及監測設備情況均需要充分評估后謹慎開始活動或不主張活動。對于需靜脈藥物控制的高血壓急癥，該共識最終推薦意見推薦為風險極高，但內科組專家討論認為藥物控制血壓在目標范圍之內，床上活動的風險可以降為中危。對于IABP或ECMO的股靜脈導管，騎車運動和髖關節屈曲可能導致不良事件風險增加，因而該類患者床上活動時應限制屈髖運動。具體指標見表3-11-3。
表3-11-3 心血管系統因素及安全性評價
注：IABP：主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump）；ECMO：體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation）；DVT/PE：深靜脈血栓形成/肺栓塞（deep vein thrombosis / pulmonary embolism）
值得注意的是，該共識只推薦了患者活動的安全的血管活性藥物使用原則，并未就具體某種藥物劑量或血管活性藥物的組合給出推薦意見。即應用血管活性藥物本身并不是早期活動的絕對禁忌證，除血管活性藥物劑量外還應該關注患者組織灌注情況，關注藥物劑量變化趨勢影響，如升壓藥劑量逐漸增加就應該引起醫師的注意或視為活動的禁忌證。該共識就血管活性藥物安全閾值、給藥速度的變化，以及何為組織灌注不良標準并未給出推薦意見，對推薦中提及的中等水平、高水平的血壓支持也未界定，這些均需依靠重癥醫師的經驗性判斷。因此，應用血管活性藥物的患者能否進行活動需要個體化評估，必要時應請有經驗的重癥醫師會診協助判斷。
3.神經系統因素
主要包括意識水平、譫妄、顱內壓及其他方面。
與2007年歐洲重癥患者物理治療的推薦 ［15］相比，該版專家共識對神經系統因素做出了較為詳細的推薦。對于床上活動，只有患者RASS>+2、未控制的顱內高壓、脊柱應用保護措施（未清理減壓或固定）、未控制的癲癇為高危即不主張早期活動，RASS≤+2、嚴重譫妄為中危，其他神經系統指標均風險較低。而離床活動的風險相應增加。詳見表3-11-4。
表3-11-4 神經系統因素及安全性評價
注：RASS：Richmond agitation-sedation scale；CAM-ICU：confusion assessment method for ICU
4.其他方面的因素
主要包括手術因素、內科因素、其他因素。
除呼吸系統、心血管系統、神經系統因素外，該共識還列舉了ICU內相對常見的情況，并予以推薦。主要包括外科骨折、腹部損傷、內科出血、體溫異常以及ICU內常見有創治療措施。對于大的腹部創口，在進行活動之前應與外科手術醫師溝通方可進行。對于活動性出血，早期活動的風險不僅限于出血本身，還包括出血可能導致的活動期間的不良事件風險增加如跌倒或骨折、脫臼等線性位移。床旁血液凈化治療、留置深靜脈導管、引流管不是活動的禁忌證。詳見表3-11-5。
表3-11-5 其他因素及安全性評價
總之，該版《專家共識》就重癥機械通氣患者早期活動安全性從呼吸、心血管、神經系統及其他因素進行了匯總和推薦，且較以往的推薦意范圍更寬松，但證據來源于有限的對照研究、系統綜述和專家意見，有待更多的研究進行論證，并需要各單位根據自身實際情況如人員配置、水平、實踐經驗具體考量該《共識》。隨著不斷實踐，目前高危水平的推薦意見將來可能變成中危甚至低危。總之，重癥機械通氣患者應早期主動活動，但之前應充分評估，最小化不良事件風險。
（龔曉瑩 臧彬）
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