2001年Rivers等 ^［1］進(jìn)行的RCT研究提出了對于嚴(yán)重感染和感染性休克患者的早期復(fù)蘇方案（EGDT），但是2014年的ProCESS和ARIZE分別在美國及澳洲進(jìn)行了多中心隨機(jī)對照臨床研究，評估嚴(yán)格的EGDT方案和“常規(guī)治療”方案對嚴(yán)重感染及感染性休克患者預(yù)后的影響 ^［2，3］。這兩項(xiàng)研究的發(fā)表再次引起關(guān)于EGDT方案有效性的爭論。

EGDT包括6小時(shí)內(nèi)維持中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg，平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，尿量>0.5ml/（kg·h），以及通過提高血細(xì)胞比容（HCT）至30%、應(yīng)用多巴酚丁胺靜脈泵入維持中心靜脈血氧飽和度（ScvO ₂）≥70%等。該研究表明早期復(fù)蘇方案可以使患者的住院死亡率明顯下降（46.5%vs 30.5%， P<0.009）。正是由于此研究，使得急診及重癥醫(yī)師對于嚴(yán)重感染及感染性休克患者的早期復(fù)蘇更加重視，目標(biāo)更加明確，該方案也被《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）指南》所采納，作為初始復(fù)蘇的環(huán)節(jié)。在ProCESS研究中，EGDT組和“常規(guī)治療”組的60天住院死亡率分別為21%和18.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在ARIZE研究中，EGDT組和“常規(guī)治療”組的90天死亡率分別為18.6%和18.8%，仍未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。基于以上兩個(gè)研究，質(zhì)疑EGDT方案治療價(jià)值的聲音再次高漲，甚至有學(xué)者開始提出是否應(yīng)該把EGDT方案從《SSC指南》中撤銷的討論。

顯而易見，這些研究及其所引起的質(zhì)疑都是關(guān)系到今后臨床導(dǎo)向和治療決策的重要問題。在做出慎重的決定之前，不妨從不同角度看這些研究告訴了我們什么。

首先，Rivers的對照組同樣設(shè)定CVP、MAP及尿量的目標(biāo)，而在ProCESS和ARIZE研究中“常規(guī)治療”組均未指定具體復(fù)蘇方案，而是由臨床醫(yī)師決定治療方案。應(yīng)該認(rèn)為，多數(shù)急診及重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)師對于指南已經(jīng)非常熟悉，這從《SSC指南》自2002年在全球范圍推廣使用以來，嚴(yán)重感染及感染性休克的死亡率逐年下降就可看出 ^［4］。因此，即使在“常規(guī)治療”組，臨床醫(yī)師在治療中仍然難以避免地會(huì)根據(jù)患者情況設(shè)定相對合適的前負(fù)荷、血壓，甚至心功能及組織代謝指標(biāo)。可以看出在“常規(guī)治療”組，臨床醫(yī)師實(shí)際上也是基于相似的治療理念在制訂治療方案。如果“常規(guī)治療”組也是按照相似的理念在治療患者，得出預(yù)后無差異的結(jié)論不足為奇。

再者，雖然《SSC指南》推薦在復(fù)蘇早期采用EGDT方案，但臨床醫(yī)師都應(yīng)該了解指南給出的是初始目標(biāo)，具體操作應(yīng)該根據(jù)患者的反應(yīng)即時(shí)作出調(diào)整，因此機(jī)械地遵循指南并不會(huì)令患者明顯獲益，這也許是導(dǎo)致EGDT組研究結(jié)果與“常規(guī)治療”組無差異的原因之一。例如，指南建議CVP 8～12mmHg作為容量復(fù)蘇的初始壓力目標(biāo)。在初始目標(biāo)達(dá)到后，應(yīng)盡快評估治療目的完成情況，調(diào)整CVP的目標(biāo)值。經(jīng)過評估后，新的目標(biāo)值可以升高或降低，而不是拘泥于8～12mmHg。也就是每個(gè)治療階段的目標(biāo)可以由有固定數(shù)值的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)代表，當(dāng)治療達(dá)到這個(gè)指標(biāo)的數(shù)值水平后，應(yīng)根據(jù)機(jī)體的反應(yīng)確定這個(gè)指標(biāo)的新數(shù)值水平。若根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)評估此時(shí)已經(jīng)達(dá)到了這個(gè)指標(biāo)的最佳水平，則開始按下一個(gè)目標(biāo)采用新的治療方法。只有通過對治療目標(biāo)進(jìn)行量化調(diào)整，才能保證治療方法的準(zhǔn)確性，才能快速、有效、安全地實(shí)現(xiàn)治療目的。其實(shí)，關(guān)于MAP及ScvO ₂目標(biāo)值的設(shè)定也是一樣的道理。ARIZE研究的作者也指出，根據(jù)EGDT的理念結(jié)合患者情況尋找個(gè)體化的目標(biāo)是也許是改善患者預(yù)后的最佳方法，但目前還無法定論。

最重要的是，EGDT方案已經(jīng)不局限于維持幾個(gè)特定的數(shù)值，而是一種理念，即嚴(yán)重感染及感染性休克的患者應(yīng)該密切結(jié)合組織灌注及氧供氧耗指標(biāo)制訂明確的前負(fù)荷、灌注壓力及心功能指標(biāo)。其實(shí)，無論在ProCESS研究中，還是在ARIZE研究中，EGDT組和“常規(guī)治療”組的區(qū)別只是所設(shè)定的具體目標(biāo)不同，其治療理念是一致的。我們認(rèn)為，應(yīng)用每一種血流動(dòng)力學(xué)治療方法之前都應(yīng)制訂明確的目標(biāo)。只有目標(biāo)明確，才能順利達(dá)到所期望的結(jié)果，才能將可能的不良反應(yīng)減少到最小。但是EGDT組的問題在于目標(biāo)的設(shè)定過于機(jī)械，導(dǎo)致與“常規(guī)治療”組相比無優(yōu)勢，這也許是為什么“常規(guī)治療”組的死亡率與GDT組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因，因?yàn)閷λ谢颊邫C(jī)械地執(zhí)行同樣的目標(biāo)達(dá)到同樣的治療效果是不可能的，需要根據(jù)患者對治療的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。而“常規(guī)治療”組的問題在于有了理念的指導(dǎo)，但是目標(biāo)可能不夠明確，可以導(dǎo)致治療差異會(huì)較大，如果能做到根據(jù)患者反應(yīng)即時(shí)作出目標(biāo)的調(diào)整，“常規(guī)治療”組死亡率或許會(huì)低于EGDT組。

應(yīng)該明確的是，即使ProCESS研究和ARIZE研究均證實(shí)，與“常規(guī)治療”組相比，EGDT方案沒能讓嚴(yán)重感染及感染性休克患者明顯獲益，是否就應(yīng)該拋棄目標(biāo)導(dǎo)向治療，廢除治療規(guī)范，回到完全隨意治療的昨天？答案一定是否定的，這也不是兩位研究作者的初衷。研究者及臨床專家希望的是，經(jīng)過方法的研究和推廣，治療的理念和規(guī)范成為醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)臨床行為，成為 “常規(guī)治療”。這樣，也許才是這些研究的終極目的 ^［5］。

不難看出，ProCESS和ARIZE與EGDT研究在治療策略上存在一致性和發(fā)展上的傳承。昨天的研究方案，正在變成今天能夠降低嚴(yán)重感染和感染性休克死亡率的“常規(guī)治療”。正是由于有EGDT在先，才有后來的ProCESS和ARIZE。

1.Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med，2001，345：1368-1377.

2.ProCESS Investigators，Yealy DM，Kellum JA，et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med，2014，370：1683.

3.ARISE Investigators，ANZICS Clinical Trials Group，Peake SL，et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med，2014，371：1496-1506.

4.Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al. Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012. Crit Care Med，2013，41：580-637.

5.Levy MM. Early goal-directed therapy：what do we do now? Crit Care，2014，18：705.