ICU（intensive care unit）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，ICU應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)測和治療設(shè)備與技術(shù)，對病情進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。因ICU床位緊缺，非計(jì)劃性轉(zhuǎn)入ICU和ICU收治標(biāo)準(zhǔn)不恰當(dāng)，重癥患者延遲轉(zhuǎn)入較為常見，明顯影響患者預(yù)后 ^［1，2］。因此，如何解決ICU收治延遲問題、制訂科學(xué)的對策值得關(guān)注。

ICU收治延遲現(xiàn)象普遍，不容忽視。盡管醫(yī)療技術(shù)在不斷改進(jìn)，各級醫(yī)師對重癥患者早期預(yù)警、早期干預(yù)的意識不斷提高，但因各種原因重癥患者延遲收治到ICU現(xiàn)象仍較為普遍。2013年摩洛哥的一項(xiàng)調(diào)查顯示僅有27.8%的患者在發(fā)生病情變化時立即轉(zhuǎn)入ICU搶救，36.6%的患者并沒有立即轉(zhuǎn)入ICU加強(qiáng)醫(yī)療，轉(zhuǎn)入ICU的時間顯著延遲 ^［3］。Robert等一項(xiàng)前瞻性、多中心研究也觀察到因ICU無床，14.6%的患者未能及時轉(zhuǎn)入ICU，搶救治療延遲明顯影響患者預(yù)后 ^［2］。Restrepo對美國德克薩斯州兩家醫(yī)院的社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行回顧性研究顯示，約有12%的社區(qū)獲得性肺炎未能在發(fā)病后48小時內(nèi)轉(zhuǎn)入ICU治療，導(dǎo)致30天病死率顯著增加 ^［4］。可見盡管在美洲及歐洲等醫(yī)療水平較高、ICU床位比例也相對比較高的發(fā)達(dá)國家，重癥患者延遲收治的現(xiàn)象仍十分普遍。

ICU收治延遲的原因是多元化的，多項(xiàng)研究分析顯示導(dǎo)致ICU收治延遲的原因有ICU床位緊缺、評估病情不嚴(yán)重不需要轉(zhuǎn)入、病情太重?fù)尵葍r值不大或未制訂規(guī)范合理的轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)等 ^［3，5］。

ICU床位緊缺是重癥患者未能及時轉(zhuǎn)入ICU搶救的重要原因，ICU床位越少，重癥患者病死率越高。由于醫(yī)療技術(shù)的顯著改善和人口老齡化，患者對ICU床位的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了ICU床位的增長速度，有些ICU床位使用率高達(dá)77% ～90% ^［6，7］。2008年一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，歐洲各國ICU床位擁有率相差很大，德國的醫(yī)院床位數(shù)和ICU床位數(shù)分別為593/100 000 和24.6/100 000，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于英國（298/100 000和3.5/100 000），德國Sepsis的發(fā)生率和病死率均顯著低于英國（32%vs 53%，20%vs 41%）。進(jìn)一步分析顯示歐洲各國醫(yī)院床位和ICU的床位數(shù)與患者的病死率存在明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.82） ^［2］。Robert等研究顯示，未能轉(zhuǎn)入ICU的重癥患者調(diào)整后的28天和60天病死率均顯著高于及時轉(zhuǎn)入ICU的患者（ P=0.05和 P=0.04） ^［1］。以上研究均提示一個國家或地區(qū)的人均占有ICU床位數(shù)越多，Sepsis等重癥疾病的發(fā)病率越低，重癥患者的病死率越低。可見ICU床位數(shù)是ICU收治延遲的重要原因，也是ICU重癥患者醫(yī)療質(zhì)量保障的重要前提。

非計(jì)劃轉(zhuǎn)入，導(dǎo)致ICU收治延遲。非計(jì)劃轉(zhuǎn)入即原本沒有將患者轉(zhuǎn)入ICU搶救治療的計(jì)劃，但在專科治療過程中突然發(fā)生病情變化，如休克、嚴(yán)重感染和心肌梗死等，臨時決定轉(zhuǎn)入ICU搶救治療。研究顯示，休克、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、急性呼吸衰竭、急性腎衰竭等臨床常見的急危重癥，若早期發(fā)現(xiàn)、早期轉(zhuǎn)入ICU，給予強(qiáng)力有效的干預(yù)治療，能明顯改善患者預(yù)后 ^［8，9］。另外，非計(jì)劃轉(zhuǎn)入的患者中，轉(zhuǎn)入ICU時間的長短也明顯影響患者預(yù)后。2012年的一項(xiàng)研究顯示，24小時和48小時內(nèi)非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU的患者，與直接轉(zhuǎn)入ICU的重癥患者比較，住院時間及住院病死率均顯著增加；延遲轉(zhuǎn)入ICU的時間越長，患者病死率越高；該研究還發(fā)現(xiàn)因合并呼吸道感染和消化道出血而延遲轉(zhuǎn)入ICU患者的病死率顯著高于計(jì)劃性轉(zhuǎn)入患者 ^［10］。非計(jì)劃轉(zhuǎn)入是ICU收治延遲的重要原因，重癥患者轉(zhuǎn)入ICU越晚預(yù)后越差。

轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置不恰當(dāng)是ICU收治延遲的又一重要因素。轉(zhuǎn)入ICU標(biāo)準(zhǔn)過嚴(yán)，則可能會增加延遲轉(zhuǎn)入或非計(jì)劃性轉(zhuǎn)入的患者，顯著影響患者預(yù)后。針對潛在、可能出現(xiàn)的器官功能損害的高危患者，通過實(shí)施早期積極監(jiān)測和篩查決定是否需要轉(zhuǎn)入ICU，有助于發(fā)現(xiàn)病情變化的征兆，以便早期預(yù)防、早期治療，從而改善患者預(yù)后。另外，若轉(zhuǎn)入ICU標(biāo)準(zhǔn)過松，使得可能不需要入ICU的患者轉(zhuǎn)入ICU，導(dǎo)致ICU醫(yī)療資源不能有效被利用。可見，患者轉(zhuǎn)入ICU的指征不明確或轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)不恰當(dāng)，會導(dǎo)致ICU床位使用不合理，使得ICU收治延遲。

ICU收治延遲不僅會明顯影響患者預(yù)后，也會影響患者相關(guān)的住院費(fèi)用和總體的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)投入。ICU收治延遲，使得休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染患者早期得不到有效治療。研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重感染和感染性休克患者抗生素每延遲使用一個小時，病死率將增加7.8% ^［11］，而休克患者低血壓持續(xù)時間越長，28天病死率越高 ^［3］。一旦患者救治延遲、病情惡化，必須投入更多的人力物力去救治，使得ICU住院時間明顯延長，治療費(fèi)用顯著增加。另一方面，收治延遲患者ICU住院時間延長，患者在ICU滯留時間延長，會激化ICU床位供需不平衡的矛盾、使得ICU床位需求量增加。ICU是醫(yī)院現(xiàn)代化及搶救能力的標(biāo)志，ICU需要配備的醫(yī)療護(hù)理人力和設(shè)備等資源都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通病房，組建現(xiàn)代化的ICU，投入無疑是巨大的，美國每年投入ICU醫(yī)療經(jīng)費(fèi)高達(dá)90億美元，擁有的ICU床位數(shù)為20張/100 000（人口） ^［12］。雖然這個水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般歐洲及發(fā)展中國家，但隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高和社會老齡化的出現(xiàn)，對ICU床位的需求仍在不斷增長。收治延遲的患者在ICU滯留時間長，導(dǎo)致患者住院費(fèi)用顯著增加，同時ICU床位需要增加，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入將顯著提高。

ICU床位和醫(yī)療護(hù)理人員儲備充足，能避免因ICU床位緊張而出現(xiàn)重癥患者收治延遲，顯著提高重癥患者搶救成功率。2012年Stelfox等對3494名患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者病情突然惡化時，收治到空床較多的ICU（空床數(shù)>2張），則氣管插管、機(jī)械通氣、氣道吸引、動脈血?dú)夂托馗共砍暤葥尵却胧┩瓿陕矢摺Ｅc床位緊張或沒有空床的ICU相比，空床數(shù)>2張的ICU 2小時內(nèi)啟動應(yīng)急預(yù)案的比例高、搶救需要時間大大縮短 ^［13］。可見，ICU人力、物力儲備是目前提高重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)學(xué)科建設(shè)和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，ICU床位儲備和重癥醫(yī)學(xué)人才儲備都十分重要。

制定科學(xué)合理的轉(zhuǎn)入制度和標(biāo)準(zhǔn)，以提高ICU的床位周轉(zhuǎn)和使用效率，盡量避免收治延遲。2013年Yang等比較3種轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)對胸外科患者轉(zhuǎn)入ICU的效率和手術(shù)等待時間等的影響，3種轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)分別是現(xiàn)行的一般標(biāo)準(zhǔn)（沒有明確原則和標(biāo)準(zhǔn)）、快速轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)治療環(huán)境和資源選擇最快能轉(zhuǎn)出ICU的患者進(jìn)行手術(shù)，使得ICU的醫(yī)療資源得到最大限度的利用，但預(yù)計(jì)到可能會長期住院的重癥患者可能會失去手術(shù)和繼續(xù)救治的機(jī)會）和動態(tài)轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)（計(jì)算機(jī)根據(jù)患者病情、手術(shù)方式、外科手術(shù)需要等待的時間、ICU醫(yī)療資源等計(jì)算患者是否手術(shù)及轉(zhuǎn)入ICU），結(jié)果顯示，盡管使用快速轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)后ICU床位使用率最高（0.46天/床），但患者等待手術(shù)的時間長達(dá)21天，使用計(jì)算機(jī)動態(tài)轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)后，床位使用效率為0.50天/床，患者手術(shù)等待時間顯著縮短至4天 ^［12］。另外，正確評估患者病情的嚴(yán)重程度，制訂恰當(dāng)?shù)腎CU轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)，能避免ICU資源浪費(fèi)。Rhondali等研究顯示，腦外科手術(shù)時程小于4小時、在麻醉復(fù)蘇時可以順利拔除氣管插管、密切監(jiān)測下生命體征平穩(wěn)的患者，不需要轉(zhuǎn)入ICU，直接轉(zhuǎn)回腦外科病房，以減少ICU醫(yī)療資源浪費(fèi)，減少患者總住院費(fèi)用 ^{［14，15］}。由此可見，科學(xué)合理的轉(zhuǎn)入制度與標(biāo)準(zhǔn)是重癥醫(yī)學(xué)科提高醫(yī)療效率與質(zhì)量的基本前提，針對不同的疾病和疾病的嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)是必需的。

綜上所述，ICU收治延遲現(xiàn)象較為普遍，床位緊張、轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)合理是ICU收治延遲的主要原因，增加ICU投入，保障充足的ICU床位及醫(yī)護(hù)力量、正確評估病情、制定恰當(dāng)?shù)腎CU轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)，避免ICU資源浪費(fèi)是解決收治延遲問題的關(guān)鍵。

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