4 重視ICU患者早期康復治療
康復治療已經成為重癥患者治療的重要組成部分，研究表明，康復治療能夠改善患者的器官功能，縮短ICU住院時間 ［1］。而Amy ［2］等人更是推薦ICU患者應當進行早期康復治療，促進患者肌力恢復，盡早撤離呼吸機。因此，評估患者病情，盡早開始早期康復治療應該成為重癥患者常規治療。
一、早期康復治療在ICU開展的現狀
研究表明，重癥患者在住院期間進行早期康復治療具有重要意義。但是早期康復治療的實施和推廣受到很多因素的影響，如鎮靜、缺乏理論知識以及ICU內缺少治療資源。此外，為了保證患者的安全，康復治療師必須經過專業的理論和臨床實踐培訓，有相關的臨床經驗，并且要對整體的醫療條件、干預措施和設備有一定的了解。相關臨床機構應當為學生提供更多教育培訓的機會；應當建立評估康復治療師臨床能力的方法 ［3］。
ICU患者進行早期康復治療并不是一個新概念。在美國康復治療已經成為ICU患者的管理中常規，只是頻率和類型各有不同。Katherine等在2007年3月至5月對來自美國49個洲的490位康復治療師進行了調查，結果顯示有89%的醫院ICU會請物理治療師作為專業顧問，但只有10%的醫院ICU建立了開始康復治療的標準 ［1］。Norrenberg等對來自17個西方歐洲國家的460個ICU進行了調查，共有102位康復治療師完成了訪問。75%的受訪者所在ICU中至少有一個專門的康復治療師。但是ICU中能在夜間常規進行康復治療的僅有33%。在英國能夠夜間進行康復治療的ICU高達79%，但在德國、葡萄牙以及瑞典幾乎沒有ICU能夠實現夜間康復治療。相比之下，周末的康復治療情況較夜間的進行程度要理想很多，83%的康復治療師表示都會在周末進行工作，而幾乎所有的高校附屬醫院都會在周末進行康復治療 ［4］。在澳大利亞大多數康復治療師都會為ICU患者常規制訂鍛煉計劃，但只有1/3會對鍛煉效果進行評價 ［5］。我國ICU內的康復治療起步相對較晚，發展較為緩慢，但近些年已逐步受到界內人士的重視。目前ICU早期康復治療的對象主要是神經系統疾病和創傷的重癥患者 ［6］，逐漸應用于心臟手術等重大手術后的患者 ［7］，康復治療師作為ICU團隊的一個新成員已經逐步受到ICU工作人員的認識和認可。
二、ICU患者早期康復的必要性
早期康復治療應該在ICU患者生命體征平穩后，無康復治療禁忌證就應開始。Hopkins ［8］等發現，接受機械通氣的呼吸衰竭患者早期進行康復治療，有縮短機械通氣時間、ICU住院時間和降低住院費用的趨勢。但對于有些醫院管理者和大多數ICU醫務人員來說，還需要加強康復治療理論的學習，此外，科室領導的支持是至關重要的因素。
1.長期臥床對ICU患者各系統造成不良影響
ICU患者由于受到周圍儀器設備的限制，營養狀態、深度鎮靜等因素的影響，通常是臥床狀態，成為患者活動的重要障礙，并對患者各系統造成不良后果。
（1）骨骼肌系統：
ICU獲得性肌病是ICU患者最常見的并發癥之一，其發生率至少在25%～33% ［9］。長期臥床制動和炎癥反應是ICU患者發生肌肉萎縮的兩個獨立因素 ［10］。患者長期臥床容易造成肌蛋白合成減少，肌肉的失用性萎縮，肌力和運動耐量的降低，結締組織和關節攣縮，骨密度降低以及壓瘡 ［11］。
（2）呼吸系統：
長期臥床容易導致肺不張和肺炎 ［12］，機械通氣7天以上的患者四肢肌力越差，最大吸氣壓、最大呼氣壓及肺活量越低 ［13］。研究表明，腦卒中后癱瘓的患者發生呼吸系統感染的幾率比能夠自主活動的患者高6.48倍（ P=0.0198） ［14］。
（3）心血管系統：
患者臥床3～4天后就會出現明顯的心血管功能失調，壓力感受器的敏感度會降低，心輸出量、心搏量和外周血管阻力降低，容易發生直立位耐受不良甚至暈厥 ［15］。除此之外，下肢深靜脈的順應性降低，微血管功能受損。
2.社會經濟和家庭負擔
長期臥床增加對社會經濟和家庭的負擔。Cox等在杜克大學醫學中心進行了一項前瞻性研究，對2006年4月至2007年4月入院的經過氣管切開術長期機械通氣的126位患者進行跟蹤隨訪，出院后1年存活下來的患者有70位（56%），其中只有11位（9%）患者有生活自理能力，43位（61%）患者仍然需要他人照顧日常生活。21位（49%）患者的家屬表示照顧這樣的患者壓力非常大，甚至有36位（84%）患者的家屬為此放棄或更換了工作 ［15］。
三、早期康復治療在ICU的作用
1.促進脫機，縮短譫妄時間、ICU住院時間和總住院時間
對于機械通氣的患者早期將鎮靜喚醒與康復治療相結合，能夠有效縮短譫妄時間和機械通氣的時間，縮短ICU住院時間和總的住院時間 ［16］。有研究表明，由于重癥患者早期進行了康復治療，RICU的平均住院時間由2000年的13天縮短到2005年的10天；與此同時，氣管切開率由29%下降至5%，脫機失敗的概率由12%降至3% ［17］。
2.改善患者的功能狀態、生活質量和預后，降低死亡率和住院費用
早期康復治療能夠降低氧化應激和炎癥反應，預防胰島素抵抗和微血管功能障礙。有研究發現COPD的患者在進入RICU 24小時之內進行康復治療，每天2次，每次30～45分鐘，最終明顯改善了患者的6分鐘步行時間、最大吸氣壓和呼吸困難評分 ［18］。Trees等的一個病例報道，介紹了一位73歲女患常規應用電復律治療房顫后出現了膿毒癥和呼吸衰竭的并發癥，康復治療前MRC（Medical Research Council）總分僅為18/60，經過4個階段循序漸進的康復治療，該患者MRC總分提高至52/60 ［19］。Stephanie Hellweg認為，腦卒中發病后24小時內進行康復治療，能夠縮短住院時間，降低死亡率和減少遠期殘疾的發生 ［20］。
Truong等發現早期康復治療不僅有降低住院患者死亡率的趨勢（12.1%vs 18.2%），還降低了患者總的治療費用 ［11］。
3.改善心理狀態
實驗證明早期康復治療能夠改善重癥機械通氣患者的功能狀態和心理狀態。一旦患者開始功能鍛煉，他們就對疾病的康復更加樂觀 ［16］。
4.其他
對參與其中的一線醫務工作者來說，早期康復治療的一個附帶利益就是發展了安全和團結合作的文化 ［8］。
四、ICU進行早期康復治療的安全性
早期康復治療的安全性是最引人關注的一個問題，也是早期康復治療不能實施的主要障礙。早期康復治療需要一個專門治療組，由康復治療師、呼吸治療師、ICU醫師和護士組成。進行康復治療時要循序漸進地增加活動量，從開始時不依靠支持獨自坐在床邊，逐漸過渡到站在床邊，再到從床上移動到椅子上坐著，最終可以在借助或不借助于拐杖或醫務人員幫助的情況下自己行走。
開始早期康復治療的前提是在患者在ICU住院期間持續的生理狀態穩定，主要包括神經系統、呼吸系統及循環系統 ［8］。血流動力學不穩定（收縮壓>200mmHg或<80mmHg，心率<40次/分或>130次/分）、心律失常、急性心肌梗死及呼吸不穩定（血氧飽和度<88%）的患者，不考慮早期康復治療 ［17］。
在大多數情況下，監護及生命支持設備，包括呼吸機，都不應當成為限制活動的原因。在采取適當措施的前提下，帶有氣管內導管或氣管切開套管進行機械通氣以及進行ECMO治療的患者是可以安全地活動的 ［21，22］。股動脈及股靜脈置管的ICU患者在進行早期康復時，并沒有發現意外脫管、瘀斑或血腫、血栓形成、拔管后持續疼痛等并發癥。即使是反復劇烈的屈髖運動時也未發現導管相關性并發癥 ［23，24］。Amy等甚至提出，只要以患者的生理功能為基礎給患者量身制訂康復計劃，并隨時根據康復反應進行調整，即使是最虛弱的、最危重的患者也能進行早期康復治療 ［2］。
有研究表明，在康復治療的過程中，也有一些不利的情況出現，如跌倒、胃管脫出、收縮壓高于200mmHg、舒張壓低于90mmHg、血氧飽和度低于80%等，但其發生率不到1%，并且沒有導致氣管導管脫出或外傷，沒有延長ICU住院時間和總的住院時間，也沒有增加治療費用 ［8］。
總之，對重癥患者進行早期康復治療在國外已經得到廣泛重視，國內的開展情況較為滯后，但也逐漸受到關注。早期康復治療在ICU內是安全可行，因此，一旦條件允許，ICU患者應該早期進行康復治療。
（李海波 于凱江）
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