第三節(jié)　小兒神經系統(tǒng)的檢查方法

一、一般檢查

根據(jù)小兒對外界的反應來判斷有無意識障礙。意識障礙按輕重程度可分為嗜睡、意識模糊、淺昏迷和昏迷等。

1.嗜睡（somnolence）

常處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，給予強刺激能喚醒，刺激停止又復入睡。

2.意識模糊（acute confusion state）

又稱朦朧狀態(tài)，用無痛性刺激可以喚醒，但反應遲鈍，回答問題不完善，常有錯覺，而且不能維持清醒狀態(tài)。

3.昏迷（coma）

意識喪失，對語言刺激無應答反應，不能被喚醒，可分為淺、中、深昏迷，鑒別見表1-1。

判斷精神狀態(tài)時注意有無煩躁不安、激惹、譫妄和遲鈍等，此外還要注意小兒哭聲大小及音調。顱內壓增高時哭聲呈尖調；哭聲嘶啞可能為喉返神經損傷；哭聲無力并短促可能為呼吸肌力量弱所致，如嬰兒脊髓性肌萎縮癥；“貓叫綜合征”由于喉部發(fā)育不良及肌張力低下，而表現(xiàn)為哭聲微弱，音調高，酷似小貓叫。

除了一般意識狀態(tài)及精神狀態(tài)檢查外，還應注意頭部、面部、脊柱、皮膚和語言等的檢查，要注意頭發(fā)顏色、頭圍大小及外形和囟門大小等，有無癡呆和唐氏綜合征等特殊面容，有無脊柱畸形、強直和彎曲等。同時還要檢查語言發(fā)育是否正常、語言是否流利和表達是否切題、口齒是否清楚，皮膚有無色素沉著、血管瘤和皮紋異常等。

二、神經系統(tǒng)檢查

（一）腦神經檢查

腦神經共12對，其中第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ對為感覺神經，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ對為運動神經，第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對為混合神經，第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對含副交感神經纖維。中腦連第Ⅲ～Ⅳ對腦神經，腦橋連第Ⅴ～Ⅷ對腦神經，延腦后連第Ⅸ～Ⅻ對腦神經。腦癱患兒多伴有視聽和運動神經損害。

（二）運動系統(tǒng)檢查

運動系統(tǒng)檢查應觀察頭、軀干、四肢的隨意運動，如臥、坐、立、跑、上臺階、握手、游戲、寫、畫等，看是否達到該年齡的正常標準。

1.姿勢和步態(tài)

痙攣性步態(tài)見于上運動神經元性癱瘓，表現(xiàn)為下肢肌張力增高，步態(tài)僵直，呈拖拽狀，如兩下肢伸肌及內收肌緊張，兩足交叉前進，為剪刀式步態(tài)（典型腦癱步態(tài)）；小腦性共濟失調步態(tài)表現(xiàn)為行走時兩足分開較寬，左右搖擺，難以保持直線方向，且視覺不能幫助平衡；感覺性共濟失調步態(tài)是跨步大，舉腿高，落足用力過度，但視覺可以協(xié)助平衡，見于脊髓或末梢神經病變；“鴨步”步態(tài)見于各種肌病。

2.肌容積

是指肌肉組織的容積，檢查有無肌萎縮或肌容積增加，在神經病變或脊髓性肌萎縮等下運動神經元損傷時可致肌容積減少或萎縮，腦癱兒多伴有肌萎縮。

3.肌張力

是肌肉維持關節(jié)活動和對抗重力的一種阻力，用手觸摸肌肉以判斷在靜止狀態(tài)時肌肉的緊張度，或在肢體放松的情況下作被動的屈伸、旋前旋后、內收外展等運動以感覺其阻力，并進行兩側和屈伸肌比較。肌張力減低見于下運動神經元性癱瘓、小腦疾患、低血鉀以及深昏迷、嚴重缺氧和肌病等。肌張力增高見于錐體外系受損（折刀樣肌張力增高）以及錐體外系疾病（齒輪樣強直）。生后4～5個月以內小兒四肢屈肌肌張力較高是正常現(xiàn)象。

4.肌力

0級：表示沒有肌肉收縮；1級：只有輕微肌肉收縮，但不能引起運動；2級：不能對抗重力，僅能在水平面上運動；3級：能對抗重力但不能對抗阻力；4級：能對抗重力和阻力，但弱于正常肌力；5級：為正常肌力。上、下運動神經元麻痹均可有肌力減弱，但在錐體外系疾病時肌力不減弱。

5.共濟失調

根據(jù)年齡大小可選擇觀察動作協(xié)調性和震顫、指鼻試驗和昂伯（Romberg）征等。共濟失調在一側小腦病變時累及同側肢體，小腦中線病變以軀干及下肢最為明顯。小腦病變睜、閉眼時的程度差別不大，前庭器官或深感覺障礙閉眼時更為顯著。

6.不自主運動

不自主的、強制性的、毫無生理意義的動作，主要見于錐體外系疾病，在情緒緊張時或試圖保持某一姿勢、完成某一動作時加重，入睡后消失。

（三）感覺系統(tǒng)檢查

1.淺感覺

包括痛覺、觸覺和溫度覺。

2.深感覺

包括位置覺、震動覺和皮層（綜合）感覺（閉眼辨別物件大小、形狀、輕重和數(shù)目，辨別在皮膚上的刺激點和觸劃的簡單圖形等）。

（四）神經系統(tǒng)反射

1.淺反射

是刺激皮膚或（和）黏膜引起的反射。

（1）角膜反射：

反射中樞在腦干，傳入神經為三叉神經，傳出神經為面神經。

（2）咽反射：

真性延髓性麻痹時咽反射消失，假性延髓性麻痹時咽反射存在。反射中樞在延髓。

（3）腹壁反射：

用鈍針或棉簽在腹壁兩側自外向內方向，沿肋弓下緣（上腹壁反射）、臍孔水平（中腹壁反射）及腹股溝上方的平行方向（下腹壁反射）劃過腹壁皮膚，正常反應為該處對稱性腹肌收縮。反射中樞在胸髓7～8、8～10、11～12節(jié)。但脫水、水腫、肥胖及小兒哭鬧時可減弱或引不出。

（4）提睪反射：

用鈍針或棉簽輕劃大腿內側近陰囊處皮膚，引起同側睪丸上提，生后4～6個月以后才比較明顯。反射中樞在腰髓1～2節(jié)。

（5）跖反射：

用鈍針或棉簽自足跟沿足底外側緣向足尖輕劃至拇趾，正常時引起腳趾跖屈，即屈曲性跖反射。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。

（6）肛門反射：

刺激肛門周圍皮膚，引起肛門外括約肌收縮。反射中樞在骶髓4～5節(jié)。

2.深反射

包括腱反射和骨膜反射。深反射減弱或消失是由于反射弧損傷，也可見于錐體束急性損害或小腦病變。此外，還可見于低鉀血癥、深睡、昏迷、休克和應用大劑量鎮(zhèn)靜藥等。深反射亢進見于錐體束病變，高度亢進時可出現(xiàn)踝陣攣。

（1）下頜反射：

患兒輕張口，叩其下頜中部時引起閉口。反射中樞在腦橋。

（2）肱二頭肌腱反射：

患兒屈肘約90°，檢查者以手托住患兒前臂，并以拇指壓在肱二頭肌肌腱上，叩擊檢查者的拇指引起患兒前臂屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。

（3）肱三頭肌腱反射：

患兒前臂屈曲，叩其肱三頭肌肌腱（鷹嘴突），引起前臂伸直。反射中樞在頸髓6～8節(jié)。

（4）橈反射：

肘關節(jié)半屈曲，前臂略外旋，叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、外旋。反射中樞在頸髓6～8節(jié)。

（5）膝反射：

坐位小腿自然放松下垂，或臥位時，檢查者以左手托起兩膝關節(jié)，使髖關節(jié)與膝關節(jié)屈曲為120°，叩擊股四頭肌肌腱，正常反應為股四頭肌收縮，膝關節(jié)伸直，小腿向前彈跳。反射中樞在腰髓2～4節(jié)。

（6）跟腱反射（踝反射）：

患兒平臥，下肢半屈，呈外展外旋位，背屈足部90°，叩擊跟腱，引起腓腸肌收縮，足跖屈。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。

（7）髕陣攣：

患者仰臥，伸直下肢，檢查者用手捏住髕骨上緣迅速持續(xù)用力由上向下推動，髕骨即發(fā)生連續(xù)上下顫動。

（8）踝陣攣：

左手托住腘窩，右手握其足前部，使其驟然向上屈曲并維持一定時間，不向趾側屈曲，則足跟腱出現(xiàn)交替性上下屈伸顫動。

3.病理反射

（1）霍夫曼（Hoffmann）征：

輕彈中指末端時，出現(xiàn)各指抓握狀為病理反射。是錐體束損傷征。

（2）巴賓斯基（Babinski）征：

簡稱巴氏征。檢查方法同跖反射，若表現(xiàn)腳拇趾背屈，其余各趾呈扇形分開為陽性。1.5歲以后出現(xiàn)伸直性跖反射，為錐體束損害的重要體征。

（3）查多克（Chaddock）征：

用鈍針或棉簽在足背外踝下部由足跟向足尖方向劃去，正常腳趾跖曲，腳趾伸直為病理反射。

（4）奧本海姆（Oppenheim）征：

用拇指沿患兒脛骨由上而下用力擦過，其表現(xiàn)和意義同巴氏征。

（5）戈登（Gordon）征：

用力擠壓腓腸肌，正常時腳趾跖曲，若腳趾伸直背屈則為病理反射。

（6）舍費爾（Schaeffer）征：

用手擠壓跟腱。其表現(xiàn)和意義同巴氏征。

（7）Gonda征：

緊壓足外側4、5趾向下，數(shù)秒至數(shù)分鐘后再突然放松。陽性表現(xiàn)同巴氏征。

（8）強握反射：

用手指觸摸患者手掌時，患者即強直性地握住檢查者的手指。成人對側額葉運動前區(qū)病變多出現(xiàn)此反射，在新生兒為正常反射。

（9）脊髓自主反射：

脊髓橫貫性病變時，震及病變平面以下的皮膚可出現(xiàn)一側或雙側髖、膝、踝部屈曲（三短反射）和Babinski征。若雙側屈曲并伴腹肌收縮、膀胱及直腸排空，以及病變平面以下豎毛、出汗、皮膚發(fā)紅等，稱為總體反射。

4.腦膜刺激征

出現(xiàn)于各種腦膜炎、腦炎、蛛網膜下腔出血、各種原因引起的顱內高壓和腦疝等，是由于神經根受刺激而引起的反射性頸背部肌張力增高，同時伴有全身感覺過敏。

（1）頸強直：

患兒仰臥，醫(yī)師一手托住患兒枕部，將頸向胸前屈曲，正常時無抵抗存在；有腦膜炎等病變時頸后肌群張力增高，頸向胸前屈曲困難。

（2）凱爾尼格（Kernig）征：

簡稱克氏征，患兒仰臥，醫(yī)師將其一側下肢在髖關節(jié)和膝關節(jié)處屈曲成直角，然后試伸直其小腿，如有疼痛而限制膝關節(jié)伸直時（另一下肢常縮起）為陽性反應。

（3）布魯津斯基（Brudzinski）征：

簡稱布氏征，患兒仰臥，醫(yī)師以手托住其枕部，雙下肢伸直，將頭前屈，此時膝關節(jié)有屈曲動作為陽性。

5.小兒時期暫時性反射

主要表現(xiàn)有原始反射延緩消失和保護性反射減弱或不出現(xiàn)。

（1）擁抱反射（Moro reflex）：

正常生后出現(xiàn)，3～6個月時消失，如3個月內不出現(xiàn)或6個月不消失均屬異常。痙攣型腦癱腱反射活躍，若肌張力極度增高時此反射亦可引不出。檢查方法：被檢查者的體位呈半仰臥位，檢查時所施加的刺激是讓其頭部從后方下落。

陰性反應：有輕度的受驚嚇的反應或看不到任何反應。陽性反應：上肢外展外旋或者屈曲，各手指伸展、外展。

（2）抓握反射（grasp reflex）：

正常情況下3～4個月逐漸消失。腦癱時持續(xù)時間長，手經常呈握拳狀。檢查方法：仰臥或坐位，用示指或小棒從尺側按壓手掌。陽性反應：小兒手指迅速屈曲、緊握。

（3）緊張性迷路反射（tonic labyrinthine reflex，TLR）：

仰臥位呈伸展模式，俯臥位呈屈曲模式。正常2個月內陽性。持續(xù)陽性則影響正常運動發(fā)育。

1）仰臥位緊張性迷路反射：檢查時的體位是仰臥位，面部朝上，頭部處于中間位，兩側上下肢伸展，檢查時施加的刺激是保持被檢查者的仰臥位姿勢。

陰性反應：讓被檢查者的上肢、下肢或其他部位被動屈曲時，伸肌的肌緊張度沒有變化（圖1-1）。

陽性反應：讓被檢查者的上肢、下肢或其他部位被動屈曲時，伸肌的肌緊張度占優(yōu)勢（圖1-2）。

2）俯臥位緊張性迷路反射：檢查時被檢查者的體位是俯臥位，頭部處于中間位，檢查時施加的刺激是保持被檢查者的俯臥位姿勢。

陰性反應：屈肌的肌緊張度沒有任何變化，頭部、軀干、上下肢仍然處于伸展位（圖1-3）。

陽性反應：頭部背屈，兩肩部下沉，軀干、上肢、下肢不能伸展或不能完全伸展（圖1-4）。

（4）緊張性頸反射（tonic neck reflex，TNR）

1）對稱性頸肌強直反射（symmetrical tonic neck reflex，STNR）：從俯臥位抱起，將其頭部盡量前屈和背伸。正常小兒5個月左右轉為陰性。

陰性反應：上下肢的肌緊張度沒有變化（圖1-5）。

陽性反應：頭屈曲時上肢屈曲、下肢伸展；頭伸展時上肢伸直、下肢屈曲（圖1-6）。

2）非對稱性頸肌強直反射（asymmetrical tonic neck reflex，ATNR）：正常情況下，生后1個月以內明顯，4～5個月時消失。腦癱患兒持續(xù)存在，以致影響翻身動作的發(fā)育。檢查方法：被檢者取仰臥位，面部朝上，頭部處于中間位，上下肢處于伸展位，檢查時施加的刺激是使頭部轉向一側90°。

陰性反應：無論患兒的頭部轉向哪一側，被檢查患兒的肢體都無任何反應。

陽性反應：當頭部向側方旋轉，處于面?zhèn)纫环降纳舷轮煺够蛘呱旒【o張度增高，而另一側的上下肢屈曲或者屈肌的緊張度增高。

（5）保護性伸展反射（降落傘反射）不出現(xiàn)：

正常1個月小兒扶成立位時能豎頭，4個月直立位時將小兒軀干向左右傾斜時頭能保持正中位，腦癱患兒無此反射。正常4～6個月小兒直立位時，突然傾斜其肢體時，能伸出上肢，腦癱患兒不能。8～9個月正常小兒能引出，腦癱患兒無。