第四節(jié)　兒童神經(jīng)心理發(fā)育的評價

小兒神經(jīng)心理發(fā)育的水平表現(xiàn)在感知、運動、語言及心理過程等各種能力及性格方面，對這些能力及性格特點的檢查統(tǒng)稱為心理測驗，在嬰幼兒期常稱為心理發(fā)育評價。心理測試方法即是利用一定的實驗手段，較精確的數(shù)量化的方法研究人的心理發(fā)育。兒童在生長發(fā)育過程中，可產(chǎn)生由各種原因引起的單純功能性的或繼發(fā)于腦器質(zhì)性損傷的神經(jīng)-精神發(fā)育障礙，如學(xué)習(xí)能力障礙、注意力不足、智能遲緩等。

小兒心理發(fā)育評價的方法很多，按測驗的目的及測試的精確度來分，可以分為篩查性測驗及診斷性測驗。篩查性測驗方法快速、簡便，能在短時間內(nèi)得出結(jié)果。篩查出的異常者要進一步進行診斷性測試及病因診斷、治療。診斷性測驗的內(nèi)容較多，一次檢查耗時較長，但結(jié)果較為精確和全面，能夠為診斷提供依據(jù)。

社會心理測驗的結(jié)果僅僅反映被測試者當時的情況，一次的測試結(jié)果并不能完全反映被測試者的實際智能水平。因為主試者的態(tài)度、受試者的健康狀況、情緒等因素往往可能影響測試結(jié)果。因此，一次測試的結(jié)果僅為潛在能力的粗略反映。切不可僅憑一次測試結(jié)果就給小兒輕易下結(jié)論，而造成小兒及家庭人員的心理壓力。

一、心理測試與智能

（一）智能的定義

1.智能（intelligence）

通常叫智慧，又稱智力，是可以在教育中獲得的、認識世界和應(yīng)付環(huán)境變化的能力，是各種才能的總和，即個體對客觀事物進行合理分析、判斷、有目的地行為和有效地處理周圍事物的綜合能力。一般智能的量化標準是智商。

2.智商（intelligence quotient，IQ）

是以智齡（mental age，MA）的概念為基礎(chǔ)的。MA是兒童智能發(fā)育達到的某個年齡的水平，可高于或低于實際年齡（chronological age，CA），IQ=（MA/CA）×100。

3.發(fā)育商（development quotient，DQ）

用以評價嬰幼兒神經(jīng)心理行為發(fā)育水平，包括感知、運動、語言、個人-社會等方面的發(fā)育。DQ=（DA/CA）×100。

（二）心理測試

1.發(fā)育單項篩查

（1）視覺-空間定向：

以兒童臨摹的能力作為判斷視覺-空間定向發(fā)育水平的標準。空間關(guān)系的感知要求對客體的相對位置、大小、輪廓、內(nèi)在聯(lián)系的理解，并涉及區(qū)分背景與前景的能力。

（2）時間-次序的關(guān)系：

兒童通過生活學(xué)習(xí)規(guī)律以及對時間概念的理解，逐步體會次序的意義，這是學(xué)習(xí)和生活必需的認識記憶功能。

（3）記憶力的測試：

一般只限于感覺記憶和短暫記憶。

（4）語言測試：

設(shè)計發(fā)音，語言的流暢程度，理解表達能力（語法、用詞、準確程度等），書面語言能力（注意力、閱讀、拼音、書寫等）。

2.能力測驗

（1）篩查性測驗

1）新生兒神經(jīng)行為20項檢查（NBNA）：這是北京協(xié)和醫(yī)院鮑秀蘭教授汲取美國布雷壽頓（Brazehon）新生兒行為估計評分和法國阿米爾-梯桑（Amiel-Tison）神經(jīng)運動測定方法的優(yōu)點，結(jié)合她個人的經(jīng)驗建立的我國新生兒20項神經(jīng)行為測定方法，簡稱NBNA20項測查。測查分為5個部分：行為能力（6項）、被動肌張力（4項）、主動肌張力（4項）、原始反射（3項）和一般估價（3項）。每一項評分有3個分度，即0分、1分和2分。滿分為40分，評分均選擇行為表現(xiàn)最優(yōu)項進行，≥37分表示正常，≤35分則提示預(yù)后不良可能。因此，通過對高危嬰兒進行NBNA20項測查可早期發(fā)現(xiàn)輕微腦損傷，為早期干預(yù)提供依據(jù)。

2）丹佛發(fā)育篩查測驗（Denver developmental screening test，DDST）：是目前世界上使用最廣泛的兒童發(fā)育篩查方法，1967年由美國的兒科醫(yī)師Frankenberg和心理學(xué)家Dodds首次發(fā)表，并于1990年對量表進行了修訂，編制了DenverⅡ，項目從原來的105項增加至125項，分為個人-社會、精細運動與適應(yīng)性行為、語言及大運動四個能區(qū)。用于6歲以下兒童發(fā)育篩查，實際應(yīng)用適合4.5歲以下的兒童。結(jié)果異常或可疑者應(yīng)進一步做診斷性測試。

3）繪人試驗（human figure drawings，HFDs）：基于繪畫的心理投射理論，測驗要求兒童根據(jù)自己的想象繪全身人像，適用于5～9.5歲兒童。計分內(nèi)容包括身體部位、各部比例、表達方式。繪人法測試結(jié)果與其他智能測試的相關(guān)系數(shù)在0.5以上，與推理、空間概念、感知能力的相關(guān)性更是顯著。目前繪人法作為心理成熟的發(fā)育測試的篩查法，如測試聽覺、視覺、思維、記憶、空間能力、人格、行為、情感和社會化等。

4）皮博迪圖片詞匯測試修訂版（Peabody picture vocabulary test-ⅢA，PPVT）：17項，每項含12個內(nèi)容，方法簡單，尤其適用于有語言或運動障礙者。用于4～9歲個人與集體一般智能篩查，可測試兒童聽覺、視覺、知識、推理、綜合分析、語言詞匯、注意力和記憶力等。

（2）診斷性測驗

1）Gesell發(fā)育量表（Gesell Developmental Schedules）：從粗大運動、精細動作、個人-社會、語言和適應(yīng)性行為五個方面測試，適用于4周～3歲的嬰幼兒，結(jié)果以發(fā)育商（developmental quotient，DQ）表示，≥86為正常。

2）Bayley嬰兒發(fā)育量表（（Bayley Scales of Infant Development，BSID）：測試內(nèi)容包括3部分：心理量表、運動量表及行為記錄。心理量表有163項內(nèi)容；運動量表有81項內(nèi)容；行為記錄有30項內(nèi)容。適用于2～30個月的嬰幼兒，結(jié)果以發(fā)育商（DQ）表示。

3）Stanford-Binet智能量表（Stanford-Binet Intelligence Scales，fifth edition）：SB測試包括幼兒的具體智能（感知、認知、記憶）和年長兒的抽象智能（思維、邏輯、數(shù)量、詞匯），評價兒童學(xué)習(xí)能力和智能遲滯程度。適用于2～85歲，結(jié)果以發(fā)育商（DQ）表示。

4）Wechsler學(xué)前及初小智能表（WPPSI）：通過編制一套不同的測試題，分別衡量個別不同性質(zhì)的能力，把個別能力得分綜合，提示兒童的全面智力才能，獲得兒童多方面能力的信息，客觀地反映學(xué)前兒童的智能水平，提供定量指標。Wechsler編制分詞語和操作兩部分的全量表。適用于4～6.5歲兒童，評分產(chǎn)生詞語智商和操作智商，兩者的均數(shù)為總智商（DIQ）。

Wechsler兒童智力量表修訂版（WISC-R）內(nèi)容與評分方法同WPPSI，適用于6～16歲兒童和青少年。1991年，桑代克等人將WISC-R再次做了修訂，正式出版了韋氏兒童智力量表第3版（WISC-Ⅲ），韋氏兒童智力量表第4版（WISC-Ⅳ）于2003年修訂出版。韋氏兒童智力量表第4版（WISC-Ⅳ）中文版在張厚粲主持下于2007年完成修訂，并通過中國心理學(xué)會專家鑒定付諸應(yīng)用。新采用言語理解指數(shù)（VCI）、知覺推理指數(shù)（PRI）、工作記憶指數(shù)（WMI）以及加工速度指數(shù)（PSI）四個指數(shù)評估兒童智力水平。

3.適應(yīng)性行為測試

智力低下的診斷與分級必須結(jié)合適應(yīng)性行為評定結(jié)果。國內(nèi)現(xiàn)多采用左啟華教授修訂的日本S-M社會生活能力檢查，即“嬰兒-初中學(xué)生社會生活能力量表”，全量表共132個項目，包括6種行為能力：①獨立生活能力，包括進食、脫穿衣服、自理大小便、個人與集體清潔衛(wèi)生狀況等；②運動能力，包括走路、上階梯、認識交通標志等；③作業(yè)，包括抓握物品、畫、剪圖形、系鞋帶等；④交往，包括說話、懂簡單指令、交談、打電話等；⑤參加集體活動，包括做游戲、值日、參加文體活動等；⑥自我管理，包括想自己獨干、不隨便拿別人的東西、控制自己不提無理要求等。適用于6個月～15歲兒童社會生活能力的評定，評分＜9分者測試智能水平，診斷臨床智力低下；也可用于兒童生活能力的篩查。

二、小兒神經(jīng)精神發(fā)育進程

小兒從出生到發(fā)育成熟的整個過程中，體格、運動、認知、情感、個性等方面都在不停地變化，這種發(fā)育遵循著同樣的順序和規(guī)律。小兒神經(jīng)行為發(fā)育呈由上至下、從近端到遠端、由泛化到集中、先正后反的順序。如嬰兒運動發(fā)育歸納為：二抬四翻六會坐，七滾八爬周會走。小兒一般須遵循發(fā)育里程碑的順序依次進步，最終達到完全成熟。但也有一些例外，如并不是每一個小兒會走之前都會爬行。小兒神經(jīng)發(fā)育的進程如表1-2所示。

（吳德）