盡管CSP的確切病因及發病機制目前尚不明確，但是通過一些臨床及病理學研究現已發現許多與其發生密切相關的高危因素。而其具體的發病機制目前也存在較多假說，且其中以剖宮產瘢痕缺陷假說最為廣泛接受。

理論上有剖宮產史的婦女再次妊娠時均有發生CSP的可能，但是實際上絕大多數婦女并不會發生CSP。因此，既往剖宮產史僅是CSP的必要條件而非充分條件，CSP的發生還受許多其他因素的影響。在現有的研究中，一些因素已被證實與CSP的發生無關，而另有一些因素則被證實是CSP發生的高危因素。

文獻報道CSP的發生距末次剖宮產的時間間隔從3個月至25年不等，發生CSP的風險與距離末次剖宮產的時間無明顯相關性?？紤]部分患者的剖宮產瘢痕在形成時就已存在瘢痕竇道等發生CSP的充分條件，因此其任何時候再次妊娠均有發生CSP的可能。Rotas MA等報道52%的CSP病例發生在1次剖宮產之后，36%的病例發生在2次剖宮產之后，僅12%的病例發生在3次剖宮產之后。其他大多數研究也都支持剖宮產次數與CSP的發生風險無明顯相關性。因為剖宮產瘢痕的愈合情況受個人體質、有無術后感染等許多因素的綜合影響，并非剖宮產次數越多，發生剖宮產瘢痕缺陷等的幾率也就越高。

總結多數學者的經驗分析，目前認為CSP的發生可能與以下因素密切相關：

（1）以臀先露為剖宮產手術指征者再次妊娠時發生CSP的風險增加。有報道稱約有31%的CSP發生在臀位剖宮產術后。Maymon R等認為臀位剖宮產多為擇期剖宮產，其子宮下段常形成不良，縫合時容易發生錯位，因此術后子宮瘢痕部位愈合不良的風險將更高。

（2）刮宮、人工流產、宮腔鏡手術以及手取胎盤等操作均有可能導致子宮內膜和（或）肌層的受損，使得再次妊娠時正常子宮體腔不利于受精卵的著床，從而增加CSP的幾率。

（3）體外受精-胚胎移植時，移植多個胚胎可能增加胚胎種植于剖宮產瘢痕處的機會。如現已有一些關于體外受精-胚胎移植術后發生正常宮內妊娠合并CSP這種罕見復合性妊娠的報道。

（4）其他如子宮切口縫合方式（單層縫合或雙層縫合）、產科合并癥（如胎膜早破、前置胎盤或胎盤植入）、術后切口感染等與子宮瘢痕缺陷形成相關的因素也均有可能增加CSP的發生率。

CSP的確切發病機制目前尚不明確，許多學者根據相關研究提出了一些可能的假說。盡管這些假說可以對CSP的發病機制進行一定的解釋，但是也都僅能反映某些側面，更為詳盡深入的研究仍是當前亟待解決的重要任務之一。

由于在子宮切除標本中可以觀察到CSP的滋養層組織存在于既往剖宮產切口瘢痕處的纖維肌組織間，著床于瘢痕部位的胎盤組織周圍沒有底蛻膜及子宮肌層組織，僅有一些纖維結締組織。因此大多數學者認為剖宮產瘢痕缺陷（previous caesarean scar defect，PCSD）是形成CSP的主要原因。

PCSD是指剖宮產瘢痕處的子宮內膜與肌層沒有完全愈合，存在竇道或細小裂隙等缺陷。研究發現剖宮產術后3個月利用經陰道超聲測量剖宮產瘢痕的大小和厚度可發現半數以上患者瘢痕處的肌層變薄且失去連續性，血流呈“三角聚集征”，從而證實了PCSD的存在（圖1-4）。

當再次妊娠時如受精卵著床并種植于存在內膜缺陷的剖宮產瘢痕處，其底蛻膜缺失或蛻膜化不足，滋養細胞可直接侵入肌層，甚至穿透肌壁，從而形成內生型CSP（Vial-Ⅰ型）。而如當受精卵通過竇道等直接侵入剖宮產瘢痕處肌層內種植，則可形成外生型CSP（Vial-Ⅱ型）。

更深入的研究發現，剖宮產瘢痕形成的過程包括血管生成、成纖維細胞增殖與遷移、細胞外基質的積聚和纖維組織的重建等多個環節。各個環節又受多種生長因子與細胞因子，如轉化生長因子β（transforming growth factor β，TGF-β）及結締組織生長因子（connective tissue growth factor，CTGF）等的調控及影響。其中人類的TGF-β可以分為TGF-β1、TGF-β2及TGF-β3三個亞型，β1亞型可促進瘢痕增生，而β3亞型具有抑制β1亞型的作用。因此增加β1亞型的表達，抑制β3亞型的表達，提高β1/β3比值能夠促進傷口的愈合和功能重建，但易導致瘢痕增生。有研究通過對剖宮產瘢痕組織內局部生長因子和細胞因子等的研究發現，剖宮產術后不同時期發生CSP的可能機制并不一致。在既往1～5年內（較長時間內）有1次剖宮產史的病例中，剖宮產瘢痕缺陷形成的主要原因是TGF-β1表達增加，而TGF-β3表達降低，β1/β3比值增加。剖宮產瘢痕處脆弱的瘢痕組織難以耐受子宮周期性的收縮與舒張，從而產生了裂隙，為受精卵的植入提供了通道。而在剖宮產術后短期內發生CSP的機制可能是CTGF及TGF-β3表達的增加，TGF-β1等表達減少或不表達，從而導致剖宮產切口愈合延遲，留下竇道等。

此外，細胞外基質的重建是肉芽組織轉變為瘢痕組織的重要條件，金屬蛋白酶通過降解細胞外基質在其中發揮著關鍵作用。李瓊等研究發現，與正常子宮和無并發癥的瘢痕子宮相比，CSP的子宮平滑肌組織中基質金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP-9）表達增加而基質金屬蛋白酶組織抑制物1（tissue inhibitor of matrix metalloproteinase 1，TIMP-1）表達減少。MMP-9/TIMP-1比值的增加將導致切口內膠原降解加強和連接疏松，促進瘢痕纖維化和玻璃樣變性，使剖宮產瘢痕發生解剖缺陷形成薄弱區或微小竇道，進而再次妊娠時絨毛組織易侵入從而發生CSP。

憩室是指腔隙樣臟器的黏膜向壁層外凸出的局限性擴張或囊樣凸出，常見于消化道，子宮因肌層厚，一般不易產生內膜向肌層外凸出，但當肌層受損愈合不良時，可出現腔隙，形成憩室。隨著剖宮產率的增高，現關于子宮剖宮產瘢痕憩室的報道也逐漸增多（圖1-5）。有學者認為，如受精卵著床種植于剖宮產瘢痕憩室時，由于憩室處子宮肌層薄弱、血供差，滋養細胞可侵入肌層，甚至穿透肌壁，從而形成CSP。盡管此假說可較好地解釋大部分向宮腔凸出的內生型CSP（Vial-Ⅰ型），但是仍需進一步研究證實。

滋養細胞植入子宮內膜形成胎盤的過程受許多因素的影響，如血管內皮生長因子的分泌、局部血管的生成和血氧飽和度等。體外研究表明，滋養細胞在低氧飽和度下增生明顯，而在高氧飽和度時更傾向于分化。由于剖宮產瘢痕中血管較少，恰能符合滋養細胞增生的低氧飽和度條件，因此其可能成為滋養細胞植入的優化選擇部位，從而發生CSP。

此外，由于子宮內膜在受精卵著床前需要進行充分的準備，因此滋養細胞的植入具有嚴格的時間限制，通常在受精后第5～6天。如當既往剖宮產等有創性操作對子宮內膜的損傷導致了子宮內膜準備不完善、不利于受精卵著床或術后慢性炎癥等原因導致受精卵運行異常，錯過了最佳著床時間時，滋養細胞可侵入細胞外基質從而形成CSP。

由于剖宮產、刮宮術、人工流產等均可導致瘢痕妊娠，因此子宮內膜損傷與炎癥修復在瘢痕妊娠的發生過程中可能也起著重要的作用。如子宮內膜活檢能夠提高胚泡植入成功率恰可從側面證實這一觀點。剖宮產術后子宮切口的愈合與異物反應可使得局部的慢性炎癥持續存在，因此促炎癥因子的分泌、炎癥細胞的募集、黏附分子的表達使受精卵更傾向種植于剖宮產瘢痕處可能也是CSP的發病機制之一。

此外，有學者認為當子宮瘢痕處漿膜層存在缺損時，受精卵可由輸卵管傘端游走至腹腔，繼而種植于子宮瘢痕漿膜的缺損處從而植入子宮肌層內形成CSP。而當子宮瘢痕處存在子宮內膜異位病灶時，受精卵也可通過異位的子宮內膜竇道進入子宮肌層而形成CSP。體外受精-胚胎移植中也可能因操作困難，直接將胚胎植入子宮瘢痕處的肌層內。