第三章　腹腔鏡胃癌淋巴結清掃術前準備

一、器械準備

(一)常規設備

包括高清攝像與顯示系統、氣腹機、沖洗吸引裝置、錄像和圖像存儲設備。腹腔鏡常規器械，包括5～12mm套管穿刺針(Trocar)、分離鉗、無損傷胃鉗、腸鉗、吸引器、剪刀、持針器、血管夾、可吸收夾施夾器、鈦夾鉗和小紗布等(圖3-1～圖3-3)。

(二)特殊設備

超聲刀、結扎束高能電刀(Ligasure TM血管封閉系統)、雙極電凝器、各種型號的腸管切割閉合器和圓形吻合器。

二、患者體位

在腹腔鏡胃癌根治術中，采用適當的患者體位對術中暴露非常重要。通常采用仰臥位，兩腿分開，呈“人”字形。手術臺尾端向下傾斜10°～20°，呈頭高腳低位，使腸管移向下腹部，利于上腹部術野的暴露(圖3-4)。當行脾門淋巴結清掃時，患者取頭高腳低10°～20°并向右傾斜20°～30°體位(圖3-5)，使腸管和網膜移向右下腹，利于脾門區術野的暴露。

三、術者站位

主刀位于患者的左側，助手位于患者右側，扶鏡手站立于患者兩腿之間(圖3-6)。在行脾門淋巴結清掃術時主刀位于患者兩腿之間，助手及扶鏡手均位于患者右側(圖3-7)。

四、套管位置

通常采用五孔法(圖3-8，圖3-9)。于臍孔下方約1cm處留置直徑10mm套管(Trocar)作為觀察孔;左側腋前線肋緣下2cm處留置12mm套管作為主操作孔，左鎖骨中線平臍上2cm置入5mm套管作為牽引孔;右側鎖骨中線平臍上2cm和右腋前線肋緣下2cm分別置入5mm套管作為助手操作孔。一般先置入觀察孔，用尖刀切開皮膚長約1.5cm，運用巾鉗將腹壁提起，置入Trocar時應左右旋轉徐徐前進，當有突破感后說明穿刺已進入腹腔，拔出穿刺套芯，用腹腔鏡證實已進入腹腔后，再建立氣腹，以免發生皮下氣腫。其余Trocar的置入均需在腔鏡直視下進行。

Trocar放置完后需常規檢查是否漏氣。漏氣有兩種情況:一是Trocar內的活瓣或轉換帽損壞，二是腹壁切口較大導致氣體從Trocar周圍漏出。前者應更換Trocar，后者可在置入Trocar后再將皮膚縫合一針可避免漏氣。

置入Trocar時不宜突施暴力，以免造成系膜或腸管損傷(圖3-10)。對于既往有腹部手術史的患者，其小腸常常會粘連至切口下方，如果在手術瘢痕處置入Trocar，有可能會損傷粘連的小腸(圖3-11)。

五、氣腹建立

腹腔鏡手術的手術視野和操作空間的形成有賴于氣腹。目前普遍使用的氣體是二氧化碳，其性質穩定，不易燃，容易獲取，且無毒，被機體吸收后可通過正常的碳酸代謝途徑從肺排出。氣腹建立后維持腹內壓在12～15mmHg，對老年人及有肺部疾病者，應將壓力維持在較低水平。在手術過程中有時為了減少超聲刀工作產生的水霧，可在主操作孔的Trocar上接上小流量的負壓吸引，并將氣腹機的壓力適當上調，使水霧較快的散去，有利于保持視野的清晰(圖3-12)。

六、術前探查

手術開始時鏡頭首次置入腹腔內出現模糊常常是因為腹腔內外的溫差所致，處理方法是使用超過60℃溫生理鹽水浸泡鏡頭約10秒鐘，然后用干紗布擦拭干凈后迅速置入腹腔。同時，將室溫調整至24℃左右，太高則術者感覺不適，太低則腹腔內外溫差大，術中鏡頭容易起霧。

探查時若發現胃容積較大，可讓巡回護士將胃內的液體及氣體盡量抽吸干凈，以便術中更好的提拉暴露。

準確的術前TNM臨床分期有助于臨床治療方案的確立。腹腔鏡探查用于胃癌術前分期，尤其對判斷有無腹腔內轉移極為有效，避免了不必要的胃癌剖腹探查手術。NCCN治療指南也建議采用診斷性腹腔鏡檢查來評價胃癌的轉移，以提高胃癌術前分期的準確率。術前診斷性腹腔鏡檢查能觀測原發腫瘤的部位、范圍、浸潤程度、淋巴結轉移、腹腔轉移、腹水及鄰近組織是否受到侵犯等(圖3-13～圖3-19)。

七、淋巴結清掃順序

原則上是自下而上、由右及左、先大彎后小彎進行操作，最后切斷十二指腸和食管。具體步驟如下:①遠端胃大部切除術: No.6→No.7、9、11p→No.3、1→No.8a、12a、5→No.4sb(圖3-20);②全胃切除術: No.6→No.7、9、11p→No.8a、12a、5→No.1→No.4sb→No.10、11d→No.2(圖3-21);這種淋巴結清掃的順序優點在于避免了手術體位頻繁變動，減少了對病變胃壁組織的頻繁鉗夾和翻動，術野暴露好。并可使需分離的組織由下而上連成一片，最大限度地遵循了“整塊切除”的原則。

八、護理配合

腹腔鏡下胃切除術術式多種、手術器械繁多、操作過程復雜，手術的順利完成離不開護理的密切配合。護理人員做好充分的術前準備，熟知手術步驟及術者的操作習慣，并且具有較好的應變能力，可以縮短手術時間，保證腹腔鏡順利完成。

(一)患者訪視

接到患者手術通知后，巡回護士術前1天到病房訪視患者，簡單介紹手術方法以及腹腔鏡的優越性，消除患者及家屬緊張、恐懼情緒，幫助患者樹立信心，以最佳的心態接受手術。對不適合了解自己病情的患者注意醫療保密。

(二)手術器械準備

腹腔鏡手術前需準備好基礎開腹手術器械，腹腔鏡攝像系統及腹腔鏡下操作器械，還需準備消化道重建相關器械。

(三)手術間準備與布局

1.手術在層流潔凈手術間進行，控制參觀人員及工作人員的出入。手術室相對濕度保持在40.0%～60.0%左右，室溫保持在24℃適宜。可以播放輕音樂讓患者放松心情。

2.主腔鏡系統置于患者左側，兩面液晶顯示屏均置于患者頭端兩側，調好角度，避免反光，使主刀醫生和助手醫生均能獲得最佳手術視野。連接好氣腹管道、攝像系統和超聲刀等。

3.器械護士位于患者左側，器械臺放置于手術臺左側腳板的后1/3處(圖3-22)。主刀穿好無菌手術衣后可在其背后墊一無菌巾，避免器械護士傳遞器械時被污染，確保器械臺的無菌性。