第二章　腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃　現(xiàn)狀與進(jìn)展

1962年，日本胃癌協(xié)會(huì)根據(jù)胃癌淋巴結(jié)切除的結(jié)果，首先從解剖學(xué)上將胃癌轉(zhuǎn)移相關(guān)的淋巴結(jié)逐一分組，詳細(xì)地描述胃的淋巴回流系統(tǒng)，制定出第1版《日本胃癌處理規(guī)約》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)約》)，奠定了胃癌系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的理論基礎(chǔ)，推動(dòng)胃癌的外科治療進(jìn)入胃癌根治手術(shù)的時(shí)代。為了使制定的標(biāo)準(zhǔn)能夠真實(shí)地反映胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，評(píng)價(jià)其轉(zhuǎn)移程度，進(jìn)而指導(dǎo)合理的手術(shù)范圍，日本學(xué)者進(jìn)行了大量細(xì)致的工作。從1962年完成第1版《規(guī)約》后，在臨床實(shí)踐中不斷地觀察、總結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性淋巴結(jié)的分布規(guī)律，并根據(jù)實(shí)踐中的新認(rèn)識(shí)修訂《規(guī)約》中的相應(yīng)內(nèi)容，至2010年已經(jīng)完成第14版的修訂。《規(guī)約》從解剖學(xué)上詳細(xì)描述了胃的淋巴系統(tǒng)，并在此基礎(chǔ)上揭示出胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的大致規(guī)律，總結(jié)出評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度的方法以及針對(duì)不同進(jìn)展程度胃癌進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的合理范圍，建立起完整的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的理論體系。而作為國(guó)際上另外一個(gè)重要的胃癌評(píng)價(jià)體系，國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)的胃癌TNM分期僅以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目來(lái)評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度，反映了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與預(yù)后關(guān)系，但在反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律方面存在欠缺，對(duì)確定手術(shù)范圍無(wú)實(shí)際指導(dǎo)意義，只能作為對(duì)術(shù)后結(jié)果的一種評(píng)價(jià)方法。因此，胃癌淋巴結(jié)清掃范圍的紛爭(zhēng)大都圍繞《規(guī)約》而進(jìn)行。

一、早期胃癌淋巴清掃范圍

目前早期胃癌的比率正在逐漸上升［1-3］，日本有超過(guò)50.0%的病例屬于早期胃癌，韓國(guó)也達(dá)到40.0%以上，相信隨著社會(huì)的發(fā)展、診斷技術(shù)的進(jìn)步和人們防癌意識(shí)的提高，早期胃癌的比例將會(huì)繼續(xù)上升。因此，早期胃癌手術(shù)方式的選擇具有重要的意義。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，早期胃癌原發(fā)病灶限于胃黏膜內(nèi)者，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.4%～16.7%，一旦癌腫侵及黏膜下層時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)16.0%～46.7%［2］。對(duì)部分早期胃癌患者如不清掃胃周圍淋巴結(jié)，術(shù)后存在腫瘤殘留及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［4］。但是如果按照胃癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)行D2淋巴結(jié)清掃則有“過(guò)度治療”之嫌。新近文獻(xiàn)總體上支持早期胃癌淋巴結(jié)清掃縮小化，縮小手術(shù)5年生存率可達(dá)98.0%，D2與D1淋巴結(jié)清掃相比不增加總體和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的10年生存率，亦沒(méi)有降低復(fù)發(fā)率［5，6］。新版日本胃癌治療指南［7］規(guī)定早期胃癌淋巴結(jié)清掃范圍為:①D1淋巴結(jié)清掃:適用于cT1aN0但不適合內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)治療，cT1bN0分化型癌且直徑≤1.5cm者;②D1+淋巴結(jié)清掃:適用于cT1N0，但不適合行D1淋巴結(jié)清掃以及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)治療者;③D2淋巴結(jié)清掃:適用于cT1N+者。

二、進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)清掃范圍

對(duì)于進(jìn)展期的胃癌，從20世紀(jì)60年代開(kāi)始，日本學(xué)者就根據(jù)《規(guī)約》中對(duì)淋巴回流系統(tǒng)的研究，開(kāi)創(chuàng)了胃癌擴(kuò)大淋巴結(jié)(D2)清掃，此后韓國(guó)與我國(guó)也相繼開(kāi)展此手術(shù)。大多數(shù)東方的研究報(bào)道認(rèn)為胃癌D2淋巴結(jié)清掃是根據(jù)胃癌淋巴引流特點(diǎn)設(shè)計(jì)的，其很大程度上切除了可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，是一種安全、有效的胃癌根治手術(shù)。但西方學(xué)者的報(bào)告結(jié)果卻不甚滿意。20世紀(jì)80年代，來(lái)自英國(guó)和荷蘭的對(duì)胃癌D1與D2淋巴結(jié)清掃的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，D2淋巴結(jié)清掃的術(shù)后并發(fā)癥和住院死亡率明顯高于D1淋巴結(jié)清掃，而兩組患者的生存率卻相似，認(rèn)為D2淋巴結(jié)清掃是一種不安全的手術(shù)［8，9］。但是，許多學(xué)者認(rèn)為早年某些西方學(xué)者報(bào)告D2淋巴結(jié)清掃效果欠佳的原因是復(fù)雜的、多方面的。如荷蘭(Dutch)研究，從1989年8月至1993年7月這四年間共80個(gè)醫(yī)學(xué)中心參與，期間行D2淋巴結(jié)清掃者331例，每個(gè)醫(yī)療中心每年平均施行1.2例，手術(shù)間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，手術(shù)質(zhì)量的控制欠缺。此外，對(duì)D2淋巴結(jié)清掃圍術(shù)期的管理經(jīng)驗(yàn)不足，同樣會(huì)影響患者的順利康復(fù)。因此，為了避免醫(yī)師手術(shù)質(zhì)量方面的不利因素，意大利學(xué)者通過(guò)與日本學(xué)者合作，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)與手術(shù)質(zhì)量控制后發(fā)現(xiàn)，D2淋巴結(jié)清掃的效果與東方國(guó)家報(bào)道基本一致［10］。其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為20.9%，住院病死率為3.1%，術(shù)后5年生存率為65.9%。近年來(lái)，東西方學(xué)者通過(guò)手術(shù)演示、經(jīng)驗(yàn)交流等方式，不斷地提高了胃癌D2淋巴結(jié)清掃的技巧。不少西方學(xué)者通過(guò)科學(xué)的、良好設(shè)計(jì)的RCT研究，認(rèn)為D2與D1淋巴結(jié)清掃的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與住院病死率無(wú)明顯差別，但是D2淋巴結(jié)清掃的術(shù)后5年生存率明顯高于D1淋巴結(jié)清掃。2010年，Dutch再次報(bào)告該組15年隨訪結(jié)果則顯示，與D1淋巴結(jié)清掃相比，D2淋巴結(jié)清掃能夠提高患者術(shù)后存活率，明顯降低胃癌有關(guān)的病死率和復(fù)發(fā)率［11］。但是，迄今為止東西方學(xué)者仍未獲得完全的共識(shí)。2010年版NCCN胃癌指南亦指出，胃癌D2淋巴結(jié)清掃需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，由具有豐富專業(yè)知識(shí)技能的醫(yī)師施行，并認(rèn)為胃癌D2淋巴結(jié)清掃是推薦手術(shù)，不是必需的手術(shù)。綜上所述，D2淋巴結(jié)清掃正逐漸被認(rèn)為是Ⅱ、Ⅲ期胃癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃方式。而新版的《日本胃癌處理規(guī)約》則明確將胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)定義為切除2/3以上的胃及D2淋巴結(jié)清掃。

對(duì)于D2以上淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃，目前亦存在一定的爭(zhēng)議。Sano T等報(bào)道認(rèn)為D2+ No.16淋巴結(jié)清掃并不增加術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率［12］。但是，2008年JCOG9501實(shí)驗(yàn)報(bào)告否定了預(yù)防性No.16淋巴結(jié)清掃的療效［13］，并認(rèn)為No.16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性、無(wú)其他非根治因素患者，雖可獲得R0切除，但預(yù)后仍不良。而No.14v淋巴結(jié)是否為區(qū)域淋巴結(jié)目前也尚未統(tǒng)一。第13版《規(guī)約》前，No.14v淋巴結(jié)均劃為N3，標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)不清掃，第13版《規(guī)約》則將其劃入D2淋巴結(jié)清掃范圍。而第14版《規(guī)約》認(rèn)為No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例生存率均較低，行D2淋巴結(jié)清掃范圍中不再包括No.14v淋巴結(jié)，但對(duì)于No.6淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移的遠(yuǎn)端胃癌患者尚不能否認(rèn)No.14v淋巴結(jié)的清掃效果。

三、腹腔鏡技術(shù)在胃癌淋巴結(jié)清掃中的運(yùn)用

通過(guò)以上對(duì)胃癌淋巴結(jié)清掃范圍的探討，腹腔鏡胃癌根治術(shù)要成為治療胃癌的常規(guī)方法之一，也必須遵循開(kāi)腹胃癌根治手術(shù)的要求，以達(dá)到徹底的淋巴結(jié)清掃。在早期胃癌運(yùn)用方面，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)既能達(dá)到足夠的切緣，又能根據(jù)腫瘤侵犯深度采取不同范圍的胃周圍淋巴結(jié)清掃。自1994年日本學(xué)者Kitano等［14］首次報(bào)道腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌后，早期胃癌的腹腔鏡手術(shù)在世界范圍內(nèi)得到較為廣泛的發(fā)展。腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)目前技術(shù)上已逐漸成熟，并取得了良好的療效［15，16］，逐漸成為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。1997年，Goh等［17］首次將腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)用于治療進(jìn)展期胃癌，雖然越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道表明腹腔鏡下行胃癌D2根治術(shù)在技術(shù)上是安全、可行的［18-21］，但是腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的適應(yīng)證仍存在較多的爭(zhēng)議。隨著腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在技術(shù)上的不斷成熟，大多數(shù)學(xué)者已經(jīng)認(rèn)可漿膜未受侵犯的進(jìn)展期胃癌患者可作為腹腔鏡胃癌根治性手術(shù)的適應(yīng)證之一［22］。而一些學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡胃癌根治手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)方式及腫瘤根治徹底性方面是一致的，當(dāng)腫瘤侵犯漿膜層但漿膜受侵面積≤10cm2的進(jìn)展期胃癌患者可采取腹腔鏡D2根治術(shù)作為臨床探索性研究［23］。由于腹腔鏡手術(shù)可能因?yàn)槭中g(shù)操作不當(dāng)使癌細(xì)胞脫落至腹腔、影響腹腔局部免疫、改變腹膜結(jié)構(gòu)等原因增加腹腔腫瘤播散及切口種植轉(zhuǎn)移幾率［24，25］，故對(duì)于胃癌伴漿膜層受侵面積＞10cm2，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合包繞重要血管者或腫瘤與周圍組織器官?gòu)V泛粘連浸潤(rùn)者目前不宜行腹腔鏡手術(shù)。而當(dāng)胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過(guò)D2淋巴結(jié)手術(shù)范圍尚可行根治性切除的進(jìn)展期胃癌患者，因腹腔鏡下行D2+淋巴結(jié)清掃手術(shù)操作難度大，故也不宜行腹腔鏡手術(shù)。

目前腹腔鏡胃癌根治術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)已得到公認(rèn)［20，26-29］，而其根治效果則是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。淋巴結(jié)清掃數(shù)目是評(píng)判胃癌手術(shù)根治性的重要指標(biāo)。Miura等［30］對(duì)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)兩組患者的淋巴結(jié)進(jìn)行分組對(duì)比后認(rèn)為，由于手術(shù)操作困難等原因，腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目不如開(kāi)腹手術(shù)多，尤其是No.4、6、9和11組淋巴結(jié)的清掃數(shù)目明顯減少。但是Huscher等［31］通過(guò)同樣分析顯示，腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)各組別淋巴結(jié)清掃數(shù)目均相似。韓國(guó)學(xué)者Song等［18］對(duì)75例早期胃癌患者施行標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)(其中腹腔鏡組44例，開(kāi)腹組31例)的研究顯示:兩組患者不僅淋巴結(jié)清掃總數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(37.2 vs.42.4，P= 0.103)，且每組淋巴結(jié)清掃數(shù)目的差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。熟練的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及腔鏡視野下良好的解剖層次感是淋巴結(jié)清掃的關(guān)鍵，腹腔鏡有效的放大作用能夠顯示更為精細(xì)的脈管、神經(jīng)及筋膜等結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)者尋找特定的筋膜間隙和進(jìn)行血管鞘內(nèi)的淋巴結(jié)的清掃。另外，超聲刀具有良好的切割、止血作用，且具有對(duì)周圍組織損傷輕的特點(diǎn)，可以完全裸露血管。因此，腹腔鏡手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)在血管根部進(jìn)行結(jié)扎和淋巴結(jié)的完整切除，在淋巴結(jié)清掃方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。我們對(duì)506例腹腔鏡與同期428例開(kāi)腹胃癌根治手術(shù)患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目的研究顯示，腹腔鏡組平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(29.1±10.4)枚/例，與開(kāi)腹組相當(dāng)，且腹腔鏡組No.7、8淋巴結(jié)清掃數(shù)目較開(kāi)腹組明顯增多，而其余各組別淋巴結(jié)清掃數(shù)目均相似［19］。而我們將腹腔鏡與同期開(kāi)腹胃癌根治手術(shù)患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目行配對(duì)的病例對(duì)照研究，結(jié)果顯示，在符合配對(duì)條件的83例腹腔鏡與83例開(kāi)腹胃癌根治手術(shù)中，兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)差異［32］。因此，胃癌根治手術(shù)范圍內(nèi)，腹腔鏡手術(shù)完全能夠可達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的根治程度。

患者術(shù)后的長(zhǎng)期生存是腹腔鏡胃癌根治術(shù)療效的重要方面。在日本和韓國(guó)，早期胃癌患者采取腹腔鏡手術(shù)治療的比例增長(zhǎng)迅速，一些回顧性研究及小樣本的RCT實(shí)驗(yàn)長(zhǎng)期隨訪結(jié)果均顯示，腹腔鏡早期胃癌根治手術(shù)能夠達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效。Mochiki等［33］報(bào)道89例行腹腔鏡胃癌根治手術(shù)與60例行開(kāi)腹手術(shù)的早期胃癌患者術(shù)后5年生存率分別為98.0%和95.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。日本的一項(xiàng)多中心包含1294例早期胃癌患者行腹腔鏡手術(shù)的研究結(jié)果［34］顯示:術(shù)后中位隨訪期為36個(gè)月，僅6例患者復(fù)發(fā)，5年生存率ⅠA期為99.8%，ⅠB期為98.7%，Ⅱ期為85.7%，認(rèn)為腔鏡手術(shù)治療早期胃癌具有良好的遠(yuǎn)期療效。對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者腹腔鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期療效雖然報(bào)道較少，但結(jié)果亦顯示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌亦能取得與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效。Shuang等［35］報(bào)道一組進(jìn)展期胃癌患者腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的病例對(duì)照研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)50個(gè)月的隨訪，腹腔鏡組與開(kāi)腹組患者術(shù)后生存曲線的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ibanez等［36］和Azagra等［37］分別對(duì)胃癌患者(大多數(shù)為進(jìn)展期胃癌)行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果均表明胃癌腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。最近，韓國(guó)的一項(xiàng)多中心包含早期、進(jìn)展胃癌患者腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的大宗病例配對(duì)研究結(jié)果顯示:術(shù)后中位隨訪期為70.8個(gè)月，兩組患者各腫瘤分期的術(shù)后生存曲線的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［38］。但是，腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后的遠(yuǎn)期療效還尚需大宗前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的進(jìn)一步研究，目前中、日、韓等國(guó)均開(kāi)展了腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)療效比較的RCT研究，將為腹腔鏡胃癌手術(shù)的進(jìn)一步運(yùn)用提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

參考文獻(xiàn)

1.Sano T，Katai H，Sasako M，et al.The management of early gastric cancer.Surg Oncol.2000; 9(1): 17-22.

2.Brennan MF.Current status of surgery for gastric cancer: a review.Gastric Cancer.2005; 8(2): 64-70.

3.Yang HK.2004 Nationwide gastric cancer report in Korea.JKorean Gastric Cancer Assoc.2007; 7: 47-54.

4.OhgamiM，Otani Y，Kumai K，etal.Curative laparoscopic surgery for early gastric cancer: five years experience.World JSurg.1999; 23(2): 187-192.

5.KataiH，Yoshimura K.Evaluation of the new international union against cancer TNM staging for gastric carcinoma.Cancer.2000; 88(8): 1796-1800.

6.Skoropad VI，Berdov BA.Recurrences after surgical treatment of early(pT1) cancer of the stomach: laws of development，extended lymphadenectomy in prophylaxis of recurrences.Khirurgiia.2007;(1): 43-48.

7.Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010(ver.3).Gastric Cancer.2011; 14: 113-123.

8.Bonenkamp JJ，Songun I，Hermans J，et al.Randomised comparison ofmorbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients.Lancet.1995; 345(8952): 745-748.

9.Cuschieri A，F(xiàn)ayers P，F(xiàn)ielding J，et al.Postoperativemorbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial.The Surgical Cooperative Group.Lancet.1996; 347(9007): 995-999.

10.DegiuliM，Sasako M，Ponti A，etal.Survival results of amulticentre phaseⅡstudy to evaluate D2 gastrectomy for gastric cancer.Br JCancer.2004; 90(9): 1727-1732.

11.Songun I，Putter H，Mershoek-kle-ink，etal.Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomized nationwide DUTCH D1 D2 trial.Lancet Oncol.2010; 11(5): 439-449.

12.Sano T，Sasako M，Yamamoto S，et al.Gastric cancer surgery: morbidity and mortality results from a prospective randomized controlled trial comparing D2 and extended para-aortic lymphadenectomy: Japan Clinical Oncology Group study 9501.JClin Oncol.2004; 22(14): 2767-2773.

13.Sasako M，Sano T，Yamamoto S，et al.D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer.N Engl JMed.2008; 359(5): 453-462.

14.Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy.Surg Laparosc Endosc.1994; 4(2): 146-148.

15.Sakuramoto S，Yamashita K，KikuchiS，etal.Laparoscopy versus open distalgastrectomy by expertsurgeons for early gastric cancer in Japanese patients: short-term clinical outcomes of a randomized clinical trial.Surg Endosc.2013; 27(5): 1695-1705.

16.Zeng YK，Yang ZL，Peng JS，et al.Laparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy for early gastric cancer: evidence from randomized and nonrandomized clinical trials.Ann Surg.2012; 256(1): 39-52.

17.Goh PM，Khan AZ，So JB，etal.Early experiencewith laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.2001; 11(2): 83-87.

18.Song KY，Kim SN，Park CH.Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer: technical and oncologic aspects.Surg Endosc.2008; 22(3): 655-659.

19.Huang CM，Lin JX，Zheng CH，et al.Effect of laparoscopy assisted vs.open radical gastrectomy on lymph node dissection in patients with gastric cancer.Zhonghua Wai Ke Za Zhi.2011; 49(3): 200-203.

20.Pugliese R，Maggioni D，Sansonna F，et al.Total and subtotal laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma.Surg Endosc.2007; 21(1): 21-27.

21.Lee JH，Son SY，Lee CM，et al.Morbidity and mortality after laparoscopic gastrectomy for advanced gastric cancer: results of a phaseⅡclinical trial.Surg Endosc.2013; 27(8): 2877-2885.

22.Al Rasheedi S，Mosnier H.Laparoscopic resection of gastric stromal tumor.J Visc Surg.2010; 147(6): 359-363.

23.Huscher CG，Mingoli A，Sgarzini G，et al.Video laparoscopic total and subtotal gastrectomy with extended lymph node dissection for gastric cancer.Am JSurg，2004，188(6): 728-735.

24.Neuhaus SJ，Watson DI，Ellis T，et al.The effect of immune enhancement and suppression on the development of laparoscopic port sitemetastases.Surg Endosc.2000; 14(5): 439-443.

25.Hirabayashi Y，Yamaguchi K，Shiraishi N，et al.Development of port-sitemetastasis after pneumoperitoneum.Surg Endosc.2002; 16(5): 864-868.

26.Huang CM，Wang JB，Zheng CH，et al.Short-term efficacy of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with lymph node dissection in distal gastric cancer.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi.2009; 12(6): 584-587.

27.Varela JE，Hiyashi M.Nguyen T，et al.Comparison of laparoscopic and open gasterctomy for gastric cancer.Am JSurg.2006; 192(6): 837-842.

28.Huang CM，Lin JX，Zheng CH，et al.Clinical efficacy analysis of laparoscopy-assisted radical gastrectomy for 1380 patients with gastric cancer.Zhonghua Wei ChangWai Ke Za Zhi.2012; 15(12): 1265-1268.

29.Kim HH，HyungWJ，Cho GS，etal.Morbidity andmortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer.An interim report-a phaseⅢmulticenter，prospective，randomized trial(KLASS trial).Ann Surg.2010; 251(3): 417-420.

30.Miura S，Kodera Y，F(xiàn)ujiwara M，et al.Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with systemic lymph node dissection: A critical reappraisal from the viewpointof lymph node retrieval.JAm Coll Surg.2004; 198(6): 933-938.

31.Huscher C，Mingoli A，Sgarzini G，et al.Value of extended lymphadenectomy in laparoscopic subtotal gastrectomy for advanced gastric cancer.JAm Coll Surg.2005; 200(2): 314.

32.Lin JX，Huang CM，Zheng CH，et al.Laparoscopy-assisted gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer without serosa invasion: amatched cohort study from South China.World JSurg Oncol.2013; 11: 4.

33.Mochiki E，Kamiyama Y，Aihara R，et al.Laparoscopic assisted distal gastrectomy for early gastric cancer: Five years'experience.Surgery.2005; 137(3): 317-322.

34.Kitano S，Shiraishi N，Uyama I，et al.A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan.Ann Surg.2007; 245(1): 68-72.

35.Shuang J，Qi S，Zheng J，et al.A case-control study of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for advanced gastric cancer.JGastrointest Surg.2011; 15(1): 57-62.

36.Ibanez Aguirre FJ，Azagra JS，Erro Azcrate ML，et al.Laparoscopic gastrectomy for gastric adenocarcinoma.Long term results.Rev Esp Enferm Dig.2006; 98(7): 491-500.

37.Azagra JS，Ibanez Aguirre JF，Goergen M，et al.Long-term results of laparoscopic extended surgery in advanced gastric cancer: A series of101 patients.Hepatogastroenterology.2006; 53(68): 304-308.

38.Kim HH，Han SU，Kim CM，et al.Long-term results of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: A large-scale case-controland case-matched Koreanmulticenter study.JClin Oncol.2014; 32(7): 627-633.