第一章　胃周淋巴系統(tǒng)解剖生理學(xué)概述

一、胃淋巴結(jié)回流路徑

19世紀(jì)末，當(dāng)人們認(rèn)識到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，單純的胃切除術(shù)治療胃癌難以達(dá)到滿意效果時(shí)，許多歐美學(xué)者就開始研究胃的淋巴回流路徑，探索胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，嘗試相關(guān)淋巴結(jié)的切除。當(dāng)時(shí)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅在胃周，也常出現(xiàn)在胰腺上緣等部位。1944年，日本的Kajitani根據(jù)166例胃癌淋巴結(jié)切除的結(jié)果，總結(jié)出沿腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)分布的淋巴結(jié)與胃癌轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，提出了進(jìn)行胃癌系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除的理念。隨后，Kajitani率領(lǐng)日本胃癌研究會按照這一理念，首先從解剖學(xué)上將與胃癌轉(zhuǎn)移相關(guān)的淋巴結(jié)逐一分組并詳細(xì)地描述胃的淋巴回流路徑，進(jìn)而從組織學(xué)上觀察轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布，總結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，奠定了胃癌系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除的理論基礎(chǔ)。從解剖學(xué)上描述胃的淋巴系統(tǒng)是日本學(xué)者在研究胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律中邁出的關(guān)鍵一步。

胃壁各層的淋巴結(jié)管網(wǎng)按一定的流動(dòng)方向相互吻合溝通，大體上與靜脈伴行并匯入胃周的淋巴系統(tǒng)。但是淋巴結(jié)清掃術(shù)則沿動(dòng)脈廓清，并且以動(dòng)脈命名各組的胃周淋巴結(jié)分組，因而正常的胃壁淋巴回流習(xí)慣上按四支主要?jiǎng)用}分為四區(qū):

Ⅰ區(qū)(胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈分布區(qū)):收集幽門部和胃體下半部大彎側(cè)淋巴回流。該區(qū)域淋巴管豐富，沿胃網(wǎng)膜動(dòng)脈注入幽門下淋巴結(jié)，其輸出管再經(jīng)幽門后淋巴結(jié)和幽門上淋巴結(jié)匯入肝動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。另一部分沿胰頭前面的胃網(wǎng)膜靜脈匯入結(jié)腸中靜脈根部淋巴結(jié)和腸系膜上靜脈淋巴結(jié)。

Ⅱ區(qū)(胃短動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈分布區(qū)):收集胃底大彎側(cè)左半部分和胃體大彎上半部的淋巴回流，該區(qū)域淋巴管少，經(jīng)脾胃韌帶注入脾門和胰尾間的胰脾淋巴結(jié)。其中胃底左半側(cè)淋巴管向左行注入脾淋巴結(jié)，而該處后壁一部分淋巴管可直接注入胰脾淋巴結(jié)。胃體大彎側(cè)的左半部分淋巴管，沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈向左行，大部分直接注入脾門淋巴結(jié)，少部分經(jīng)胃左下淋巴結(jié)匯入脾門淋巴結(jié)，再注入脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，最后匯入腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。

Ⅲ區(qū)(胃左動(dòng)脈分布區(qū)):該區(qū)收集賁門部、胃底右半側(cè)、胃小彎左半側(cè)的淋巴回流。其中胃底右半側(cè)淋巴管大部分注入賁門前和賁門旁淋巴結(jié)，少部分注入賁門后和胰胃淋巴結(jié)，偶爾注入左膈下淋巴結(jié)。胃小彎左半側(cè)淋巴管大部分注入胃上淋巴結(jié)，少部分直接注入胰胃淋巴結(jié)。賁門部淋巴管大部分注入賁門前、后和賁門旁淋巴結(jié)，而少部分注入胃上和胰胃淋巴結(jié)。上述賁門前、后、旁淋巴結(jié)和胃上淋巴結(jié)均經(jīng)胰胃淋巴結(jié)匯入腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，該區(qū)是胃的重要淋巴回路。

Ⅳ區(qū)(胃右動(dòng)脈分布區(qū)):胃右動(dòng)脈細(xì)，血液少，且該區(qū)淋巴管細(xì)少，沿胃右動(dòng)脈分布的幽門上淋巴結(jié)也少。此處匯集胃幽門部小彎側(cè)淋巴管可經(jīng)肝、十二指腸韌帶逆行進(jìn)入肝門淋巴結(jié)，但大部分經(jīng)肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)注入腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。

殘胃癌由于第一次手術(shù)操作造成殘胃的淋巴回流及解剖學(xué)的改變，使其與普通胃癌淋巴回流相比有很大的不同［1-3］。首先，胃小彎側(cè)因胃左動(dòng)脈和(或)其降支被切斷，沿胃左動(dòng)脈的淋巴回流改向賁門右走行，再轉(zhuǎn)向腹腔動(dòng)脈周圍;而大彎側(cè)淋巴主要引流至脾門與脾動(dòng)脈干區(qū)域。另外，殘胃壁內(nèi)淋巴回流與周圍連接的臟器相溝通，即賁門胃底淋巴回流可以通過食管-胃結(jié)合部流入食管下段，殘胃遠(yuǎn)側(cè)淋巴回流向十二指腸壁內(nèi)(畢-Ⅰ式吻合)或空腸壁內(nèi)(畢-Ⅱ式吻合)，尤其是胃切除畢-Ⅱ式消化道重建術(shù)后殘胃癌者，癌細(xì)胞可以通過胃空腸吻合口向其所屬系膜的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直達(dá)小腸系膜根部淋巴結(jié)。通過研究發(fā)現(xiàn)，初次手術(shù)保留胃左動(dòng)脈的殘胃患者與胃上部原發(fā)性胃癌相同，殘胃淋巴回流從小彎側(cè)沿胃左動(dòng)脈回流是其主要途徑;而初次手術(shù)切除胃左動(dòng)脈者則由于向胃小彎側(cè)的淋巴回流被阻斷，而向大彎側(cè)的淋巴回流則取代成為主要途徑。具體來說殘胃癌的淋巴回流主要集中在以下3個(gè)方面:①沿原來胃左動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈及脾動(dòng)脈方向的回流;②沿胃吻合的十二指腸及空腸的淋巴流向;③胸腔內(nèi)淋巴流向。

二、胃周淋巴結(jié)分組

日本胃癌研究會按照解剖學(xué)將胃癌轉(zhuǎn)移有關(guān)的淋巴結(jié)按以下分組(表1-1，圖1-1，圖1-2)［4］:

三、胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式和特點(diǎn)

胃癌的轉(zhuǎn)移方式主要是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有報(bào)道，75.0%～90.0%的胃癌可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由于胃壁各層都存在淋巴管網(wǎng)，特別是黏膜下及漿膜下層的淋巴管網(wǎng)尤為豐富，為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供了有利條件。

對胃癌切除標(biāo)本及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的研究結(jié)果證實(shí)，胃癌淋巴轉(zhuǎn)移的具體過程為:

1.癌細(xì)胞侵入淋巴管

從癌組織中釋出的癌細(xì)胞通過一定的方式侵入癌灶附近的毛細(xì)胞淋巴管。侵入的過程是，癌細(xì)胞首先穿過上皮細(xì)胞基底膜和結(jié)締組織間隙，與毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞緊密接觸，隨后癌細(xì)胞以阿米巴樣運(yùn)動(dòng)穿過毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入淋巴管，或被組織中強(qiáng)大的淋巴回流沖進(jìn)“開放”狀態(tài)的毛細(xì)胞淋巴管內(nèi)。

2.癌細(xì)胞在淋巴管內(nèi)運(yùn)行

癌細(xì)胞進(jìn)入淋巴管后，隨流動(dòng)著的淋巴液運(yùn)行。運(yùn)行的方式有兩種:①癌細(xì)胞在淋巴管內(nèi)呈連續(xù)性增殖和蔓延的連續(xù)性癌栓;②癌細(xì)胞以分散的漂浮的栓子形式轉(zhuǎn)移的漂浮性癌栓。之所以呈現(xiàn)不同的癌栓，可能與癌細(xì)胞本身的特性有關(guān)，即前者的癌細(xì)胞間黏著性較強(qiáng)，而后者的黏著性較弱，易于分離和轉(zhuǎn)移。不同形式的淋巴管癌栓形成也與胃癌本身的生長浸潤方式有關(guān)。連續(xù)性癌栓主要見于巢生型、團(tuán)生型胃癌，而漂浮性癌栓主要見于彌生型胃癌，即印戒細(xì)胞癌或分化較低的腺癌。

3.癌細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)形成轉(zhuǎn)移灶

在淋巴管內(nèi)運(yùn)行的癌栓到達(dá)局部淋巴結(jié)，先聚集于邊緣竇，然后生長繁殖并破壞淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，形成淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移癌灶。

胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般依據(jù)癌灶的原發(fā)部位，按其淋巴引流途徑，由淺入深、由近而遠(yuǎn)地沿淋巴管逐站轉(zhuǎn)移。如胃下部癌多先轉(zhuǎn)移至第3、4、5、6組，繼而向第7、8、9組轉(zhuǎn)移，最后向第12、13、16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃上部癌首先波及的是第1、2、3、4組等，而后漸及第7、8、9、10、11組等淋巴結(jié)。

沿淋巴管轉(zhuǎn)移的方式一般分為兩種，即連續(xù)性擴(kuò)散與非連續(xù)性擴(kuò)散。連續(xù)性擴(kuò)散是指胃癌細(xì)胞在淋巴管內(nèi)進(jìn)行性增殖，沿著管腔不斷地向所屬淋巴結(jié)(或逆行)蔓延，達(dá)到一定距離或到達(dá)引流區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)。這種方式多見于巢狀生長的胃癌，在癌周黏膜下或在漿膜下層見有大量充滿淋巴管管腔的實(shí)性癌栓。如發(fā)生在漿膜的實(shí)性癌栓，使淋巴管阻塞擴(kuò)張，淋巴液淤積，于胃壁漿膜面出現(xiàn)成排的淋巴管小泡或呈灰白色細(xì)顆粒樣條索或斑點(diǎn)，此即為所謂癌性淋巴管。非連續(xù)性擴(kuò)散是指癌細(xì)胞脫落到淋巴管內(nèi)，不形成連續(xù)的癌細(xì)胞條索，比較分散地漂浮或游走于淋巴管腔內(nèi)或以阿米巴樣運(yùn)動(dòng)的方式從淋巴管內(nèi)游出，或是順淋巴回流到達(dá)引流的淋巴結(jié)內(nèi)。當(dāng)癌細(xì)胞到達(dá)淋巴結(jié)時(shí)，在淋巴竇內(nèi)也仍以浮游狀態(tài)繼續(xù)擴(kuò)散。此種擴(kuò)散方式多見于低分化腺癌或彌漫性生長的黏液細(xì)胞癌。雖然此型胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較廣泛，但有時(shí)可見淋巴結(jié)周圍的網(wǎng)膜組織內(nèi)已先于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而有大量的癌細(xì)胞浸潤，甚至包圍著未見癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，這一現(xiàn)象表明癌細(xì)胞在疏松間質(zhì)內(nèi)的擴(kuò)散更為迅速。上述兩種擴(kuò)散方式不是孤立的，特別是在淋巴管內(nèi)連續(xù)性擴(kuò)散，有時(shí)僅僅達(dá)到一定的距離，然后癌細(xì)胞脫落到淋巴管內(nèi)，又以第二種方式進(jìn)行擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。

胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分型的特點(diǎn):

1.大體分型

①大結(jié)節(jié)融合型:淋巴結(jié)明顯腫大，可如鴿卵大小甚或雞卵大小，或數(shù)個(gè)淋巴結(jié)融合成團(tuán)，周圍有包膜，剖面觀有時(shí)可見中心壞死。②小結(jié)節(jié)孤立型:淋巴結(jié)腫大不明顯，一般不超過黃豆大小、散在，易誤認(rèn)為正常淋巴結(jié)。③一般型:為上述二型中間者。淋巴結(jié)稍有腫大，常如小手指大小、變圓、變硬。各型轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，大結(jié)節(jié)融合型轉(zhuǎn)移度最低，平均轉(zhuǎn)移數(shù)最少;相反，小結(jié)節(jié)孤立型轉(zhuǎn)移度最高，轉(zhuǎn)移數(shù)最多;一般型居中。

2.組織學(xué)分型

①早期轉(zhuǎn)移:僅見淋巴結(jié)邊緣竇內(nèi)有少數(shù)癌細(xì)胞。②團(tuán)塊狀轉(zhuǎn)移:從淋巴結(jié)邊緣竇向髓質(zhì)內(nèi)形成團(tuán)塊狀癌結(jié)節(jié)，周圍組織呈排壓狀。③彌漫狀轉(zhuǎn)移:淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)尚保留或被破壞，癌細(xì)胞在皮質(zhì)和(或)髓質(zhì)內(nèi)呈彌漫狀分布。

胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多按淋巴引流順序，由近及遠(yuǎn)，由淺及深。有時(shí)可因淋巴道受阻出現(xiàn)逆行轉(zhuǎn)移。有時(shí)還可以出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移，即近處淋巴結(jié)尚未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶時(shí)，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)已發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移。以上現(xiàn)象提示臨床醫(yī)生在手術(shù)時(shí)注意對淋巴結(jié)的檢查和確定清除的范圍有重要意義。

胃癌淋巴結(jié)除了沿淋巴管轉(zhuǎn)移的一般方式外，還有一些特殊的轉(zhuǎn)移方式［5］:

1.逆行轉(zhuǎn)移

由于胃癌各分區(qū)的引流淋巴管之間有相互吻合的通道，即使正常的情況下亦有逆流發(fā)生，加之在淋巴管或淋巴結(jié)內(nèi)因癌轉(zhuǎn)移所致阻塞，則更容易造成逆流。因此，淋巴結(jié)的逆行性轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移的一個(gè)常見現(xiàn)象。

2.跳躍轉(zhuǎn)移

有時(shí)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移不是由淺入深地發(fā)生，而是不經(jīng)過淺淋巴結(jié)而經(jīng)側(cè)副支直接到達(dá)深組淋巴結(jié)。這種情況的存在提示臨床醫(yī)生手術(shù)時(shí)對遠(yuǎn)處淋巴結(jié)清除的必要性。

3.Virchow轉(zhuǎn)移

上腹部臟器以胃、十二指腸為中心，包括肝臟、胰腺、脾臟等共為一個(gè)淋巴引流單位，并匯集至腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。該組淋巴結(jié)與腸系膜根部淋巴結(jié)(腸道淋巴的終末淋巴結(jié))共同注入腸淋巴干，腸淋巴干一部分與腰淋巴干或主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)相交通，大部分淋巴液經(jīng)乳糜池而注入胸導(dǎo)管。在胸導(dǎo)管注入左頸內(nèi)靜脈處有一組左鎖骨上淋巴結(jié)。該組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移稱為Virchow轉(zhuǎn)移。此時(shí)意味著腹膜后沿主動(dòng)脈周圍可能已有廣泛轉(zhuǎn)移。

許多研究表明，影響胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素有很多［6，7］，主要與腫瘤浸潤深度、大體形態(tài)、大小和組織分型有關(guān)。浸潤程度越深，直徑越大，分期越晚，分化越差，則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也越高。而淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率與腫瘤發(fā)生部位、患者年齡、性別無確切相關(guān)依據(jù)。但是腫瘤的部位卻與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的組別分布有關(guān)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的一個(gè)重要的生物學(xué)特性，也是影響預(yù)后的重要因素。以淋巴結(jié)清掃為主的胃癌根治術(shù)中，對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的徹底清除，既是手術(shù)治療的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。只有認(rèn)識胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為，充分掌握胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律，選擇合理的手術(shù)方式，從而提高手術(shù)的根治性。

參考文獻(xiàn)

1.Sasako M，Maruyama K，Kinoshita T，et al.Surgical treatment of carcinoma of the gastric stump.Br J Surg.1991; 78(7): 822.

2.Pointner R，Wetscher GJ，Gadenstatter M，et al.Gastric remnant cancer has a better prognosis than primary gastric cancer.Arch Surg.1994; 129(6): 615.

3.IkeguehiM，Kondou A，Shibata S，et al.Clinicopathologic differences between carcinoma in the gastric remnant stump after distal partial gastrectomy for benign gastroduodenal lesions and primary carcinoma in the upper third of the stomach.Cancer.1994; 73: 15-21.

4.Japanese Gastric Cancer Association.Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition.Gastric Cancer.2011; 14(2): 101-112.

5.Moenig SP，Luebke T，Baldus SE.Feasibility of sentinel node concept in gastric careinoma: clinicopathological analysis of gastric cancer with solitary lymph nodemetastases.Anticancer Res.2005; 25(2B): 1349-1352.

6.Park YD，Chunq YJ.Factors related to lymph nodemetastasis and the feasibility of endoscopic mucosal resection for treating poorly differentiated adenocarcinoma of the stomach.Endoscopy.2008; 40(1): 7-10.

7.Kunisaki C，Makino H，Takagawa R，et al.Tumor diameter as a prognostic factor in patients with gastric cancer.Ann Surg Oncol.2008; 15(7): 1959-1967.