第四章　腹腔鏡胃癌幽門下區域淋巴結清掃

第一節　腹腔鏡胃癌幽門下區域淋巴結清掃概述

幽門下區域淋巴結清掃是腹腔鏡胃癌根治手術過程中的一個重要環節，主要包括No.6淋巴結和No.14v淋巴結的清掃(圖4-1)。

No.6淋巴結的轉移率為26.0%～34.0%［1，2］，發生轉移患者的5年生存率為23.0%［2］。其轉移情況主要受腫瘤部位、浸潤深度等因素影響［3］。在早期胃中、下部癌中，No.6淋巴結轉移率為1.7%和7.6%［4］，而在進展期胃中下部癌中，No.6淋巴結的轉移率可高達34.2%～41.0%［1，5］，是轉移率最高的一組［6，7］。然而，No.6淋巴結在早期胃上部癌中的轉移率卻較低，Xu等［8］報道，早期胃上部癌行全胃切除的病例中并未發現No.6淋巴結轉移。Ishikawa等［9］分析了127例胃上部癌的臨床資料，研究顯示早期胃上部癌行根治術后也無一例發生No.6淋巴結轉移。但是在進展期胃上部癌中No.6淋巴結的轉移率可達到8.6%［10］。第3版《日本胃癌治療指南》(JCGC)規定，對于胃中下部癌及進展期胃上部癌行根治性手術治療時，應常規清掃No.6淋巴結［11］，而早期胃上部癌行根治性近端胃大部切除術時不需要清掃No.6淋巴結。

圖4-1　幽門下區域

No.14v淋巴結的轉移與否對胃癌患者的預后具有重要影響。文獻報道，早期胃癌No.14v淋巴結的轉移率較低，約為0.0%～1.3%，而進展期胃癌其轉移率可高達19.7%［1，8，12-13］。No.14v淋巴結是否發生轉移還受到多種因素的影響，包括腫瘤部位、腫瘤大小、浸潤深度、淋巴結分期及是否發生遠處轉移等［12，14-15］。Zhu等［1］研究認為，No.14v淋巴結轉移率較低，而且該淋巴結的解剖位置復雜，清掃的難度和風險均較高，易損傷到胃結腸靜脈干、中結腸靜脈、腸系膜上靜脈等重要血管，引起難以控制的大出血;并且No.14v淋巴結轉移常發生于晚期腫瘤患者，侵及胃壁較深且淋巴結轉移較多，預后常較差，對其行No.14v淋巴結清掃也不能獲得較滿意的預后，故不建議胃下部癌常規清掃No.14v淋巴結。另外，An等［14］對1104例行No.14v淋巴結清掃的胃癌患者的臨床資料進行分析，研究顯示No.14v淋巴結轉移率僅為6.6%，且轉移陽性者中有75.0%患者處于胃癌Ⅳ期，而在Ⅱ、Ⅲ期胃癌中的轉移率僅為2.4%、4.1%。No.14v淋巴結轉移陽性者的3年、5年生存率均較低(分別為24.0%和9.0%)，與已有遠處轉移的胃癌患者相近，總體預后較差，他們推薦應將No.14v淋巴結視為區域外淋巴結。因此，遠端胃癌行D2淋巴結清掃術時應慎重考慮是否加行No.14v淋巴結清掃，并不建議予以常規清掃。這也與第3版《胃癌治療指南》中未將No.14v淋巴結列入胃癌D2淋巴結清掃范圍內的規定相符［11］。

然而，有少數學者認為［7，12］，根據胃竇區淋巴引流及解剖結構，No.6淋巴結有向No.14v淋巴結轉移的傾向，而No.6淋巴結是胃下部癌中最易出現轉移的淋巴結，其轉移陽性是No.14v淋巴結轉移與否的獨立危險因素，認為No.6淋巴結可疑陽性的進展期胃下部癌，在術者手術技術嫻熟的情況下，可視情況予以清掃No.14v淋巴結，以達到根治目的。Liang等［16］的研究也發現，No.14v淋巴結轉移是影響胃癌患者預后的獨立危險因素，發生No.14v淋巴結轉移者5年生存率明顯低于陰性者(8.3% vs.37.8%，P＜0.01)，建議對于進展期胃中下部癌，尤其是腫瘤體積較大、漿膜受侵犯、No.6淋巴結可疑轉移的患者，予以清掃No.14v淋巴結。