第三節(jié)　血胸

首次門診病歷摘要

【問題1】

通過上述描述，該患者的初步診斷是什么？

根據(jù)患者的主訴、癥狀、外傷史，初步診斷：①右側(cè)開放性胸外傷；②右側(cè)外傷性血胸。

思路1：

青年男性，有明確的胸部外傷史，急性病程。病程進展快，應(yīng)引起足夠重視。

知識點

血胸的分類

思路2：

臨床表現(xiàn)取決于胸部損傷的嚴重程度、出血量、速度、胸內(nèi)器官損傷情況。胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難是其常見癥狀。胸部穿透傷患者，可見到有血液隨呼吸運動自傷口涌出。

知識點

血胸的臨床表現(xiàn)

【問題2】

為明確診斷，需要進一步進行何種檢查？

思路1：

應(yīng)重視外科專項查體。

要注意監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸等一般生命體征的變化，對于了解病情的進展具有重要意義。少量血胸的患者多無明顯的體征，中、大量血胸可出現(xiàn)患側(cè)呼吸運動減弱，氣管移位；傷側(cè)胸部叩診呈濁音，呼吸音減弱或者消失等。

思路2：

為進一步了解病情，還需要的檢查是什么？

首選胸部X線片檢查。如有必要，行胸部CT，以明確患者有無氣胸、胸內(nèi)臟器以及胸壁等復(fù)合性損傷；超聲檢查對少量血胸有幫助。

知識點

血胸的胸部X線平片表現(xiàn)

門診進一步檢查結(jié)果

【問題3】

該患者的早期緊急處理包括哪些方面？

血胸的早期急救處理原則包括：①開放性血胸首先封堵傷口使之成為暫時性閉合血胸；②輸血輸液補充血容量，抗休克治療；③盡早進行胸腔閉式引流術(shù)是初期治療急性血胸簡單有效的重要措施。并且絕大多數(shù)病例可通過胸腔閉式引流等非開胸手術(shù)治愈；④應(yīng)用止血藥物，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

因此，該患者首先應(yīng)包扎封閉傷口，在輸液、輸血等補充血容量的同時，盡快行胸腔閉式引流術(shù)，而后再行傷口的清創(chuàng)縫合，注射破傷風類毒素，并預(yù)防感染。

胸腔閉式引流手術(shù)記錄

【問題4】

胸腔閉式引流術(shù)應(yīng)該掌握哪些原則？

原則為盡快排出胸膜腔內(nèi)積血，恢復(fù)和保持胸膜腔內(nèi)負壓，維持縱隔位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速復(fù)張。

胸腔引流還對判斷是否為進行性血胸具有指導(dǎo)性意義。閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時；血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和紅細胞比容進行性降低；引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細胞計數(shù)與周圍血相接近；胸腔引流出的血液很快凝固，均表明胸腔內(nèi)有進行性出血。

血胸若未能盡早通暢引流，積血在胸膜腔內(nèi)發(fā)生凝固，形成凝固性血胸，久之血塊機化，形成機化性血胸，纖維覆蓋臟壁層胸膜，限制胸廓活動。如繼發(fā)感染則形成感染性血胸。

進行性血胸、凝固性血胸和機化性血胸均需要開胸手術(shù)治療。感染性血胸也最好在早期階段行手術(shù)探查，清除感染灶，以利于改善預(yù)后。

術(shù) 后 情 況

【問題5】

閉式引流術(shù)后應(yīng)注意患者哪些情況？

術(shù)后觀察引流瓶中水柱隨呼吸波動的幅度，隨時確保引流通暢，觀察并記錄引流液量、顏色及性狀，以便隨時對病情變化作出判斷。

【問題6】

術(shù)后如何保持引流管的通暢性？

1.術(shù)后患者如血壓平穩(wěn)，應(yīng)多取半臥位。

2.鼓勵患者多咳嗽及深呼吸運動。

3.避免引流管受壓、折曲、堵塞等，尤其當患者躺向插管側(cè)時，注意不要壓迫引流管。

4.定時擠壓引流管，確保引流通暢，尤其是當引流液為血性液時，可能因凝血塊造成管路堵塞，故需經(jīng)常擠壓管路。操作時雙手握住引流管10～15cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管放于指腹與大魚際之間，另一手在距前面一只手的下端4～5cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地擠壓引流管，隨后兩只手同時松開，利用引流管內(nèi)液體或空氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復(fù)。

【問題7】

胸腔閉式引流術(shù)后的拔管指征是什么？

胸腔閉式引流術(shù)后觀察引流液，如顏色逐漸轉(zhuǎn)為稀薄清亮，且量逐漸減少，當引流管內(nèi)液面波動減弱，24小時引流液量少于100ml，無氣體引出，復(fù)查胸部X線片顯示胸腔無明顯積液、積氣，肺膨脹良好時，可考慮拔管。

（田輝）