- 外科學·胸心外科分冊
- 胡盛壽 王俊
- 2524字
- 2020-06-30 17:23:05
第三節 血胸
首次門診病歷摘要
患者男性，20歲。主因刀刺傷致胸痛、出血、胸悶氣促半小時急診來醫院就診。患者半小時前與人打架被刀刺傷右胸部致疼痛、出血。疼痛為持續性，出血量較大，鮮紅色，伴胸悶、氣促及輕度呼吸困難。無頭暈、心悸，無咳嗽、咯血，無惡心、嘔吐，無神志不清及窒息等。現場簡單加壓包扎處理后急來醫院就診。既往體健，無出血性疾病、心臟及肺部疾病史；無輸血、手術史；無藥物、食物過敏史。
【問題1】
通過上述描述，該患者的初步診斷是什么？
根據患者的主訴、癥狀、外傷史，初步診斷：①右側開放性胸外傷；②右側外傷性血胸。
思路1：
青年男性，有明確的胸部外傷史，急性病程。病程進展快，應引起足夠重視。
知識點
血胸的分類
創傷性血胸的發生率在胸部鈍性傷中占25%～75%，在穿透性傷中占60%～80%。非創傷性血胸較少見。
思路2：
臨床表現取決于胸部損傷的嚴重程度、出血量、速度、胸內器官損傷情況。胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難是其常見癥狀。胸部穿透傷患者，可見到有血液隨呼吸運動自傷口涌出。
知識點
血胸的臨床表現
少量血胸（低于500ml）者多數臨床上多無明顯的癥狀。出血量多的中、大量血胸和（或）出血速度快者，可出現面色蒼白、脈搏快而弱、呼吸急促、血壓下降等低血容量休克癥狀，以及胸膜腔大量積血壓迫肺和縱隔引起的呼吸困難和缺氧等表現。
【問題2】
為明確診斷，需要進一步進行何種檢查？
思路1：
應重視外科專項查體。
要注意監測患者血壓、脈搏、呼吸等一般生命體征的變化，對于了解病情的進展具有重要意義。少量血胸的患者多無明顯的體征，中、大量血胸可出現患側呼吸運動減弱，氣管移位；傷側胸部叩診呈濁音，呼吸音減弱或者消失等。
思路2：
為進一步了解病情，還需要的檢查是什么？
首選胸部X線片檢查。如有必要，行胸部CT，以明確患者有無氣胸、胸內臟器以及胸壁等復合性損傷；超聲檢查對少量血胸有幫助。
知識點
血胸的胸部X線平片表現
胸部平片可以評估胸膜腔內出血量。小量血胸，X線檢查可見肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下；中量血胸可見積血上緣達肩胛角平面或膈頂上5cm；大量血胸X線檢查可見胸腔積液超過肺門平面甚至全血胸。中大量血胸還可見肋間隙增寬，氣管縱隔向健側移位等。合并氣胸可出現氣液平。
門診進一步檢查結果
體格檢查：BP 95/60mmHg，P 108次/分，R 34次/分。神清，痛苦狀，呼吸急促，面色蒼白。氣管向左側移位。右側呼吸運動較左胸弱。右下胸部叩診呈濁音，左胸叩診呈清音。右胸呼吸音減弱，未聞及啰音。
胸部X線檢查：雙側胸廓對稱，右側肋膈角消失，右胸見向外側、向上的弧形上緣的積液影，氣管、縱隔未見明顯移位。
【問題3】
該患者的早期緊急處理包括哪些方面？
血胸的早期急救處理原則包括：①開放性血胸首先封堵傷口使之成為暫時性閉合血胸；②輸血輸液補充血容量，抗休克治療；③盡早進行胸腔閉式引流術是初期治療急性血胸簡單有效的重要措施。并且絕大多數病例可通過胸腔閉式引流等非開胸手術治愈；④應用止血藥物，并應用抗生素預防感染。
因此，該患者首先應包扎封閉傷口，在輸液、輸血等補充血容量的同時，盡快行胸腔閉式引流術，而后再行傷口的清創縫合，注射破傷風類毒素，并預防感染。
胸腔閉式引流手術記錄
患者取半臥位，手術切除選取在右側腋中線第7肋間，用碘伏常規消毒，鋪無菌洞巾。用2%利多卡因局部浸潤麻醉達壁層胸膜后，再進行胸膜腔穿刺抽出鮮紅色液體確診。
在進針點沿肋間作1.5cm的切口，依次切開皮膚及皮下組織。用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達肋間肌，于肋間緊貼下位肋骨上緣穿破壁層胸膜進入胸膜腔，此時可有明顯的突破感，同時有鮮紅色液體溢出，立即將引流管順止血鉗置入胸膜腔中。切口間斷縫合，并結扎固定引流管，以防脫出。引流管接于水封瓶，檢查確認各接口處必須嚴密，避免漏氣。切口處覆蓋無菌紗布，膠帶固定。
【問題4】
胸腔閉式引流術應該掌握哪些原則？
原則為盡快排出胸膜腔內積血，恢復和保持胸膜腔內負壓，維持縱隔位置，促使術側肺迅速復張。
胸腔引流還對判斷是否為進行性血胸具有指導性意義。閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續3小時；血紅蛋白量、紅細胞計數和紅細胞比容進行性降低；引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細胞計數與周圍血相接近；胸腔引流出的血液很快凝固，均表明胸腔內有進行性出血。
血胸若未能盡早通暢引流，積血在胸膜腔內發生凝固，形成凝固性血胸，久之血塊機化，形成機化性血胸，纖維覆蓋臟壁層胸膜，限制胸廓活動。如繼發感染則形成感染性血胸。
進行性血胸、凝固性血胸和機化性血胸均需要開胸手術治療。感染性血胸也最好在早期階段行手術探查，清除感染灶，以利于改善預后。
術 后 情 況
患者術后稍感切口疼痛，其他未見明顯不適。胸腔引流管通暢，引流液為血性液體，首次引出950ml，更換引流瓶。后引流量逐漸減少，顏色逐漸變為淡血性，術后第3天引流約40ml，復查胸片顯示肺復張良好，胸腔無明顯積液、積氣，當天拔出胸腔引流管。拔管時囑患者深吸一口氣，于吸氣末迅速拔出引流管，打結縫線并用凡士林紗布封蓋傷口，包扎固定。拔管后患者未訴胸悶、呼吸困難等癥狀，切口處無滲血、漏液。次日，患者康復出院。
【問題5】
閉式引流術后應注意患者哪些情況？
術后觀察引流瓶中水柱隨呼吸波動的幅度，隨時確保引流通暢，觀察并記錄引流液量、顏色及性狀，以便隨時對病情變化作出判斷。
【問題6】
術后如何保持引流管的通暢性？
1.術后患者如血壓平穩，應多取半臥位。
2.鼓勵患者多咳嗽及深呼吸運動。
3.避免引流管受壓、折曲、堵塞等，尤其當患者躺向插管側時，注意不要壓迫引流管。
4.定時擠壓引流管，確保引流通暢，尤其是當引流液為血性液時，可能因凝血塊造成管路堵塞，故需經常擠壓管路。操作時雙手握住引流管10～15cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管放于指腹與大魚際之間，另一手在距前面一只手的下端4～5cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地擠壓引流管，隨后兩只手同時松開，利用引流管內液體或空氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復。
【問題7】
胸腔閉式引流術后的拔管指征是什么？
胸腔閉式引流術后觀察引流液，如顏色逐漸轉為稀薄清亮，且量逐漸減少，當引流管內液面波動減弱，24小時引流液量少于100ml，無氣體引出，復查胸部X線片顯示胸腔無明顯積液、積氣，肺膨脹良好時，可考慮拔管。
（田輝）