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第二節 醫療損害

一、定義
適應于侵權責任矛盾緩和防范與處理需求,《中華人民共和國侵權責任法》(以下簡稱《侵權責任法》)于2010年7月1日正式頒布并實施,醫療損害正式被準確界定并接受為統一概念,且將其作為特殊的侵權責任單列為第七章。這種法律制度上的設計,表明醫療損害與其他人身損害存在顯著的區別。基于《侵權責任法》對于醫療損害責任的專門闡述,醫療損害也就以正式的法律規定術語作為人們處理糾紛的基本概念。剖析醫療損害的基本定義,均不可避免地強調“損害”的含義,畢竟“損害”在當前任何國家的侵權責任法中都作為最基本的概念和侵權行為的主要構成要件,甚至被認為是侵權行為構成的前提條件。通常,損害是指因他人的加害行為或者物的內在危險因素實現而遭受的人身或者財產方面的不利后果。更多時候學者們將損害稱為損害后果,盡管對其本質的探討尚存在差額說、個別損害論和損害事實說等不同學術理論,但損害作為賠償責任不可或缺的前提則一直是法律界的共識。
醫療損害除了具備前述損害的基本特征之外,也存在顯著的特殊性。從一般意義上說,構成醫療損害的醫療行為系指因診斷、治療而對患者已經造成損害或者無法排除的損害風險,即醫療行為對患者造成了不良后果。醫療損害可以發生于整個醫療過程當中,例如診斷錯誤、醫囑執行錯誤、用藥失誤、手術不當等引起的各種損害,其直接表現為患者的死亡、殘疾、組織器官的損傷及健康狀況相對于診療前有所惡化等侵害健康權、生命權和身體權的情形;還可以表現為對患者的隱私權、名譽權、知情同意權的損害,以及給患者及其近親屬帶來的財產、精神方面的損害。
二、分類
按照《侵權責任法》相應條款的規定,依據過錯原因不同,通常將醫療損害責任分為醫療技術損害、醫療倫理損害和醫療產品相關損害的三種基本類型。而這三種醫療損害在歸責原則、適用的具體條款、構成要件等方面又各有不同。
(一)醫療技術損害
作為醫療損害的基本類型之一,借鑒國外對于醫療科學過錯進行分類時的概念,在我國當前較為認可的定義是:醫療機構及醫務人員在醫療活動中,違反醫療技術上的高度注意義務,具有違背當時的醫療水平的技術過失,造成患者的相關人身損害。此類損害是以醫療技術過失為基本特征,即違背當時醫療水平的疏忽和懈怠造成損害后果,這也是認定此類損害責任的法學要件。
醫療技術損害的常見形式包括診斷過失(最為典型的是誤診),未遵守醫療規范、規章而實施治療行為的治療過失,護理過失以及醫療機構在醫療組織中違反醫院管理規范疏于及時救助義務或延誤治療時機等構成的組織過失。
(二)醫療倫理損害
醫療倫理損害是指醫療機構和醫務人員違背醫療良知和倫理的要求、違背醫療機構和醫務人員的告知或者保密義務致使存在醫療倫理過錯,造成患者人身和其他合法權益(諸如知情同意權、隱私權、名譽權)受損的醫療損害。醫療倫理損害的具體形式:
1.違反知情說明義務
是指醫療機構未對患者充分告知或者說明其病情,未對病患提供及時、合理的醫療建議所造成的醫療損害責任。因此該損害表現為醫務人員沒有盡可能及時地向患者及其家屬提供醫療信息(包括病情的告知與說明、醫療處置的建議),未能充分履行醫療義務造成過錯,從而侵害了患者知情權的行為。由于告知義務在本質上屬于一種合同義務,亦體現于《侵權責任法》第五十五條“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的,醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況,并取得其書面同意;不宜向患者說明的,應當向患者的近親屬說明,并取得其書面同意”。該條款對于告知義務做出了具體限定,告知的對象是患者本人、近親屬,對家屬、親屬有更明確的范圍限定;同時原則上也將告知義務分為了一般情況,需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的情況和緊急例外情況三個層次。
2.違反知情同意的損害
指醫療機構及醫護人員在診療過程中未能充分尊重病患自主決定的意愿,在未取得患者(必要情況下也可以是患者的近親屬)在充分知情后表示同意的情況下采取、停止或者變更醫療措施而產生的醫療損害。此類侵權損害與前述違反知情說明義務密切相關,但其主要表現為侵害了患者的自我決定權。
3.違反保密義務的損害
醫患關系的特殊性在于醫生了解和掌握患者的健康狀況、疾病史、家族史以及其他的重要個人隱私信息,由此醫療機構和相關知情人員有義務負有保密責任,如果違反該義務而發生泄漏患者隱私或者其他秘密時,則可能造成對患者隱私權的損害。其中《侵權責任法》第六十二條規定“醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料,造成患者損害的,應當承擔侵權責任”。
4.違反管理規范的損害
是指醫療機構違反行政管理規范,盡管有時造成的不是人身傷害的直接損害事實,但因為違反醫療倫理可使患者的合法權益受到損害。
(三)醫療產品損害
醫療產品相關的損害是指醫療機構在醫療過程中使用有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫療器械、血液及其制品等醫療產品所造成的人身損害。日益增多的醫療產品損害在很多情形下,爭議的焦點是界定醫療產品的范圍,正如《侵權責任法》第五十九條所規定的,當前將藥品、消毒藥劑、醫療器械作為具備一般產品屬性的醫療產品。對于血液這類人體組織的產品屬性,一種觀點認為當其與人體分離后成為特殊的物,且血液的所有權屬于血液提供機構或醫療機構,使用中已具備商品的特征;另外一種觀點認為輸血不同于普通的商品,無償獻血的血液不得買賣,臨床用血時應交付用于血液的采集、儲存、分離、檢驗等費用。但結合《產品質量法》的相關規定,血液與藥品等三類醫療產品存在差異,需要特別強調的是血液經過提取分類形成的血液制品(如凍干血漿、白蛋白、丙種球蛋白和凝血因子等)屬于產品。
醫療產品損害的重要特征是產品的缺陷,該缺陷的含義為一種不合理的危險且可能危及人身等。該合理性的判斷可依據于一般標準和法定標準。常見的形式包括在產品結構、配方等方面因設計缺陷而存在的不合理危險;因原料、配件、工藝程序等方面的錯誤而導致制造方面的缺陷;在流通過程中因未對危險性充分警示說明可能造成的缺陷;產品投入使用后未充分跟蹤觀察和發現危險后及時招回補救的缺陷。
三、解決途徑
在醫患關系緊張、醫患矛盾突出的當下,解決醫療損害的相關糾紛沖突已成為各方關注的焦點。加之很多采用簡單粗暴的非理性方式解決醫療損害的事件曝光后,合法有效的醫療損害解決途徑亟待探索,也是學術界歷來研究討論的課題、實踐中重點關注的焦點。盡管醫療損害是在《侵權責任法》頒布后確立的概念,但與以往已存在的醫療糾紛、醫療過失均存在聯系,在此以廣義的形式述及醫療損害的解決途徑。
1.調解處理程序
在平等自愿的基礎上,醫患雙方可在調查核實情況的前提上,對醫療損害的后果形成一致的認識,制定處理的協議,多數以書面形式的協議書載明雙方的基本情況、醫療損害的經過和分析及后果、雙方協商的意愿和賠償方案等,形成最終的調解意見。
現有的調解程序中,除了傳統意義上的醫患雙方協商后的調解之外,呈現明顯的多元化趨勢,廣泛意義的調解還包括由律師參與的調解和衛生行政部門主持的調解。值得一提的是衛生行政部門主持的調解是當前我國部分地區解決醫療損害的重要途徑,許多地區適時納入衛生行政、執法管理及司法機構聯合籌建了醫療調解委員會,作為當下承擔調解人角色的主要部門。而訴訟中的調解形式是按照法定程序由司法機關主導完成的。因此,調解處理的方式有時也可與其他解決途徑交叉重疊。
2.行政處理程序
處理醫療損害引起的糾紛是醫療機構及衛生行政部門不可回避的一項經常性工作,也是衛生行政部門對醫院進行管理的重要組成部分。在相當長的時期內,這類糾紛是按照《醫療事故處理條例》(以下簡稱《條例》)的相關規定,衛生行政部門接受由雙方提出的申請后,發揮主持和監督職能解決醫療損害及其爭議問題。由于《侵權責任法》的頒布,在行政處理程序中引起的依據和程序選擇的多元化,行政處理程序的功能呈現了一定程度被弱化的趨勢。
3.司法訴訟程序
對于醫療損害案件的處理,醫患雙方可向人民法院提起訴訟,原因常見為雙方不愿協商、調解或者行政處理,或者上述方式的失敗,亦可能雙方直接選擇訴訟方式。在《侵權責任法》實施后,司法訴訟在解決醫療損害爭議中的地位愈加凸顯,成為當前最有力并有效的途徑。
4.保險理賠程序
基于我國醫療損害解決和賠償的現狀,對比國外醫療責任保險的成功經驗,當前國內學術界已有共識:通過立法來建立覆蓋面更廣的醫療損害賠償責任保險制度將是醫療損害問題合理解決的基礎,也是頗有前景的途徑。盡管我國的醫療責任保險已付諸于實踐,但其覆蓋面和所發揮的作用還遠遠不夠,這也與自身存在的一些問題相關,諸如醫院認為過高的投保費用增加了醫院的負擔,而有限的保險范圍以及醫療責任保險條款存在的不合理的規定致理賠困難,均降低了購買的意愿。目前,國外醫療責任保險大致分為兩類:自保型和政府投保型。以美國為代表的自保型強制性醫療責任保險,統一規定醫院和醫生都必須分別購買醫療責任保險;以英國和我國香港地區為代表的政府投保型,其醫療服務屬于國家提供的福利,醫院由國家財政(稅收)支持。因此,醫院和醫師的醫療責任保險費用由政府支付。有專門的行政法庭性質的醫療上訴法庭才能較合理地解決醫療損害受害人損害賠償的兌現問題,同時,又不使醫療機構的正常醫療行為受到過多的負面影響。醫療糾紛愈演愈烈、醫療賠償法律適用的混亂以及司法裁判的不統一,進一步加劇了醫療糾紛矛盾的尖銳程度。從近期醫療糾紛發展的形勢來看,醫療索賠事件已經嚴重影響了醫療機構及其醫護人員執業的積極性、主動性和創新意識。
在醫療糾紛的處置過程中,無論采用上述何種處理途徑,很多情形下都可能會涉及醫療損害責任的鑒定問題。
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