患者，男，46歲。以“左肩鎖關節脫位術后斷釘23天”為主訴于1999年7月11日入院。于3月5日騎車時摔倒，左肩部先著地而致傷，當時局部疼痛、高突畸形、輕度腫脹、活動受限，遂至當地縣人民醫院就診，拍攝X線片（圖2-1）示：左側鎖骨遠端明顯向上移位，診斷為左側肩鎖關節Ⅲ型脫位。完善各項檢查后，在頸叢神經阻滯麻醉下行切開復位、喙鎖間單枚螺釘內固定，術后無外固定。復查X線片（圖2-2）示：左側肩鎖關節關系恢復正常，一枚螺釘內固定于喙突-鎖骨間。術后3個月復查X線片（圖2-3）示：左側肩鎖關節關系維持正常，內固定于喙突-鎖骨間的單枚螺釘發生斷裂。因活動時喙突處疼痛日益加重而來我院就診。查體見：左肩部無明顯畸形、腫脹，喙突處疼痛，拒按，肩鎖關節處無壓痛與彈性固定，肩關節功能正常。入院診斷為左側肩鎖關節脫位喙鎖間螺釘固定術后斷釘。給予完善常規各項檢查無明顯手術禁忌證后，在頸叢神經阻滯麻醉下，透視下行微創切開、斷釘取出術；術后切口正常愈合，3個月后隨訪左側喙突處疼痛消失，肩鎖關節無再脫位，肩關節功能正常。

依據患者在當地縣人民醫院的就診病史及X線片可知，其治療方案的設定、手術固定的選擇與實施、關節復位效果及功能恢復結果等均無明顯的過失，術后發生斷釘似乎是該項手術方式的常見并發癥之一。那么，筆者提出此病例進行誤診、誤治原因分析研究的意義何在？其實，此病例誤治之處在于三方面：

單枚螺釘喙突-鎖骨間固定術是治療肩鎖關節脫位的常見術式之一，但是生物力學的研究則表明胸鎖關節是肩帶運動的軸心，以此為中心，鎖骨通過肩鎖關節帶動肩胛可做8cm的上下移動；以胸鎖關節為中心，鎖骨可做前后旋轉約60°；即是在任何時候肩帶活動時必將出現肩胛骨-鎖骨間的運動，一旦單枚螺釘固定于喙突-鎖骨間，制約了肩胛骨-鎖骨間的運動，就面臨著承載肩胛骨-鎖骨間的剪切應力作用。隨著肩部功能恢復，斷釘是該手術必然的結果，或者轉換為鎖骨-螺釘間松動、喙突-螺釘間松動。若術后給予外固定或支具支持4～6周，則減少了螺釘承載的應力，也避免了斷釘發生率。

“洛陽平樂正骨”曾提出“動靜結合”的骨科治療原則，強調骨折患者功能訓練的重要性。此患者術后積極參與功能恢復，故肩帶功能恢復正常，但是術后1個月即從事日常生活勞動，則是過度、過早持重運動的表現，也是術后3個月斷釘的主要原因。

肩鎖關節Ⅲ型脫位的病理表現是喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及肩鎖關節囊的損傷斷裂，諸多治療方案均是恢復肩鎖關節的對應關系，采取臨時性固定維持復位狀態，重在修復或重建喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及肩鎖關節囊。若韌帶獲取愈合，則解除臨時性內固定或外固定。因此韌帶愈合時間，也是此患者取內固定的時間，延期取出螺釘是斷釘的原因之一。

隨訪病人，不但能夠收集醫學資料，更重要的是在隨訪中及時發現病人康復期是否出現異常，如功能恢復進度、訓練方式執行中有無求成過急等。此病人若能正常隨訪，也許可避免斷釘的發生。目前在基層單位工作時，隨訪病人是一個十分困難的棘手問題，醫護人員應加大隨訪的科普教育工作，從而盡可能影響到周圍。當越來越多的患者能夠自覺地接受隨訪，意識到任何一個手術不是單純的手術實施過程，還有圍手術期治療及后續康復期治療，必將避免術后并發癥發生，提高患者治療質量。

肩鎖關節的解剖特點決定了損傷后鎖骨端上移、手法復位易、保型固定難等臨床特征。肩鎖關節脫位是一種常見的肩部損傷，約占肩部脫位的12%，以青壯年多見。如何預防肩鎖關節脫位的誤診與誤治？筆者認為首先應了解肩鎖關節的功能解剖、損傷機制與分型，掌握其損傷病理基礎，能更好地理解每一個手術術式的目標；然后根據病人的病情需求，尊重循證醫學，個性化地設計并實施手術。在此病例的基礎上，應當從以下幾個方面作為預防對策。

肩鎖關節脫位多為直接暴力作用引起。約70%的損傷機制為患者側位跌倒，上臂多貼于體側而處于內收位或輕度內旋外展位，患肩正外側或偏前外、后外方直接著地而致。暴力作用于肩胛骨連同鎖骨末端，使其以胸鎖關節為軸心向內下方移位，鎖骨近段在觸及第一肋骨后受阻，此時第一肋骨成為支點，肩鎖韌帶和喙鎖韌帶受到牽拉，可發生第一肋骨骨折或鎖骨骨折，或肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的損傷，甚至三角肌和斜方肌腱性纖維在鎖骨和肩峰的附著處撕裂。若輕度創傷，則僅造成關節囊及肩鎖韌帶的部分撕裂，關節內積血、局部軟組織腫脹，X線關節結構無明顯改變；若創傷進一步加重，則能導致關節囊和肩鎖韌帶的完全斷裂，而喙鎖韌帶保持完整性，肩鎖關節出現前后方向的失穩或鎖骨遠端輕度上移；嚴重的創傷若進一步致使喙鎖韌帶的斷裂、附著于鎖骨遠端和肩峰的三角肌及斜方肌亦被撕裂，則肩鎖關節上下方向的穩定也遭破壞，出現完全脫位。另外，打擊、碰砸等直接作用于鎖骨遠端，也能致肩鎖關節損傷。間接暴力亦可導致肩鎖關節脫位（約占5%），多為上肢處于外展或前屈位時，外力通過上臂傳至肩胛骨，迫使肩胛骨向上內后方移位，而機體的自身防御系統則在受力的瞬間發生附著于鎖骨的肌肉強力收縮，企圖維持鎖骨的正常位置（或正常的肩鎖關節），導致肩鎖關節周圍的韌帶損傷，最終出現脫位。肩鎖關節完全脫位者有時喙鎖韌帶維持完整，而其附著的喙突發生撕脫性骨折；或肩鎖韌帶完整，代之的是肩峰水平骨折。如肩后外上方先著地，則地面產生的直接暴力作用方向為前內，而其反作用力——身體重力對鎖骨遠端的作用方向為后上，可造成鎖骨后移型的肩鎖關節脫位。有個案報道鎖骨外端移位至喙突前下的特殊型肩鎖關節脫位。

根據創傷程度，Weaver和Dunn（1972）在Allman（1967）分型基礎上提出三期分型標準：

Ⅰ型：肩鎖關節的病變為關節囊及韌帶的部分撕裂或挫傷。臨床表現為局部腫痛，無畸形，有明確壓痛和活動時痛，喙突處無壓痛，輕度功能受限，正斜位及持重肩應力X線片無陽性特征。后期復查可發現肩鎖關節處有軟組織骨化影。

Ⅱ型：即肩鎖關節半脫位。病理上關節囊和肩鎖韌帶完全撕裂。臨床表現為局部腫痛較重，有明顯壓痛，喙突間隙可有壓痛，應力牽引下可見鎖骨遠端上移畸形，呈彈性固定或按壓遠端有漂浮感，在固定肩胛骨后可知鎖骨前后方向活動范圍增大。X線片示鎖骨外端輕度上移，肩鎖關節間隙增大，喙鎖間隙無明顯改變，必要時加拍健側或應力下X線片以資比較。有時可見肩峰或鎖骨末端存在小的撕脫骨塊。

Ⅲ型：即肩鎖關節完全脫位。病變為關節囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及三角肌、斜方肌的腱性纖維完全斷裂。臨床表現為鎖骨遠端周圍有明顯腫痛，臺階畸形（鎖骨后移型則無明顯的上翹畸形），肩鎖關節、喙突上均有壓痛，呈彈性固定，明顯的鎖骨遠端漂浮感，在前后、上下方向上均嚴重失穩，肩部的任何活動會增加疼痛，肩帶運動障礙。X線片示鎖骨外端上移或后移，肩鎖間隙和喙鎖間隙均增寬達5mm以上。可并發喙突、肩峰骨折。目前從治療角度出發，有人提議將肩鎖關節脫位并鎖骨末端骨折、關節內骨折、喙突撕脫性骨折、肩峰撕脫或水平位骨折另列為第四型。

近年來，多采用Post的六級病理解剖分類法。Ⅰ級：輕度損傷，肩鎖關節部分韌帶損傷；Ⅱ級：中度損傷，有肩鎖關節囊破裂和肩鎖韌帶斷裂，常引起半脫位；Ⅲ級：重度損傷，肩鎖及喙鎖韌帶均斷裂，肩鎖關節完全脫位；Ⅳ級：肩鎖關節脫位合并喙突骨折，軟組織嚴重損傷，或鎖骨外端頂破關節囊呈紐扣式損傷；Ⅴ級：鎖骨向后脫位，位于肩峰的后面；Ⅵ級：鎖骨外端向下脫位，喙鎖韌帶斷裂。

極少數青少年可出現鎖骨外側骨骺，但出現時間與閉合時間不確定。若損傷肩上部時，應注意鎖骨骨骺滑脫與肩鎖關節脫位的鑒別。前者可觸知肩峰內側有一豆樣大的活動骨塊，晚期有骨痂出現。復位時盡管鎖骨遠端與肩峰相平，仍可致骨骺塊的向上旋轉，X線也無陽性發現，手術打開可證實，或后期出現假關節。此時常需要借助CT檢查，或拍雙側X線片比較，若鎖骨遠端有被撕脫的骨塊影，亦要考慮是否為骨骺滑脫。

與肩鎖關節脫位鑒別要點：前者局部腫脹較重，可觸知骨擦感（音），后者畸形明顯，或有臺階樣，肩峰內側空虛，X線片可鑒別有否骨折。

新鮮的Ⅰ型損傷經過治療及適當的功能訓練，一般均可完全恢復正常；若為陳舊性Ⅰ型損傷經過理療、痛點封閉及主動功能鍛煉，也能恢復無痛性活動。對Ⅱ型損傷而言，約90%的患者保守治療能得到滿意的療效，僅個別并關節內軟骨盤損傷，或有鎖骨末端關節內骨折，或后期出現退行性關節炎者需手術治療，如鎖骨外端成形術等。對新鮮的Ⅲ型損傷采用手術或非手術治療，約有20%的患者遺留不同程度的畸形或疼痛或功能受限。若未及時治療，或治療再復發者，常因軟組織尤其是喙鎖韌帶愈合不良，導致鎖骨的失穩，繼發肩鎖關節創傷性關節炎，肩胛骨失去鎖骨、韌帶的支持而被上肢重力牽拉向下內移，日久則殃及血管神經在喙突處受到牽拉和壓迫，出現局部或放射性疼痛。此時仍應手術重建喙鎖韌帶，及鎖骨外端切除成形。

非手術治療常見的繼發癥：繃帶、石膏等外固定壓迫皮膚，引起皮炎或潰瘍；長期固定致肩鎖關節強直或肩肘關節的粘連，尤其是老年人；引起肌肉萎縮無力；殘留肩鎖關節前后失穩或上翹畸形；肩鎖關節周圍鈣化；肩鎖關節創傷性退行性關節炎。

Ⅲ型損傷可采取保守治療，但晚期多有畸形存在，疼痛和功能喪失并不嚴重。隨著肩鎖關節在肩帶活動中的作用研究深入，目前多數學者趨向于手術治療。尚無任何一種手術能解決所有Ⅲ型肩鎖關節脫位的問題。因此于1987年J.J.Dias，R.F.Steingold等仍堅持以非手術是主要選擇，尤其對年老體弱或活動量不大的患者。當然固定時間要延長2周，且要及時調整固定帶，定期調節對鎖骨外端的壓力，8～10周后才允許做肩部充分活動。

對活動量大的患者、不接受長期外固定者、不接受外觀畸形、有關節內骨折或纖維軟骨盤破裂者需手術治療。肩鎖關節手術效果的優劣取決于術者的手術技巧和精細、患者是否合作以及能否堅持術后功能訓練。對Ⅲ型損傷的手術有五種基本術式：肩鎖間固定及韌帶修復或重建，喙鎖間固定及韌帶修復或重建，鎖骨遠端切除術，肌肉移位動力重建，肩鎖關節融合術。在此基礎上變生很多種改良術式。近年來多趨向幾類方法聯合應用，如Compromise術、Vargas術和Aldredge術等。如需對肩鎖關節切開復位，則要達到三個要求：肩鎖關節及其碎片要充分暴露；要修復或重建喙鎖韌帶和肩鎖韌帶；肩鎖關節復位后要充分穩定。1987年Steven Lancaster和Horowitz等比較Ⅲ型肩鎖關節脫位的治療方法，指出肩鎖間固定的方法更優于喙鎖間固定的方法，其感染及內植物斷裂少見，無固定失敗或復發；而喙鎖間固定的方法有9%的失敗和再脫位。周中華等回顧性分析246則Ⅲ型肩鎖關節脫位的遠期療效，認為嬰幼兒損傷應以非手術為主，成人損傷非手術治療后復發率與創傷性關節炎發生率居高不下；至于手術方式選擇，修復重建喙鎖韌帶優于肩鎖韌帶，肩鎖間固定優于喙鎖間固定，鎖骨遠端切除術后易遺留前后方向失穩。手術的繼發癥：感染，術區傷疤，內固定的松動、移動、折斷及電解或排異反應，再脫位，創傷性關節炎，肩鎖關節疼痛、功能障礙、肌力減弱，鎖骨外側端骨折或被侵蝕。

肩鎖間固定可選用克氏針、鋼絲、螺絲釘或二者聯合，以維持解剖復位。因螺絲釘過多破壞關節面，鋼絲固定繁瑣，目前多為雙克氏針交叉固定。由鎖骨的骨小梁呈錐狀排列，任何鋼針內固定均不易松動；臨床上發生退針現象，多因手術時反復進針，或術后針尾留于皮外時被他物牽掛所致，或怕傷及鎖骨后血管神經，而髓內進針太短，通常采用鎖骨遠端前入路。探查并清理肩鎖關節后，從肩峰的前外、后外方穿入兩枚約2.0mm克氏針交叉固定，進針時注意進針距約5cm。不用探查針尖位置，以免增加損傷血管神經的機會。有豐富經驗者可感知針何時穿出鎖骨后側骨皮質而停止進針，此時針固定最牢固。為防止多次順行進針失敗，也可先從肩峰關節面向外鉆克氏針，然后逆行穿入鎖骨髓內。

至于韌帶修復或重建有多種方法，若為新鮮傷員且術中所見是喙鎖或肩鎖韌帶的橫向撕裂，可采取褥式縫合直接修復的方法；若為喙鎖韌帶從鎖骨附著處剝脫等，則要重建喙鎖韌帶?？衫瞄熃钅?、第五趾伸肌腱、纖維軟骨盤、喙肩韌帶等來加固肩鎖韌帶，或利用闊筋膜、喙肩韌帶及人工韌帶等重建喙鎖韌帶。如Neviarser的手術方法：切開三角肌的附著于鎖骨外側部分并推離，不擾動損傷肩鎖關節，顯露喙肩韌帶。將肩鎖關節復位，用直徑1.6mm的克氏針經皮和肩峰插入鎖骨，為防止針松動，將針尾折彎埋于皮內。游離喙肩韌帶的內側部分，并從喙突的外側緣包括其附近組織鑿下一骨片，分離喙肩韌帶至其肩峰的附著處，把帶骨片的喙鎖韌帶的游離端環繞肩峰的上外面，用羊腸線縫合3針固定，然后拉緊韌帶，在鎖骨表面事先鑿一毛糙面，將小骨片褥式縫合固定于鎖骨上?？p合關節囊、三角肌及鎖骨骨膜，關閉傷口。據我院從生物力學角度研究肩鎖關節在肩帶運動中的作用，表明喙鎖韌帶比肩鎖韌帶更能控制鎖骨遠端的上移，主張對Ⅲ型損傷必須修復喙鎖韌帶，而對肩鎖韌帶、關節囊和三角肌、斜方肌的腱性纖維直接褥式縫合。

Boswortht（1941）報道使用螺絲釘永久性喙鎖間固定，不暴露肩鎖關節，不修復喙鎖韌帶。在螺釘固定的基礎上，Kennedy主張清除肩鎖關節內損傷的軟組織或軟骨盤碎片，修復鎖骨上損傷的三角肌與斜方肌，可在喙鎖間植骨融合，但仍不修復或重建喙鎖韌帶。因永久性固定必將涉及螺釘的疲勞性松動或斷裂、電解反應等，易致感染、再脫位；同時喙鎖間植骨很難獲得融合，即使骨性融合，也引起肩鎖關節功能的喪失，甚至殃及肩帶的功能。也有人主張用鋼絲喙鎖間固定，并修復喙鎖韌帶或使用闊筋膜、人工韌帶重建喙鎖韌帶。我院曾采用鋼絲固定喙突與鎖骨，然后游離喙肩韌帶的肩峰端，重建喙鎖韌帶，療效令人滿意。但經喙鎖間穿鋼絲損及血管神經的可能性大于克氏針肩鎖間固定。Laing則建議使用肱二頭肌長頭腱移位，通過喙突及鎖骨上的鉆孔重建喙鎖韌帶。

鎖骨遠端切除術即是肩鎖關節成形術，適用于肩鎖關節脫位并關節內骨折、陳舊性或復發性脫位、肩鎖關節脫位晚期出現創傷性退行性關節炎、鎖骨末端骨折者。于1941年Gurd和Mumford首先各自報道了鎖骨外端切除術治療肩鎖關節脫位，并取得滿意的效果。此手術可使用于新鮮或陳舊性病例。一般要切除1.5～2.5cm，單純切除鎖骨遠端并不能解決畸形，為了控制肩鎖關節的前后方向失穩和上翹，應在鎖骨外端上重疊縫合三角肌與斜方肌，并修復喙鎖韌帶，或以喙肩韌帶、闊筋膜重建喙鎖韌帶。后期常出現肩帶肌力的部分下降，如抬肩無力；但肩帶功能范圍良好。

Dewar和Barrington（1965）介紹對陳舊性肩鎖關節脫位的手術方法，把喙突末端及附著的肌肉轉送到鎖骨外端，并用螺絲釘固定。其目的是利用動力肌肉的移位，不斷向下牽拉以保持鎖骨外端的正常位置。Bailey將此術式使用于新鮮肩鎖關節脫位和鎖骨外端骨折的患者。即使鎖骨遠端已截除者也可采用，缺點是手術創傷大，僅在他法失效時才考慮使用。主要手術步驟：采取肩關節前內入路，弧至三角肌內緣的中點。骨膜下剝離鎖骨外端及肩鎖關節，暴露喙突；在喙突末端上沿縱軸鉆孔深約0.5～0.8cm，并擰入一螺釘；順著纖維方向切開胸小肌及筋膜，在胸小肌附著的喙突處截斷并分離，同時在損傷的喙鎖韌帶的鎖骨下面做一毛糙面，把截斷的喙突連同附著的肱二頭肌的短頭腱、喙肱肌和胸小肌，用事先插入的螺釘固定到鎖骨的毛糙面上。

曾有人使用肩鎖關節融合術治療肩鎖關節脫位。實際上此術在臨床上卻甚少施行，因為肩鎖關節很難達骨性融合，最重要的是徹底喪失了肩鎖關節的功能，嚴重損傷肩帶的生理運動，尤以肩外展受限明顯。在我院遠期隨訪中也發現幾例老年患者因不配合功能訓練，加上出現創傷性關節炎又不積極治療，最后發生肩鎖關節融合。

肩鎖關節脫位因其解剖結構特征而具有復位易、固定難、易復發的臨床特點，目前治療方法多達幾十種，卻未有一種公認的行之有效、后果滿意的方法。是否手術及采取哪一種術式更能獲得良好的療效，取決于病人的要求、身體狀況、術者的手術技巧及術后功能訓練。近年來對Ⅲ型損傷的手術指征有所擴大，多采取幾類基本術式的聯用Vargas術或Aldredge術。隨著生物力學研究的深入，肩鎖關節參與肩帶的活動形式、范圍及懸臂系統的生理功能日益明了。如上肢做回旋運動時，最開始的90°內，肩鎖關節并無動作，從90°以后肩鎖關節則參與所有活動；當肱骨頭在肩胛盂內的旋轉受到限制時，即盂肱關節的外展或旋轉受制，肩鎖關節將提前參與運動，且代償性活動度加大。這也是手術指征放寬與復位要求提高的原因。