患者，男，46歲。以“右側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位失敗伴手部感覺、運動障礙9天”為主訴于1995年11月23日入院。于11月14日騎自行車時摔倒，導(dǎo)致右肩部受傷，當(dāng)時局部腫疼劇烈、肩關(guān)節(jié)活動受限，右手感覺、運動正常，急至當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)院就診，拍攝X線片（圖3-1），診斷為右側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位，遂給予非麻醉下多人次手法復(fù)位，復(fù)位失敗后轉(zhuǎn)診至縣人民醫(yī)院；維持診斷，在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下給予手法復(fù)位，仍未能復(fù)位，手部感覺麻木，運動無力；于16日在頸腕帶懸吊下轉(zhuǎn)診至地區(qū)人民醫(yī)院，在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下再次給予多次手法復(fù)位，仍未能復(fù)位，手部感覺、運動喪失，擬待腫脹減輕后給予切開復(fù)位術(shù)；故轉(zhuǎn)入我院。查體見：右上肢呈外展前后伸體位，腫脹嚴(yán)重，前臂及手部呈暗青紫色，有張力性水皰；右肩前飽滿，無明顯方肩畸形，疼痛劇烈，拒按；肩部周圍壓痛明顯，呈彈性固定，肩胛盂空虛，有骨擦感；腕部橈動脈搏動可觸及，尺動脈搏動未觸及；肱三頭肌肌力Ⅲ級，三角肌肌力Ⅱ級，肱二頭肌、伸指肌、屈指肌及手部內(nèi)在肌肌力均為0級；肘部以下掌側(cè)感覺消失，腕部以下背側(cè)感覺消失。肌電圖示腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷。B超示上肢血管無明顯異常。入院診斷為右肩關(guān)節(jié)前脫位并臂叢神經(jīng)損傷。詳細(xì)詢問病史，完善各項檢查無手術(shù)禁忌證后，在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下給予前外側(cè)入路切開復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中見：肩關(guān)節(jié)前下方關(guān)節(jié)囊破裂，大結(jié)節(jié)撕脫骨折，肱骨頭位于肩胛盂前下方，肱骨外科頸處被肱三頭肌長頭腱嵌套；解除嵌套后見肩關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊亦完全破壞。探查腋部諸神經(jīng)均出現(xiàn)不同程度水腫，但無撕裂現(xiàn)象。術(shù)后診斷為右肩關(guān)節(jié)脫位并臂叢神經(jīng)損傷。術(shù)后一天拍攝X線片（圖3-2、圖3-3）示：右側(cè)肩關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的盂肱對應(yīng)關(guān)系，肱骨大結(jié)節(jié)骨折兩枚螺釘內(nèi)固定，達(dá)解剖復(fù)位。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療，及針灸、營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用等，切口一級愈合。術(shù)后6周隨訪，拔除固定盂肱關(guān)節(jié)的克氏針，患肢腫疼消失，右手感覺正中神經(jīng)支配區(qū)開始恢復(fù)，肱二頭肌、屈指肌肌力恢復(fù)至Ⅱ級，其余未變化；指導(dǎo)病人逐漸進行患肩功能訓(xùn)練。以后因聯(lián)系不到患者而失訪。

此病例令人惋惜與深思！新鮮的肩關(guān)節(jié)脫位整復(fù)手法似乎十分簡單，以至于往往非麻醉下就完成了整復(fù)操作。然而，當(dāng)麻醉下仍手法復(fù)位困難時，術(shù)者必須多考慮一些問題，一味、盲目地反復(fù)多人次頑固操作，結(jié)局常常讓人遺憾！此病人也許是難得的教學(xué)資料，但給患者帶來的痛苦卻永遠(yuǎn)無法彌補。

在病史詢問中分析其損傷過程是：患者夜晚騎自行車過較長的一個下坡涵洞，車速較快，當(dāng)對面亮大燈的汽車駛來時，患者躲避狀態(tài)下向右邊側(cè)，同時右手伸直向前上方撐扶涵洞墻壁，此時肩部劇痛，然后，自行車慣性向前摔倒，患肢相對固定于墻壁而身體向前移動，導(dǎo)致肱骨頭在肩關(guān)節(jié)脫位后繼續(xù)向盂前下方移位。根據(jù)術(shù)中所見可證實，此患者損傷時首先是肩關(guān)節(jié)后脫位，關(guān)節(jié)囊后側(cè)破裂，大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，肱骨頭向后下移位，然后肱骨頭從附著于盂唇下緣的肱三頭肌長頭肌腱內(nèi)方，穿至關(guān)節(jié)盂前下方，關(guān)節(jié)囊前下也隨之撕裂，如此，肱三頭肌長頭腱才可能嵌套于肱骨外科頸，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位。

反思此病例，其復(fù)雜的損傷機制導(dǎo)致誤診情有可原，但是誤治之處主要為：①第一次就診在鄉(xiāng)醫(yī)院非麻醉下整復(fù)，對于一個肌力發(fā)達(dá)的勞動者，因疼痛引起的肌肉痙攣常常導(dǎo)致整復(fù)失??；多人次的反復(fù)閉合復(fù)位，徒勞無功，僅僅加重肌肉痙攣與軟組織損傷，還有那撕心裂肺的疼痛以及肱骨外科頸骨折或神經(jīng)血管牽拉傷的風(fēng)險?、诘诙尉驮\在縣醫(yī)院，雖行麻醉下復(fù)位，但是過度的牽拉強行復(fù)位，終于導(dǎo)致臂叢神經(jīng)牽拉傷。③第三次在地區(qū)醫(yī)院就診未反思前面的治療過程，未檢查神經(jīng)損傷癥狀，直接再次手法復(fù)位，再次加重神經(jīng)損傷。④頸腕帶懸吊下患肢前屈、內(nèi)收體位也加重了肱骨頭對腋窩血管、神經(jīng)的壓迫，導(dǎo)致整個右上肢腫脹嚴(yán)重，前臂及手部呈暗青紫色，有張力性水皰。

任何一本外科學(xué)總論均常常描述病史的詢問，認(rèn)真、詳細(xì)詢查病史是每一個醫(yī)護人員的基本功，也是嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)敬業(yè)的表現(xiàn)。有時候，可能一個容易忽略的病史卻令許多疑難雜癥撥云見日。譬如：某一個膝部急性完全脫位的患者，在急救時常常因搬運時牽拉膝部而自行復(fù)位，轉(zhuǎn)至醫(yī)院就醫(yī)時拍片很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位征象，體檢時因疼痛劇烈而不一定能夠檢查至所有韌帶的損傷程度；若詢問病史，患者常常明確表述傷時患肢嚴(yán)重扭曲畸形，則能夠提醒醫(yī)生待疼痛減輕后二次體檢或進一步MRI檢查，從而避免漏診與誤診。

明確診斷有四層意思。其一，除骨傷科病外，還有無他科疾病或其他情況，如孕婦或糖尿病患者等，均將影響臨床用藥；其二，除肩部損傷外，有無其他部位損傷，如并發(fā)內(nèi)臟損傷，直接關(guān)系治療的先后順序，甚至病人的生命存活；其三，除創(chuàng)傷性肩脫位外，有無肩關(guān)節(jié)的其他異常，如關(guān)節(jié)盂發(fā)育異常、盂肱指數(shù)減小，或并發(fā)盂緣骨折，或肱骨頭原有骨性凹陷，或關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體；最后，當(dāng)然是明確是否肩關(guān)節(jié)脫位。對于肩關(guān)節(jié)前脫位而言，診斷并不困難，值得注意的是肩關(guān)節(jié)半脫位、一過性脫位和后脫位的診斷。因檢查欠細(xì)致耐心、X線投照角度和質(zhì)量欠佳，肩關(guān)節(jié)后脫位首診漏診率可高達(dá)60%，不少病人傷后數(shù)月甚至經(jīng)年才被確診。盡管肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)病率低（Rower報道為2%，McLaughlin報道為3.8%），臨床醫(yī)師處理肩部損傷時，應(yīng)經(jīng)常考慮到后脫位的可能。

X線片投照位置不全面，這是漏診的主要原因。常常僅拍攝前后位X線片，就急于作出診斷；前后位X線片往往難以發(fā)現(xiàn)肩峰下脫位，卻能明顯顯示盂下型和岡下型后脫位，但不能鑒別盂下型后脫位與鎖骨下型前脫位。正常肩關(guān)節(jié)X線片上，肱骨頭與肩盂后3/4～7/8形成一個橢圓狀陰影，盂肱關(guān)節(jié)間隙小，盂前緣與肱骨頭關(guān)節(jié)面的影像均為光滑弧形線，并兩曲線呈平行關(guān)系。若仔細(xì)查看前后位X線片，仍能發(fā)現(xiàn)肩峰下后脫位的跡象，上述影像發(fā)生相應(yīng)的改變；如肱骨頭與肩盂重疊區(qū)減小，橢圓形征破壞；肱骨頭內(nèi)關(guān)節(jié)面和盂前緣線失去平行，且不光滑；肱骨頭內(nèi)緣與肩盂前緣間隙增加，Ardf和Sears認(rèn)為若該間隙超過6mm時應(yīng)高度懷疑后脫位；肱骨頸較健側(cè)變短；Moloney線（即正常人肩胛骨外側(cè)緣與肱骨頸內(nèi)后緣的影像可構(gòu)成一柔順的拋物線）可中斷或尖銳。因肩胛骨與胸壁冠狀面呈45°，為拍攝真正的前后位片，應(yīng)將X線球管內(nèi)傾或身體外旋45°，此時肩盂前后緣重疊，明確顯示關(guān)節(jié)間隙。側(cè)位X線片可清楚顯示肱骨頭與肩盂的關(guān)系。腋位片不但能顯示肱骨頭與盂窩的相對位置，還能發(fā)現(xiàn)有無肱骨頭骨折、盂后緣撕脫骨折、小結(jié)節(jié)骨折等。若上臂不能充分外展時，可采用穿胸位拍攝，或拍真正的側(cè)位像（將身體向患側(cè)傾斜45°，X線光束沿肩胛骨切線投照）。

肩關(guān)節(jié)脫位的創(chuàng)傷病理變化，主要是關(guān)節(jié)囊的破損和肱骨頭的移位。關(guān)節(jié)囊的撕裂部位多在關(guān)節(jié)盂的附著處，有時可發(fā)生盂唇軟骨自盂緣撕脫，即所謂的Bankart損傷。由于肱骨頭碰撞肩胛盂緣，可引起肩胛盂關(guān)節(jié)面軟骨損傷或關(guān)節(jié)下壓縮骨折；肱骨頭后（前）外側(cè)也可發(fā)生骨折，形成頭后（前）外側(cè)的楔形缺損，即為Hill-Sachs損傷。肱骨頭脫位時必然導(dǎo)致肌肉韌帶損傷，年輕患者常為肌腹的挫傷或靠近附著點的肌腱損傷，老年人因肌力弱常被肱骨頭穿破肌腹；若喙肱韌帶的斷裂，肩袖的損傷也常存在。也可合并大小結(jié)節(jié)骨折，偶可發(fā)生喙突骨折。另外，當(dāng)肱骨頭移位時，個別病例可發(fā)生肱二（三）頭肌長頭腱移位至肱骨頭頸的后（前）側(cè)，成為復(fù)位的障礙因素。由于脫位時肱骨頭的急驟牽拉和沖擊，可造成臂叢神經(jīng)損傷，以腋神經(jīng)損傷多見；有時也可傷及腋部血管。肩關(guān)節(jié)脫位也可并發(fā)肩胛盂緣撕脫骨折，前脫位多并盂前下緣骨折，后脫位則并盂后下緣骨折。

創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位并發(fā)肱骨結(jié)節(jié)骨折、外科頸（或解剖頸）骨折并不少見，為進一步描述此類骨折脫位，Neer又將它細(xì)分三型：第Ⅰ型：肩關(guān)節(jié)前脫位合并骨折——前脫位并發(fā)有移位的大結(jié)節(jié)骨折（兩部分骨折脫位）；在此基礎(chǔ)上，若暴力進一步加重，同時可并有肱骨頸骨折（三部分骨折脫位）；也可再并有小結(jié)節(jié)骨折（四部分骨折脫位）。后二者因肱骨頭受到嚴(yán)重破壞而易出現(xiàn)缺血性壞死。第Ⅱ型：肩關(guān)節(jié)后脫位合并骨折——后脫位并發(fā)有移位的小結(jié)節(jié)骨折（兩部分骨折脫位）；可同時并發(fā)肱骨頭骨折（三部分骨折脫位），也可再合并大結(jié)節(jié)骨折（四部分骨折脫位）。后二者也易發(fā)生肱骨頭缺血性壞死。第Ⅲ型：肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨頭關(guān)節(jié)面骨折——多為關(guān)節(jié)面凹陷骨折，前脫位時骨折處在肱骨頭的后外側(cè)（即Hill-Sachs病損），后脫位時骨折常發(fā)生在肱骨頭的前內(nèi)側(cè)（即反Hill-Sachs病損）；也可為肱骨頭劈裂骨折。

Rowe于1980年設(shè)計了恐懼試驗（apprehension test）以判斷是否后期繼發(fā)肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)，即將患肩外展并充分外旋，同時向前推擠肱骨頭，此時患者因出現(xiàn)肩痛及半脫位感而恐懼，并抗拒檢查，則試驗陽性。反之則為測試后向肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)。隨著人們對其病理變化的認(rèn)識深入，逐漸設(shè)計了多種新術(shù)式。目前復(fù)發(fā)性前向肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)常用有：①修補盂唇軟骨和離斷的關(guān)節(jié)囊，優(yōu)點是保存了肩外旋功能，降低手術(shù)后復(fù)發(fā)率，代表術(shù)式為Bankart術(shù)。②針對Hill-sachs缺損的手術(shù)，優(yōu)點是將肱骨頭的骨缺損移位，以增加盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，代表術(shù)式為Connoly，J.術(shù)，即岡下肌止點移位于骨缺損處，以填充缺損處，并增加肱骨頭后側(cè)拉力。③緊固肩胛下肌，以加強肩關(guān)節(jié)前側(cè)的穩(wěn)定性，代表術(shù)式為重疊縫合肩胛下肌的Putti-Platt術(shù)以及肩胛下肌止點外移的Magnuson術(shù)。④肩胛頸或肱骨近端截骨術(shù)，適用于肩盂過度前傾、肱骨頭過度后傾者，代表術(shù)式：Mayer術(shù)（即肩胛頸后側(cè)楔形截骨以減小肩盂前傾角）、Sen術(shù)（即肩胛頸前側(cè)截骨并楔形植骨）、Saha-Des術(shù)（即肱骨近端截骨后遠(yuǎn)端內(nèi)旋，以減小頭的后傾角）、Weber術(shù)（肱骨近端截骨后遠(yuǎn)端外旋，加大肱骨頭的后傾，以避免肱骨頭的缺損外旋至前側(cè)）。⑤骨阻擋術(shù)，即在肩盂前側(cè)植骨以加大盂肱指數(shù)，并機械地阻擋肱骨頭向前移位，代表術(shù)式為Eden-Hybbinett術(shù)（即取髂骨植骨于肩盂前側(cè)）、改良的Bristow（may）術(shù)（即將帶有肱二頭肌短頭腱和喙肱肌止點的喙突移植于肩盂前側(cè)）。至于復(fù)發(fā)性后脫位或后向關(guān)節(jié)失穩(wěn)偶有發(fā)生，常采用手術(shù)治療，其術(shù)式是與前脫位時相反，如后側(cè)關(guān)節(jié)囊修補或后盂緣植骨等。Watson，M.于1986年比較各術(shù)式的復(fù)發(fā)率后認(rèn)為無統(tǒng)計學(xué)上的差別。只有準(zhǔn)確判斷肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)的致病因素，嚴(yán)格選擇針對性的手術(shù)方法，才能獲得最好的手術(shù)效果。

神經(jīng)損傷多因創(chuàng)傷導(dǎo)致骨折時，上肢處于過度外展、外旋位，臂叢神經(jīng)受到暴力牽拉而損傷；也繼發(fā)于整復(fù)骨折時手法粗暴及過分牽拉所致。往往損傷臂叢下干，即C ₈及T ₁，有時C ₇亦被累及，稱為Klumpke型癱瘓，又稱為前臂型癱瘓，主要表現(xiàn)是尺神經(jīng)和正中神經(jīng)的內(nèi)側(cè)頭損傷癥狀，如C ₇亦受損，則正中神經(jīng)支配的肌肉完全癱瘓。此類臂叢神經(jīng)損傷大多數(shù)是牽拉傷，極少發(fā)生神經(jīng)斷裂，臨床上以保守治療為主，中西藥結(jié)合應(yīng)用促使神經(jīng)功能恢復(fù)。若3～6個月后仍無任何恢復(fù)跡象，應(yīng)積極進行手術(shù)探查。有人主張早期手術(shù)治療。筆者曾遇到兩個傷后1年的患者，在擬行手術(shù)前再檢查時，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能恢復(fù)的跡象，繼續(xù)保守治療后取得很好的療效。目前常用的手術(shù)療法：①端端吻合法。適用于神經(jīng)斷端修整松解后無明顯缺損者，禁忌縫合張力過大。②神經(jīng)移位法。適用于臂叢神經(jīng)根性損傷。常用肋間神經(jīng)移位術(shù)（Seddon，1963）、副神經(jīng)移位術(shù)（KotaniPT，1972）、頸叢神經(jīng)移位術(shù)（Bruneli G，1977）、膈神經(jīng)移位術(shù)（顧玉東等，1985）、多組神經(jīng)移位或健側(cè)頸7移位術(shù)。③橋接法。適用于神經(jīng)損傷缺損過長。已研究的橋接材料分為神經(jīng)組織、非神經(jīng)組織和非生物材料三類，包括有：自體神經(jīng)、異體神經(jīng)和異種神經(jīng)，靜脈、動脈、羊膜管、筋膜管、骨骼肌和骨骼肌管，人造硅膠管、透明質(zhì)酸管和多孔硅膠管等。但因神經(jīng)損傷的不同部位、傷后時間、年齡、手術(shù)的無創(chuàng)性和局部條件等，其預(yù)后不同，有時功能恢復(fù)十分理想，有時效果極差。