患者，男，46歲。以“左肩關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后畸形、活動(dòng)受限2個(gè)月”為主訴于2006年7月6日入院。患者于5月4日被汽車撞傷左肩，當(dāng)時(shí)患處腫脹、疼痛、畸形、活動(dòng)受限，急至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，診斷為左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折，給予切開(kāi)復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)，石膏托外固定患肢于貼胸位，術(shù)后1個(gè)月拆除石膏，逐漸進(jìn)行患肩功能訓(xùn)練。但是活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛加重，伴有彈響聲，左肩外展、外旋受限，故轉(zhuǎn)診我院。查體：患上臂前屈、內(nèi)收，處于貼胸位，肩部輕度腫脹，前內(nèi)側(cè)有一長(zhǎng)約13cm的手術(shù)切口瘢痕，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛加重，伴有彈響，拒按，關(guān)節(jié)盂前側(cè)壓痛明顯，可觸及盂內(nèi)空虛感，肱骨頭向盂后突起，呈彈性固定，搭肩試驗(yàn)陰性，左肩外展、外旋嚴(yán)重受限，左手感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及血循環(huán)正常。拍攝X線片（圖1-1、圖1-2）示：自然狀態(tài)下左側(cè)肱骨處于前屈內(nèi)收位，肱骨頭大結(jié)節(jié)處有2枚金屬螺釘固定，螺釘帽高突于肱骨頭表面，盂肱關(guān)節(jié)不對(duì)應(yīng)；患肢被動(dòng)外展、外旋狀態(tài)下盂肱關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)，但是肱骨頭處于內(nèi)旋狀態(tài)，其外形異常；肱骨近端有異位骨化。故進(jìn)一步行CT檢查，CT片（圖1-3）示：肱骨頭向后移位，嵌頓于關(guān)節(jié)盂后緣，關(guān)節(jié)盂輪廓正常，肱骨近端有少量異位骨化。診斷：①左肩關(guān)節(jié)陳舊性后脫位并異位骨化；②左肱骨大結(jié)節(jié)骨折術(shù)后。

住院后給予完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下，行關(guān)節(jié)鏡下手法復(fù)位、盂肱關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)。術(shù)后給予左肩外展60°、外旋30°位支具固定4周，然后拆除支具，每天給予外洗藥（洛陽(yáng)正骨醫(yī)院自擬方）熏洗兩次，每次30分鐘，逐漸進(jìn)行“蝎子爬墻”、“大云手”等功能訓(xùn)練，術(shù)后8周左肩關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常。

肩關(guān)節(jié)（即盂肱關(guān)節(jié)）由肱骨頭與肩胛盂構(gòu)成。肩胛盂小且淺，僅占肱骨頭的1/3～1/4，并且關(guān)節(jié)囊松弛，以前方尤為明顯，該解剖結(jié)構(gòu)決定了肩關(guān)節(jié)具有最大的活動(dòng)度與靈活度，但對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定則是不利因素。肩部肌肉的協(xié)調(diào)平衡作用（靜止或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)）是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要因素。因此在如此廣泛的活動(dòng)范圍內(nèi)，若在某一狀態(tài)下任何一結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，或肌肉的動(dòng)力平衡失調(diào)，均要損及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度而發(fā)生脫位。創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位可發(fā)生于各個(gè)年齡組，Rowe，Post.M，Kazar等統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明以20～30歲和50～70歲多發(fā)；且男性發(fā)病率明顯高于女性。國(guó)內(nèi)外不少統(tǒng)計(jì)認(rèn)為四肢大關(guān)節(jié)脫位中，其發(fā)生率僅次于肘關(guān)節(jié)，約占全身關(guān)節(jié)脫位的40%～50%。在肩關(guān)節(jié)脫位中，原發(fā)性創(chuàng)傷性脫位占91.3%，習(xí)慣性脫位占8.7%；絕大多數(shù)為前脫位，后脫位僅占約1%～3.8%。

常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)后脫位漏診的原因：①體檢不認(rèn)真。肩關(guān)節(jié)后脫位絕大多數(shù)為肩峰下脫位，未有典型的臨床體征，方肩畸形、彈性固定、功能受限均不明顯。②未深入調(diào)查有無(wú)合并傷，僅滿足于X線片上所發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)骨折或盂緣骨折，過(guò)分主觀，以此來(lái)解釋引起肩部癥狀的原因。③X線片投照位置不全面，這是漏診的主要原因。常常僅拍攝前后位X線片，就急于作出診斷。④個(gè)人診斷經(jīng)驗(yàn)缺乏，可能因未診治過(guò)該類病人，而致使沒(méi)有考慮到這種損傷的發(fā)生。⑤病人可能并發(fā)某些開(kāi)放傷或其他危及生命的損傷，在搶救時(shí)未能全面檢查病人。積極的預(yù)防措施是全面、認(rèn)真體檢，拍攝前后位、腋位或穿胸位X線片。如有下列癥狀，則應(yīng)懷疑肩關(guān)節(jié)后脫位的存在：喙突或肩峰常常較突出；肱骨頭常在前方摸不到，而在肩峰后側(cè)比較突出；外展動(dòng)作明顯受限；肩關(guān)節(jié)不能外旋；盂下、岡下型脫位時(shí)，上肢處于內(nèi)旋外展位，則肩部畸形加重。

此病例最初診斷應(yīng)是左肩關(guān)節(jié)后脫位并大結(jié)節(jié)骨折，為何會(huì)出現(xiàn)漏診肩關(guān)節(jié)后脫位？遺憾的是此病人受傷時(shí)X線片丟失，故無(wú)法推測(cè)漏診原因，是拍攝X線片不完整？是閱讀X線片不準(zhǔn)確？抑或診斷經(jīng)驗(yàn)不足？但是術(shù)前診斷為左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折，及所采取的相應(yīng)內(nèi)固定治療，均明確證實(shí)基層醫(yī)院漏診了肩關(guān)節(jié)后脫位。

在漏診過(guò)程中還有一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，就是在肱骨大結(jié)節(jié)骨折內(nèi)固定手術(shù)中，難道不能發(fā)現(xiàn)異常的盂肱關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系？此病人術(shù)中應(yīng)能夠見(jiàn)到明確的肱骨頭內(nèi)旋、后移，及空虛的關(guān)節(jié)盂！術(shù)中透視或拍片均有機(jī)會(huì)彌補(bǔ)，可避免病人二次手術(shù)。

術(shù)后及時(shí)復(fù)查X線片或CT片可早期發(fā)現(xiàn)漏診，減少延遲治療時(shí)間，有利于關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)訓(xùn)練。

在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，病人訴活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛加重，伴有彈響，不能外展、外旋運(yùn)動(dòng)，再一次提醒基層醫(yī)生去認(rèn)真檢查、發(fā)現(xiàn)漏診。

由于上述原因，漏診必然導(dǎo)致治療措施選擇失誤，此病例失治有以下幾點(diǎn)：①未手法或手術(shù)復(fù)位盂肱關(guān)節(jié)；②未修復(fù)盂肱關(guān)節(jié)囊韌帶；③肱骨大結(jié)節(jié)骨折固定物首選可吸收螺釘或錨釘，若醫(yī)療條件不足，使用金屬螺釘時(shí)就必須具有沉頭器，不可使螺釘高突于肱骨頭表面；④手術(shù)入路選擇失誤，單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折首選關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，其次選擇肩關(guān)節(jié)外側(cè)縱形入路；⑤術(shù)后貼胸位石膏外固定失誤，單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折外固定時(shí)應(yīng)選擇肩關(guān)節(jié)外展位固定，以松弛岡上肌的牽拉；⑥手術(shù)內(nèi)固定與外固定相結(jié)合并非堅(jiān)強(qiáng)固定骨折的“AO”理論，肱骨大結(jié)節(jié)骨折單純螺釘內(nèi)固定強(qiáng)度足以支撐病人早期的主、被動(dòng)功能訓(xùn)練，聯(lián)合外固定之舉類似畫(huà)蛇添足，此病人石膏外固定反而延遲關(guān)節(jié)訓(xùn)練，增加關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率。

如何預(yù)防漏診或誤診肩關(guān)節(jié)后脫位？及如何選擇肩關(guān)節(jié)后脫位的治療措施？汲取此病例的漏診與失治教訓(xùn)，我們分析、總結(jié)為以下幾個(gè)方面：

肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)不能維護(hù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，其穩(wěn)定性決定于關(guān)節(jié)囊和韌帶的完整性、肩周圍肌肉特別是旋轉(zhuǎn)袖在靜態(tài)或動(dòng)態(tài)下的肌力平衡、神經(jīng)支配下肌肉協(xié)調(diào)的靈敏度。當(dāng)外力作用時(shí)，肩周的各肌肉迅速作出同步的反應(yīng)，維持盂肱關(guān)節(jié)的相對(duì)關(guān)系；若在外力作用時(shí)，肌肉的保護(hù)機(jī)制未能作出反應(yīng)，或反應(yīng)時(shí)各肌肉的收縮力失調(diào)，或外力超過(guò)肌肉的生理負(fù)荷，必將導(dǎo)致不同程度的損傷。暴力的大小和作用方向、受力時(shí)上肢的體位決定肩關(guān)節(jié)損傷的類型和嚴(yán)重度。肩關(guān)節(jié)肌肉的原發(fā)損害、患者的年齡和體質(zhì)、關(guān)節(jié)囊韌帶和肌群的解剖變異及中樞和周圍神經(jīng)的調(diào)節(jié)，也是影響受傷結(jié)果的因素，增大了肩關(guān)節(jié)的損傷機(jī)會(huì)。肩關(guān)節(jié)脫位的損傷機(jī)制與肱骨近端骨折基本一致。在外力作用下，肩關(guān)節(jié)的軟組織與骨骼同時(shí)承載不同的負(fù)荷，共同維護(hù)正常的盂肱關(guān)節(jié)；若軟組織比骨骼抗載能力差，則發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位；反之則易發(fā)生骨折；當(dāng)暴力作用時(shí)間長(zhǎng)或能量過(guò)大，易發(fā)生骨折脫位。

直接暴力和間接暴力均能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位。

如打擊等暴力作用導(dǎo)致脫位時(shí)，則肱骨頭的移位方向與暴力作用方向一致。如當(dāng)肩關(guān)節(jié)處于外展超過(guò)90°位時(shí)，暴力從肩上區(qū)向下作用則可發(fā)生肩關(guān)節(jié)下脫位；若暴力從肩后向前作用，則發(fā)生前脫位。但由于肩峰與肩胛岡在關(guān)節(jié)的后方形成一弓狀骨性阻擋，防止肱骨頭向后移位；岡下肌是關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定的動(dòng)力因素，又加前方有強(qiáng)大的胸大肌保護(hù)；故直接暴力極少能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)后脫位。

間接暴力是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位的主要原因。它又分為傳導(dǎo)暴力、杠桿暴力、旋轉(zhuǎn)暴力，針對(duì)個(gè)體損傷而言，常是這三種不同形式暴力聯(lián)合作用的結(jié)局。①傳導(dǎo)暴力：當(dāng)傷員跌倒時(shí)，無(wú)論肘關(guān)節(jié)處于伸直或屈曲位，傳導(dǎo)暴力經(jīng)肱骨干至盂肱關(guān)節(jié)，若肱骨干處于外展、背伸位，肱骨頭可沖破關(guān)節(jié)囊前壁，向前移位至喙突下間隙，形成喙突下脫位；如暴力強(qiáng)大或繼續(xù)作用，肱骨頭可移位至鎖骨下，形成鎖骨下型脫位；極個(gè)別高能量損傷者，肱骨頭可被迫沖入胸腔，形成罕見(jiàn)的胸腔內(nèi)脫位；若肱骨干內(nèi)收、內(nèi)旋、前屈位時(shí)，則肱骨頭脫出肩盂向后移位，形成肩關(guān)節(jié)后脫位。②杠桿暴力：正常狀態(tài)下上臂外展至某一位置時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)將抵觸肩峰而活動(dòng)受阻，若繼續(xù)在矢狀面或冠狀面上舉，上臂必須為解脫肱骨頭與肩峰的交鎖而發(fā)生內(nèi)旋或外旋。當(dāng)旋轉(zhuǎn)受阻而上臂仍被迫強(qiáng)力上舉或軀干繼續(xù)前（外）移時(shí)，以肩峰為支點(diǎn)，肱骨頭因杠桿作用而脫出關(guān)節(jié)腔或產(chǎn)生骨折。因上臂的受傷體位、外力的作用方向和著力點(diǎn)不同，可造成肩關(guān)節(jié)不同的脫位。如上臂已舉至水平位以上而旋轉(zhuǎn)受阻時(shí)將導(dǎo)致前脫位，上臂固定于水平位以下而強(qiáng)力內(nèi)旋時(shí)則出現(xiàn)后脫位。③旋轉(zhuǎn)暴力：如絞軋傷等上臂受到強(qiáng)力的扭轉(zhuǎn)牽拉，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉、肌腱的撕裂，可造成脫位。此外，如癲癇發(fā)作或電休克治療時(shí)，因肌肉的強(qiáng)烈痙攣性收縮，肩部肌肉的動(dòng)力性平衡失調(diào)，也可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位。

X線檢查不僅能明確脫位類型、移位程度，還能判斷是否合并有骨折，如盂緣、結(jié)節(jié)、肱骨頸或肱骨頭骨折等。投照位置應(yīng)包括前后位、側(cè)方穿胸位、腋窩位及上臂旋轉(zhuǎn)位。Adams認(rèn)為上臂內(nèi)旋位攝片可發(fā)現(xiàn)80%～90%的前脫位患者合并肱骨頭后外側(cè)凹陷性骨缺損。故骨科醫(yī)師在處理肩部損傷，最好標(biāo)明所需的X線片投照的特殊處，必要時(shí)應(yīng)參與拍片。

前后位X線片往往難以發(fā)現(xiàn)肩峰下脫位，卻能明顯顯示盂下型和岡下型后脫位，但不能鑒別盂下型后脫位與鎖骨下型前脫位。正常肩關(guān)節(jié)X線片上，肱骨頭與肩盂后3/4～7/8形成一個(gè)橢圓狀陰影，盂肱關(guān)節(jié)間隙小，盂前緣與肱骨頭關(guān)節(jié)面的影像均為光滑弧形線，并兩曲線呈平行關(guān)系。若仔細(xì)查看前后位X線片，仍能發(fā)現(xiàn)肩峰下后脫位的跡象，上述影像發(fā)生相應(yīng)的改變；如肱骨頭與肩盂重疊區(qū)減小，橢圓形征破壞；肱骨頭內(nèi)關(guān)節(jié)面和盂前緣線失去平行，且不光滑；肱骨頭內(nèi)緣與肩盂前緣間隙增加，Ardf和Sears認(rèn)為若該間隙超過(guò)6mm時(shí)應(yīng)高度懷疑后脫位；肱骨頸較健側(cè)變短；Moloney線（即正常人肩胛骨外側(cè)緣與肱骨頸內(nèi)后緣的影像可構(gòu)成一柔順的拋物線）可中斷或尖銳。因肩胛骨與胸壁冠狀面呈45°，為拍攝真正的前后位片，應(yīng)將X線球管內(nèi)傾或身體外旋45°，此時(shí)肩盂前后緣重疊，明確顯示關(guān)節(jié)間隙。側(cè)位X線片可清楚顯示肱骨頭與肩盂的關(guān)系。腋位片不但能顯示肱骨頭與盂窩的相對(duì)位置，還能發(fā)現(xiàn)有無(wú)肱骨頭骨折、盂后緣撕脫骨折、小結(jié)節(jié)骨折等。若上臂不能充分外展時(shí)，可采用穿胸位拍攝，或拍真正的側(cè)位相（將身體向患側(cè)傾斜45°，X線光束沿肩胛骨切線投照）。

若對(duì)病人是否為肩關(guān)節(jié)后脫位仍心存疑慮，應(yīng)積極申請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生或上級(jí)醫(yī)院的會(huì)診，同時(shí)做肩部CT檢查或三維成像，均能有效地避免漏診或誤診。

對(duì)于肩關(guān)節(jié)前脫位而言，診斷并不困難，值得注意的是肩關(guān)節(jié)半脫位、一過(guò)性脫位和后脫位的診斷。因檢查欠細(xì)致耐心、X線投照角度和質(zhì)量欠佳，肩關(guān)節(jié)后脫位首診漏診率可高達(dá)60%，不少病人傷后數(shù)月甚至經(jīng)年才被確診。盡管肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)病率低（Rower報(bào)道為2%，McLaughlin報(bào)道為3.8%），臨床醫(yī)師處理肩部損傷時(shí)，應(yīng)經(jīng)常考慮到后脫位的可能；做肩部CT檢查或三維成像，可有效地補(bǔ)充基層醫(yī)生的X線技術(shù)不足。

如關(guān)節(jié)盂發(fā)育異常、盂肱指數(shù)減小，或并發(fā)盂緣骨折，或肱骨頭原有骨性凹陷，或關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體。

二者損傷機(jī)制大致相同，部位相近，在診斷時(shí)易發(fā)生混淆。鑒別要點(diǎn)：①前者有方肩畸形，后者無(wú)方肩畸形。②前者腫痛重，可見(jiàn)瘀血斑，呈彈性固定，關(guān)節(jié)盂空虛，可觸及移位的肱骨頭，無(wú)骨擦音；后者腫痛輕，少見(jiàn)瘀斑，無(wú)彈性固定，肩峰下可觸及大結(jié)節(jié)，有骨擦音或異常活動(dòng)。③前者肩峰至肱骨內(nèi)髁的長(zhǎng)度較健側(cè)短，而后者較健側(cè)長(zhǎng)。④前者Dugas征陰性，后者陽(yáng)性。⑤X線片示前者肱骨頭移位，盂肱關(guān)節(jié)間隙改變，Moloney線中斷或增寬；后者X線片示肱骨外科頸骨折。肩關(guān)節(jié)脫位并發(fā)肱骨外科頸骨折，則癥見(jiàn)腫痛更甚，有瘀血斑，呈方肩畸形，但畸形姿勢(shì)不典型且多變，肩關(guān)節(jié)盂空虛，可觸及移位的肱骨頭和骨擦音、骨異常活動(dòng)。

二者的臨床表現(xiàn)和常規(guī)X線片難以區(qū)別，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，早期檢查時(shí)常有肱骨頭滑進(jìn)滑出感并伴響聲，即肩關(guān)節(jié)前后或上下方向失穩(wěn)；二者的治療方法是不同的，對(duì)高度懷疑肩關(guān)節(jié)一過(guò)性脫位者，應(yīng)按肩關(guān)節(jié)脫位來(lái)處理。對(duì)于盂緣骨折、結(jié)節(jié)骨折者，也要考慮是否并發(fā)一過(guò)性肩關(guān)節(jié)脫位。

創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位分為三型，即肩峰下型（約占98%）、肩盂下型和肩胛岡下型。無(wú)論何型的急性肩關(guān)節(jié)后脫位，一經(jīng)確診即應(yīng)及時(shí)進(jìn)行閉合手法復(fù)位，越早處理，越易于復(fù)位；拖延耽擱，只會(huì)使腫脹、疼痛更為嚴(yán)重，肌肉痙攣更為明顯，必將增加復(fù)位的難度。

此病常常可采用無(wú)麻醉下閉合復(fù)位。復(fù)位手法是：令助手沿畸形位逐漸牽引患側(cè)上臂，并輕柔外旋上臂，術(shù)者立于患側(cè)，雙拇指放置于肩后肱骨頭處，其余八指放于肩前以穩(wěn)定肩部，使用拇指向前外方向推擠肱骨頭，感知至肱骨頭的滑動(dòng)或入臼聲，則提示復(fù)位成功。個(gè)別肌肉發(fā)達(dá)者或老年患者應(yīng)在麻醉下無(wú)痛復(fù)位。復(fù)位成功后，肩峰下型使用支具固定于肩外展60°、外旋30°位，肩盂下型和肩胛岡下型均采取肩肘帶固定于貼胸位，固定時(shí)間為3～4周，以利于損傷軟組織的愈合，有效地減少?gòu)?fù)發(fā)性脫位的發(fā)生。術(shù)后復(fù)查X線片或進(jìn)行CT、MRI檢查，進(jìn)一步排除是否并發(fā)盂緣撕脫骨折、大結(jié)節(jié)骨折、肱骨頭凹陷性骨折等。若肩關(guān)節(jié)后脫位并發(fā)盂緣骨折、大結(jié)節(jié)骨折，則給予閉合復(fù)位，然后拍X線片，如果骨折達(dá)解剖復(fù)位，即行相應(yīng)體位的支具固定4～6周，以避免肌肉、韌帶對(duì)骨折塊的牽拉而再移位。若合并肱骨外科頸或解剖頸骨折，則復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)降低至功能復(fù)位即可。對(duì)于肩脫位手法復(fù)位失敗者或并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折未能解剖復(fù)位者，均應(yīng)及時(shí)開(kāi)放復(fù)位（或并內(nèi)固定）。

并發(fā)肱骨頭凹陷性骨折的漏診率極高。通常由肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，肱骨頭與盂緣相撞所導(dǎo)致；肩前脫位易造成肱骨頭后外側(cè)凹陷骨折，反之，后脫位易致前內(nèi)側(cè)凹陷骨折。治療方法根據(jù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和肱骨頭的損害范圍而選擇。當(dāng)骨折凹陷面積占關(guān)節(jié)面的20%～40%時(shí)，常需手術(shù)治療。若肱骨頭病變位于后外，在外旋時(shí)易發(fā)生習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位，可做肱骨近端截骨術(shù)或骨阻擋術(shù)。常見(jiàn)術(shù)式：①Saha-Das術(shù)：肱骨近端（關(guān)節(jié)外）截骨后，內(nèi)旋遠(yuǎn)端或外旋近端20°～30°，用鋼板固定截骨處。此術(shù)利用減小肱骨頭的后傾角，以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并防止復(fù)發(fā)脫位。②Weber術(shù)：適用于肱骨頭后外側(cè)凹陷較大者。與Saha-Das術(shù)相似，但骨端旋轉(zhuǎn)方向相反，并短縮肩胛下肌腱，使肩外旋時(shí)肱骨頭病變區(qū)不能移至前方而失穩(wěn)。③Eden-Hybbinette術(shù)：在肩盂前緣植2.5cm × 1.3cm髂骨塊，以增加盂肱關(guān)節(jié)指數(shù)，達(dá)到防止肩關(guān)節(jié)脫位的目的。④Bristow術(shù)：將附有肱二頭肌短頭和喙肱肌的喙突移位，并固定于肩盂前緣。⑤John-Connoly術(shù)：利用岡下肌腱的結(jié)節(jié)止點(diǎn)移位，植入肱骨頭的凹陷區(qū)。因凹陷區(qū)被填充及岡下肌的動(dòng)力作用，避免發(fā)生脫位。若病變位于前內(nèi)側(cè)，在內(nèi)旋時(shí)易發(fā)生習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)后脫位或半脫位；可用改良的Mclaughlin術(shù)，即將肩胛下肌的結(jié)節(jié)止點(diǎn)移植于肱骨頭凹陷區(qū)。如果凹陷性病變占關(guān)節(jié)面50%以上，可早期采取肱骨頭假體置換術(shù)。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的診斷和治療，是一種非常理想的方法。國(guó)外對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡的使用技術(shù)處于世界領(lǐng)先水平，約有95%的肩部疾病可在肩關(guān)節(jié)鏡下完成。目前我國(guó)也正在逐漸開(kāi)展應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡，它能提供良好的視野以探查關(guān)節(jié)內(nèi)的各種損傷，有助于制訂進(jìn)一步治療方案，并具有創(chuàng)傷小，無(wú)須暴露關(guān)節(jié)腔等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)肩袖撕裂傷或盂緣病變或關(guān)節(jié)軟骨改變等均可在鏡下明確診斷和治療。

急性肩關(guān)節(jié)脫位整復(fù)后的外固定時(shí)間一直未能統(tǒng)一，文獻(xiàn)報(bào)道3～8周不等。為預(yù)防復(fù)發(fā)性脫位或肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)，有人主張外固定時(shí)間延長(zhǎng)，但固定時(shí)間的增加必將加重關(guān)節(jié)的粘連，有時(shí)老年患者可能導(dǎo)致永久性關(guān)節(jié)功能障礙。在基層單位的醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬常誤認(rèn)為脫位整復(fù)后，即轉(zhuǎn)為軟組織損傷，無(wú)須外固定，過(guò)早開(kāi)始患肢功能訓(xùn)練，而發(fā)生肩關(guān)節(jié)后期失穩(wěn)。筆者認(rèn)為應(yīng)外固定3～4周后，逐漸進(jìn)行患肩功能訓(xùn)練。

肩關(guān)節(jié)脫位傷后3周以上未復(fù)位可手術(shù)治療。目前已很少采用閉合復(fù)位，原因是手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步、整復(fù)常繼發(fā)肱骨外科頸骨折，且關(guān)節(jié)面常有病變、后期功能恢復(fù)差。

切開(kāi)復(fù)位術(shù)適用于漏診半年以內(nèi)的青壯年、難以整復(fù)的脫位或骨折脫位者、合并血管神經(jīng)損傷者。術(shù)中在不損傷關(guān)節(jié)軟骨的條件下，清除增生的瘢痕組織，找出阻礙復(fù)位的因素并解除之；直視下復(fù)位時(shí)忌用器械撬撥或粗暴手法，避免并發(fā)骨折或軟骨損傷。Wilson和McKeever認(rèn)為肱骨頭開(kāi)放復(fù)位常不穩(wěn)定，用兩枚克氏針從肱骨頭基底至肩峰做內(nèi)固定，以增加穩(wěn)定性；也有人行肱二頭肌長(zhǎng)頭腱懸吊肱骨頭。對(duì)盂緣骨折塊較大者應(yīng)做內(nèi)固定，若破碎的盂緣影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可行骨阻擋術(shù)。對(duì)移位的結(jié)節(jié)骨折或盂緣骨折使用可吸收螺釘或錨釘做內(nèi)固定。術(shù)后用支具外展屈曲位或中和旋轉(zhuǎn)位固定肩關(guān)節(jié)3周。3周后去除內(nèi)外固定，開(kāi)始功能康復(fù)訓(xùn)練；但夜晚仍以支具保護(hù)性固定6個(gè)月。

Rowe于1980年設(shè)計(jì)了恐懼試驗(yàn)（apprehensiontest）以判斷是否肩關(guān)節(jié)前向失穩(wěn)，即將患肩外展并充分外旋，同時(shí)向前推擠肱骨頭，此時(shí)患者因出現(xiàn)肩痛及半脫位感而恐懼，并抗拒檢查，則試驗(yàn)陽(yáng)性。反之，則患肩內(nèi)旋、內(nèi)收位，向后推擠肱骨頭，以檢查肩關(guān)節(jié)后向失穩(wěn)否。隨著人們對(duì)其病理變化的認(rèn)識(shí)深入，逐漸設(shè)計(jì)了多種新術(shù)式。目前肩關(guān)節(jié)前向失穩(wěn)常用的有：①修補(bǔ)盂唇軟骨和離斷的關(guān)節(jié)囊，優(yōu)點(diǎn)是保存了肩外旋功能，降低手術(shù)后復(fù)發(fā)率，代表術(shù)式為Bankart術(shù)；②針對(duì)Hill-sachs缺損的手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是將肱骨頭的骨缺損移位，以增加盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，代表術(shù)式為Connoly.J.術(shù)，即岡下肌止點(diǎn)移位于骨缺損處，以填充缺損處，并增加肱骨頭后側(cè)拉力；③緊固肩胛下肌，以加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)前側(cè)的穩(wěn)定性，代表術(shù)式為重疊縫合肩胛下肌的Putti-Platt術(shù)及肩胛下肌止點(diǎn)外移的Magnuson術(shù)；④肩胛頸或肱骨近端截骨術(shù)，適用于肩盂過(guò)度前傾、肱骨頭過(guò)度后傾者，代表術(shù)式：Mayer術(shù)（即肩胛頸后側(cè)楔形截骨以減小肩盂前傾角）、Sen術(shù)（即肩胛頸前側(cè)截骨并楔形植骨）、Saha-Des術(shù)（即肱骨近端截骨后遠(yuǎn)端內(nèi)旋，以減小頭的后傾角）、Weber術(shù)（肱骨近端截骨后遠(yuǎn)端外旋，加大肱骨頭的后傾，以避免肱骨頭的缺損外旋至前側(cè)）；⑤骨阻擋術(shù)，即在肩盂前側(cè)植骨以加大盂肱指數(shù)，并機(jī)械地阻擋肱骨頭向前移位，代表術(shù)式為Eden-Hybbinett術(shù)（即取髂骨植骨于肩盂前側(cè)）、改良的Bristow（may）術(shù)（即將帶有肱二頭肌短頭腱和喙肱肌止點(diǎn)的喙突移植于肩盂前側(cè)）。

至于后向性肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)偶有發(fā)生，常采用手術(shù)治療，其術(shù)式是與前脫位時(shí)相反，如后側(cè)關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)或后盂緣植骨等。Watson.M.于1986年比較各術(shù)式的復(fù)發(fā)率后認(rèn)為無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差別。只有準(zhǔn)確判斷肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)的致病因素，嚴(yán)格選擇針對(duì)性的手術(shù)方法，才能獲得最好的手術(shù)效果。