寒下、溫下與潤下

瀉下法，也稱下法，是中醫重要治療方法之一。所謂“下”，就是運用瀉下方藥，使機體排便作用增強，通過排便達到治療目的。瀉下法，臨床分為寒下法、溫下法、潤下法三種；瀉下藥以寒涼性質居多，而且用之最廣。

一、寒下法

寒下法，用于攻下燥屎、宿食，蕩滌實熱，治療里實熱證，常用藥如大黃、芒硝。但穢物不去，由于氣之不順，故攻積之劑，又配氣分之藥，如厚樸、枳實。常用方劑有大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯、涼膈散等。

主治有三：一治陽明腑實，癥見大便秘結，腹部脹滿，硬痛拒按，甚則潮熱譫語，苔黃厚而干，脈沉實。二治熱結旁流，癥見下利清水臭穢，雖利而腹滿脹痛不減，按之堅硬有塊，口干舌燥，脈滑數。三治熱厥，抽搐，發狂，屬里熱實證者。陽邪入里化熱，熱盛傷津，實熱與積滯壅結于腸胃，而成陽明腑實證，當以攻堅破結，蕩滌腸胃實熱積滯，才能使阻塞于腸胃的熱結被一鼓蕩平。故以大黃苦寒，泄熱通便，蕩滌胃腸為主藥，輔以芒硝咸寒瀉熱、軟堅、潤燥，佐以枳實、厚樸消痞除滿，行氣散結。熱結旁流者，雖下利清水，臭穢而腹滿痛不減，是因腸中實熱，積結較甚，是胃腸排除熱結所產生的一種假象，治法應因勢利導，通因通用，故宜大承氣湯。里熱實證，熱甚傷津，筋失所養，出現抽搐，或影響神志，譫語甚至發狂，此仍需急下實熱燥結，保存津液，故用大承氣湯急下存陰。前人歸納“痞”、“滿”、“燥”、“實”四字為本方臨證應用的依據。如果誤用，損傷正氣，恐有寒中、結胸、痞氣等變端，應加注意。

宗大承氣湯，方中去芒硝，厚樸用量較大承氣湯用量輕四分之三，枳實少用二枚。在煎法上，大承氣湯后下大黃，再下芒硝，小承氣湯三味同煎，可知小承氣湯的痞、滿、實亦較大承氣湯證為輕。

用大黃、芒硝，不用枳實，可見其主治燥熱內結之證更輕，并配伍甘草，取其和中調胃，不傷正氣。本方比小承氣湯平和，適用于陽明腑實證之較輕者。

亦為泄熱通便之劑，主治上中二焦熱邪熾盛，心胸、肺胃受灼，出現煩躁口渴，面赤唇焦，口舌生瘡，胸膈煩熱，或咽痛吐衄，便秘尿赤，舌紅，苔黃而干，脈滑數等證。方藥即調胃承氣湯，加梔子、黃芩、薄荷、連翹，清熱瀉火，使上中二焦之邪熱上清下泄，則胸膈自清，諸證可解。

二、溫下法

寒實內結，則陽氣不運，以致胃腸傳導無力而大便秘結，此時應溫通寒凝，開其秘結，必用溫通。常用藥物是以瀉下藥配合附子、細辛、干姜等。

方中附子溫經散寒為主藥，以細辛辛溫宣散，協附子以增其祛寒作用，用大黃瀉下通便。有溫經散寒，通便止痛的作用。用于實寒積聚，便秘腹痛，惡寒肢冷，舌苔白膩，脈沉而緊者。

溫補脾陽，攻逐冷積。治療脾陽不足，陽氣不行，以致冷積阻于腸胃，大便秘結不通，或久利赤白，腹痛，手足不溫，脈沉弦者。方中附子、干姜、人參、甘草，溫陽補脾，大黃蕩滌推陳。本方即四逆湯加人參、大黃，故屬溫下之劑。

三、潤下法

潤下法，是滑潤腸道以治療便秘之法，多用于病情較緩，病程較長者，屬于緩下之劑。便秘一般有兩種病情：一種是邪熱傷津，或素體火盛，腸胃干燥，以致大便秘結。治療方法，宜滋潤與寒下配合，潤其燥以瀉其熱。常用藥物如火麻仁、杏仁、芍藥等與大黃同用，代表方麻子仁丸。另一種是陽虛腎虧，關門不利，或病后虛損，亦致大便秘結。治療又宜溫潤，補其虛以潤其下。常用藥物如肉蓯蓉、當歸、升麻、牛膝之類，代表方有濟川煎。

本方即小承氣湯合火麻仁、杏仁、芍藥、白蜜組成。小承氣湯瀉下通便；火麻仁、杏仁多脂潤腸，芍藥養陰和里，白蜜潤燥滑腸，共奏潤腸、通便、緩下之功。

本方溫補腎陽，潤腸通便。藥用當歸、牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼。虛甚者不用枳殼。

四、應注意的問題

1.消導和瀉下均能消除有形實邪，但臨床運用上兩者有所區別。瀉下適用于驟急的有形實邪，而消導作用較緩，適用于勢緩之積滯。

2.通下劑大都易于耗損胃氣，應得效即止，轉于調理。還要注意忌口，不宜服食油膩及不易消化之物。