芳化苦燥淡滲祛濕諸法

凡能祛除濕邪、治療濕病的方法，概稱為祛濕法。根據濕病的不同情況，祛濕又有幾種不同方法，如芳化、苦燥、淡滲等，為濕病于上、中、下不同病位而設。祛風化濕、清暑利濕、除濕化痰、溫化水飲，為濕病的兼風、兼暑、夾痰、夾飲而設。又因濕病有寒、熱病證的不同，故有溫化寒濕、清利濕熱兩大法門。祛濕法，用于濕邪困脾之證，主以胃苓湯。寒濕者，合以實脾飲化裁；濕熱者，清熱祛濕；濕盛于熱者，用茵陳五苓散；熱盛于濕者，用茵陳蒿湯；熱毒偏盛者，用白頭翁湯。

一、濕病的病理特點

濕邪性質屬陰，重著黏膩。濕，在正常情況下為六氣的一種，否則為淫邪而侵犯人體。或由皮毛，或由口鼻，或由外感，或由內傷，感染途徑廣泛，人們容易罹患，臨床多見。濕病其來也漸，病變過程較長，且多遷延難愈。濕之為病，從外感常兼風、寒、暑、熱之邪，可為風濕、寒濕、暑濕、濕溫等。從內傷多合痰、飲、水、食之物，而成濕痰、水濕、痰飲、食積等，在治療上必須兼顧。濕病的治療，宜以和解、分利，只能因勢利導，逐步祛除，毋以急求。

二、濕邪的傳布與脾胃的關系

濕邪侵入人體，主要有外感、內傷兩種途徑。外濕多因人們不慎起居，淋雨冒濕，居處潮濕所致，往往表現為頭痛，身重，肢體酸楚，寒熱起伏，汗出不暢等肌表、經絡病證，并可逐漸進展，由外而內，由經絡而臟腑，形成內濕。內濕多為飲食不節，恣食生冷、瓜果、油膩所致，從而影響脾胃納化，引起升降失司、清濁相干的內濕病證，可見有胸滿，脘痞，腹脹，嘔吐，惡心，大便泄瀉，痢疾，食欲不振等。此外病人脾胃虛弱，脾陽不足，運化失職，更容易產生內濕。內濕也可逐步傳及經絡而形成內、外合病的情況。不論內濕、外濕，都可以傷及脾胃。濕邪由經絡入臟腑，或由飲食入脾胃，均影響脾胃升降的功能，打破脾胃的燥濕平衡。久之則影響脾胃陰陽之協調：或傷脾陽而食入不化，大便溏薄；或傷胃陽而食納不振，不知饑餓，嘔吐惡心。因濕為陰邪，易傷陽氣之故。祛濕首先必理中焦，和脾胃，調升降。濕性陰濁黏膩，有質無形，不僅影響中焦脾胃，且常彌漫三焦，影響上焦心肺，下焦肝腎。

《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”三焦為水谷之道路，主持水液的升降出入和通調排泄。如果三焦為濕邪彌漫，氣機阻滯，濕郁上焦，則肺氣不能通調、肅降，腠理開合失司，寒熱起伏，汗出不暢，咳嗽，氣喘，痰多，胸悶。濕郁中焦，脾胃無以納化，清濁升降失司，燥濕不能平衡，則脘腹痞悶，惡心嘔吐，食納不馨，大便不調。濕郁下焦，則腎不主開合，膀胱排泄不利，則小便不利，四肢浮腫，腰膝困重，或大便黏滯，排便不爽。

三、治濕的法則

治療濕邪，必須分利三焦。在上焦以芳化宣透，肺氣調則濕自化，可用藿香、佩蘭、杏仁、菖蒲、大豆卷、射干等。在中焦以苦溫燥濕，脾胃中焦得治，則濕亦自化，可用蒼術、厚樸、陳皮、半夏、砂仁、蔻仁等。在下焦以淡滲利濕，“通陽不在溫，而在利小便”，可用茯苓、豬苓、澤瀉、滑石、薏仁、通草、竹葉、茵陳等，可見治濕不利小便，非其治也。臨床分利三焦，常以三組藥物同用，根據病情有所側重。寒濕病證多傷陽氣，宜用溫化寒濕，甚則益氣、溫陽；濕熱證者多傷陰液，表現熱證，宜用清利濕熱，甚則養陰生津。治療濕邪，只有辨出濕病的表里、寒熱、虛實，及上中下三焦的病位分布、兼夾病邪的不同，才能正確的治療。

凡用芳香化濕的藥物，祛除上、中、下焦濕邪的方法，稱為芳香化濕法。其主要適用于發熱惡寒，汗出不暢或無汗，頭重痛，肢體酸楚，胸腹痞滿，嘔吐惡心，食欲不振，大便不調，舌苔白膩而潤，脈濡者。芳香化濕法，能發汗解表，運脾和胃，在臨床上能起到退熱、止痛、止嘔、止瀉、化濕的作用。

主治外有風寒、內有濕滯，造成上述病證者。藿香、蘇葉、白芷芳香，辛溫解表，以除肌表外濕；厚樸、半夏、陳皮苦溫燥濕；桔梗宣肺利咽；神曲消導化食；茯苓淡滲利濕；白術、甘草和中健脾。目前臨床常用此方治療胃腸型感冒、急性腸胃炎等。

以藿香、厚樸、半夏、茯苓四味為主，辛苦淡合用，加蔻仁、薏仁、杏仁和利三焦，豬苓、澤瀉滲利，豆豉解表，主治夏季吐瀉、中焦濕滯病證。

主治中焦濕溫，升降失司，氣機阻滯，脘腹脹滿，舌苔膩者。五方均以藿香梗、川厚樸、陳皮、茯苓皮為主。藿香用梗不用葉，取其走中不走外，解表作用不足，理氣化濕更好；厚樸、陳皮苦溫燥濕，理氣和胃；茯苓用皮以利小便，俾濕從下竅而去。諸方俱以正氣散化裁，易法活用。

凡用苦味性溫的藥物，祛除中焦濕邪的治法，為苦溫燥濕法。其適應證主要是濕困脾胃，升降失司，胸腹滿悶，嘔吐納呆，大便溏泄，或瀉下不爽，有后重感，舌苔厚膩，脈滑。苦溫燥濕，燥能化濕，苦能平胃。

方藥俱辛苦而溫，治中焦寒濕諸證。局方原治“濕淫于內，脾胃不能克制，有積、飲，痞膈中滿者，及山嵐瘴氣，不服水土”。后世以本方為主加減甚多。方中以蒼術燥濕，健脾且能發散；川厚樸降逆止嘔，苦溫燥濕；陳皮理氣化痰；甘草調和諸藥。如加藿香、半夏，名不換金正氣散，治胃寒腹痛嘔吐；合五苓散，名胃苓湯，治水瀉寒證；合小柴胡湯，名柴平湯，治療瘧疾；加丁香、砂仁、內金治便血等。

為治痰通劑，其適應證為脾胃有濕，咳嗽痰多，胸膈脹滿，嘔吐惡心，頭眩心悸等。濕阻中焦，脾運不健，則痰自內生。稠者為痰，稀者為飲，水濕其本也。得火則結為痰，隨氣升降，在肺為咳，在胃則嘔，在頭則眩，在心則悸。治痰通用二陳湯，半夏、陳皮，辛溫而苦，歸脾胃二經，燥濕健脾，理氣和胃。配茯苓淡滲，甘草和中，俾中運得健，濕無由積，痰無由生。本方臨床加減應用甚多，可治一切痰證。如熱加芩連，風加芎菊，濕加平胃，寒加姜桂，虛加參術，實加硝黃等。二陳湯加竹茹、枳實為溫膽湯，治療膽虛失眠，心悸，怔忡，眩暈等癥；加膽星、枳實名導痰湯，治頑固性痰病。諸如此類，二陳湯在臨床可隨機化裁，如配清熱、溫中、消導、瀉肝、降逆、養陰、益氣等。

凡清熱和利濕同用，治療濕熱內蘊病證的方法，稱為清熱利濕法。其適應證為頭重身痛，發熱，汗出，胸腹痞滿，嘔惡納呆，大便溏薄，或瀉而不爽，口渴不欲飲，小便短少或赤澀，舌苔白膩或黃，脈濡數。其證候特點：初起在表，而見身重頭痛，發熱，惡寒，胸悶，汗出等；進而及里，胸腹痞滿，嘔惡吐利。隨病情發展，有偏濕、偏熱的不同。偏濕者雖渴不多飲，發熱不高，苔白膩，脈不數，屬足太陰脾；偏熱者見口渴引飲，發熱較高，苔黃膩，脈數，屬足陽明胃。故在治療上必須重視表里、濕熱、脾胃之別。初起表證，治宜芳化宣透。里證須分濕重，熱重。熱甚于濕，宜苦寒清熱為主，如芩、連、山梔，或以甘寒清熱，如石膏、寒水石等。濕甚于熱，當以苦溫燥濕為主，如前法。二者均必配以淡滲，如茯苓、豬苓、滑石、薏仁、通草等。其代表方劑有三仁湯、甘露消毒丹、連樸飲等。

主治上焦濕溫，頭痛惡寒，身重痛，午后身熱，胸悶不饑，不渴，苔白，脈濡細者。證偏于表，濕重于熱。以杏仁、蔻仁、薏仁分利三焦之濕，通草、滑石、竹葉淡滲，半夏、厚樸苦溫除濕，共成宣化暢中、清熱利濕之功。

治濕溫初起，邪在氣分，身熱肢楚，胸悶腹脹，無汗，神煩，或汗出熱不退，溺赤便秘，舌苔黃，脈數，以及暑濕時疫、頤腫咽痛、吐瀉、瘧痢、黃疸等證。方用藿香、薄荷、蔻仁、菖蒲，芳香化濁，開泄氣機；黃芩、連翹，清熱解毒；滑石、木通、茵陳，清利濕熱；貝母、射干，清咽化痰，開泄上焦。清熱，芳化同用，力量較強。

為中焦濕熱并重，嘔吐，泄瀉，身熱，苔黃，脈數病證而設。方中苦泄清熱以黃連、山梔，苦溫燥濕以半夏、厚樸；加以蘆根生津，豆豉透表，菖蒲芳化，合用以清熱燥濕、理氣化濁。

溫化水濕，主要作用是溫陽化濕，治療濕從寒化，陽不化水，如痰飲、陰水、腎著等證。常用藥有干姜、附子、肉桂，配合利水藥物。常用方劑如苓桂術甘湯和實脾飲等。

主治中陽不足，水飲內停。證見胸脅支滿，氣上沖胸，起則頭眩，口和不渴，便解見溏，心悸氣短，苔白而滑，脈弦滑。治宜溫運中陽，蠲化水飲。方以茯苓為君，健脾利水；桂枝溫陽化氣為臣；白術健脾燥濕，佐茯苓，消痰以除支滿；甘草補中，佐桂枝，健土以制水邪。苓桂術甘湯是治療痰飲病的主要方劑，若脾氣虛甚者，加人參，痰多者，合以二陳，隨證配合，應用甚廣。筆者在臨床應用本方，常配合疏肝、理氣、健脾、和胃之品，藥有：藿香、佩蘭、香附、柴胡、郁金、半夏、陳皮，治療眩暈、心悸（心律失常：室性早搏，心動過速），療效顯著。

主治脾陽不足，水飲內停，下半身腫甚，胸腹脹滿，身重懶食，手足欠溫，口不渴，苔潤而厚膩，脈沉遲者。宜溫中健脾，行氣利水為法。方以干姜、附子、草果，溫中祛寒；白術、甘草、生姜、大棗，實脾補虛，土健則水利；腹皮、茯苓、厚樸、木香、木瓜，行氣利水，氣化則濕化。氣者水之母，土者水之制，通陽則氣化，氣化則水行，土實則水制，故方名曰“實脾”。此方重在溫中利氣導水，陰水寒盛而氣不虛者頗宜。實脾飲也是筆者常用方之一。對于寒濕困脾，陰盛水腫，癥見四肢面目浮腫，四肢不溫，腹脹便溏，納呆食少，苔白而膩者，常于本方加入芳香化濁、醒脾開胃之品，如藿香、佩蘭、蘇葉等，以蒼術代白術，燥脾祛濕，健脾消腫，療效顯著。

總之，濕病其來也漸，初起往往不被人察覺，因而病理反應也不典型，初期可似外感，晚期又似內傷，診斷上往往也有一定困難。因此運用祛濕法，尚需辨別濕邪部位的上下、內外之分，審察病情應別寒熱、虛實之異。