第二節　管理制度系統性風險防范

醫院管理及制度方面的缺陷可以導致嚴重的潛在的醫療系統性風險，其危害遠大于某個診療環節的風險，是整個醫療風險防范的重點。

一、醫療管理制度風險因素

主要表現為醫療管理組織機構不健全，工作不到位；管理制度建設不完善，或流于形式，執行力差，落實不到位。

1.院科兩級醫療質量管理組織不健全，質量管理和風險管理工作不到位。

2.各類疾病收住院標準、治療標準、程序不健全，不能使醫療工作按部就班、有章可循。

3.“三基三嚴”及核心制度的培訓、考核制度不完善，直接影響醫療工作質量，形成醫療風險。

4.感染控制工作不到位，無菌意識差，手術器械、腔鏡、器械的清洗、消毒不符合規定；病房、治療室消毒不及時，存在院內醫源性感染風險。

5.病案書寫不規范　門診病歷書寫項目不全、住院病歷書寫科學性不強、檢查結果在病程記錄中無分析及相應處置、護理記錄單不規范。病案是醫院最為重要的醫療文書，發生醫療糾紛時，法院要求舉證倒置，病案書寫不規范成為一項重要的風險因素。

6.醫療新技術、新藥物、新設備使用和臨床實驗研究管理不到位　表現為新項目開展缺乏足夠的論證，無審批文件，缺乏可能產生意外情況的應對措施等，導致醫療風險的發生。

7.醫技管理存在問題，如影像科室診療許可證、大型設備上崗證，存在混崗現象，重癥患者檢查的急救措施落實不到位等。

8.管理知識、法律法規培訓不夠，大部分領導、中層干部沒有接受過系統的管理知識培訓，難以滿足現代醫院管理的要求，不能有效規避和正確處理醫院面臨的風險。醫護人員的衛生法律法規知識匱乏，導致依法管理、依法治院、依法執業意識不強，是醫療風險發生的重要因素。

二、管理制度方面的風險防范

首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核等十三項制度，是保證醫療質量和醫療安全的核心制度，必須認真執行。

醫院管理者要把核心制度的執行情況作為重點檢查和監管內容，及時發現醫療質量和安全隱患，對有效防范和控制醫療風險、持續提高醫療質量和醫療安全具有重要意義。

風險管理制度是落實風險管理內容的重要保證，在認真執行醫療質量、醫療安全的十三項核心制度的前提下，醫院要建立針對性的風險制度或醫療風險管理辦法與責任制，其內容豐富、復雜多樣，大體可歸納如下：

1.專業教育與培訓制度　在技術推廣和醫院招聘醫務人員時，要進行嚴格審查，必須選聘具有適當專業學歷和專業資歷的臨床醫務人員，除對在職醫務人員進行持續的醫療教育和培訓外，還要進行為期四周的肺灌洗專業技術培訓，才能實際參加肺灌洗治療工作，并且在工作中不斷學習，積累經驗。

2.醫療風險保險制度　學習國外經驗，由醫療機構向保險公司購買醫療風險保險，一旦發生風險，經法院判決經濟賠償后，由保險公司出面負責賠償。

3.制定大容量全肺灌洗術風險知情同意書，履行告知義務，達到醫院和患者共同承擔醫療風險。

4.建立大容量全肺灌洗術風險評估和核查制度　為保證全肺灌洗醫療質量，保障患者生命安全，使肺灌洗手術風險得到科學、客觀地評估和有效地防范，保障每一位接受肺灌洗治療患者的生命安全，減少或避免并發癥的發生，參照中國醫院協會發布《手術安全核查表與手術風險評估表》（醫協會發〔2009〕7號），制定大容量全肺灌洗術風險評估和核查制度，制定WLL手術風險評估表與WLL手術安全核查表。

5.醫院的臨床督導和審核制度　制定并實施臨床督導制度和審核制度，由資深的高級臨床醫務人員向初級臨床醫務人員提供指導，如加強對肺灌洗醫療過程的檢查，對醫務人員專業知識和水平的定期考核，對臨床醫務人員服務態度滿意度的測評等。

6.差錯、事故報告制度　確保所有涉及法律方面的醫療護理差錯、事故都能逐級上報，對所有報告的個案都要進行調查，及時采取有效措施補救。醫院須向患者及其家屬報告這類事故，并進行討論。按照規定向當地衛生行政主管部門報告。

7.以患者為中心的服務制度　把“以患者為中心”作為醫院的辦院宗旨，全面提高服務質量，最大限度減少醫療風險。

8.處理公眾意見和投訴制度　對公眾意見的收集有助于改善服務質量，香港許多醫院設立公眾投訴委員會，設有特定人員負責處理公眾投訴，并在各種公共場所設立公眾投訴箱，規定每周、月設院長、醫務部主任接待日，以收集公眾意見。處理公眾意見和投訴管理的內容有：設立藥物咨詢電話熱線；制定投訴和反饋機制，有效監督服務質量；進行有關患者的權利和義務教育；通報公眾投訴摘要和患者建議。

醫院內實行三級負責制。醫院成立醫療安全工作領導小組，并下設辦公室，辦公室負責日常醫療安全管理、協調和督察工作。將醫療風險防范和醫療安全納入全院和科室年度目標責任制考核主要內容。科室實行醫療安全主任負責制，根據崗位不同設立若干個醫療風險監督員，由不同崗位負責人、護士長擔任。

風險管理的職責：進行風險管理教育，提高防范意識；制定涉及法律責任的醫療風險管理措施及加強肺灌洗醫療安全的管理辦法（包括獎懲辦法）；對醫務人員加強溝通能力的培訓；制定醫療資料保密制度，信息數據保護和信息安全管理培訓；推行醫務人員行為守則，醫務人員違紀管理；檢查十三項核心制度和《大容量全肺灌洗術醫療護理常規及操作規程》執行情況；負責醫療糾紛、醫療差錯和醫療事故的處理。