第一節　概述

大容量全肺灌洗技術（whole-lung lavage，WLL），在我國是從1986年開展并主要應用于塵肺病治療的。20世紀90年代初，國內先后有20余家醫療機構開展了此項工作，由于當時技術尚不規范致使低氧血癥等不良反應難以克服，多數處于停頓狀態。2004年《大容量全肺灌洗術醫療護理常規及操作規程》出版發行，并以此完成了對越南煤炭總公司醫療中心的技術轉讓，在國內陸續對14家醫院進行了規范的技術推廣。2008年該技術正式納入我國醫療服務項目，并由物價部門給予收費定價。目前，國內已進行大容量全肺灌洗術2萬余例次，近年來每年治療人數達3000例以上。該技術正在普及，一旦發生意外或嚴重并發癥，會給患者及家屬帶來不可估量的痛苦和損失，產生不良的社會影響。因此，加強全肺灌洗風險管理就顯得十分重要。20多年的臨床實踐積累了豐富的經驗，設備不斷更新換代，技術更加成熟，為進一步提高大容量全肺灌洗術醫療風險防范水平提供了可能。

大容量全肺灌洗在全麻下進行，肺灌洗術和全身麻醉對人體生理活動都有一定干擾，而且需要呼吸科、麻醉科、職業病科、護理部等多科室協作，是一項風險更大的醫療工作。2004年《大容量全肺灌洗術醫療護理常規及操作規程》的問世，使得該技術的不良反應和并發癥降到3%以下，達到了臨床技術的一般要求。但是，隨著“以人為本”理念的深入，人們法制觀念的不斷增強，人們對醫療質量和安全的要求也越來越高。作為一項新技術，我們更要以對患者高度負責的精神，努力提高管理水平和技術水平，把肺灌洗醫療風險降到最低程度。

一、概念

大容量全肺灌洗術醫療風險是指在肺灌洗醫療過程中的有害因素直接或間接導致并發癥發生，致使患者傷殘或死亡后果的可能性。該風險貫穿在疾病的診斷、肺灌洗術中治療和術后康復的全過程。任何與肺灌洗相關的臨床活動甚至是極為簡單或看似微不足道的操作都帶有一定風險。

系統性風險是指在開展大容量全肺灌洗工作中，有別于具體技術操作的，存在于管理各子系統隱藏的有害因素，直接或間接造成患者傷害的可能性。諸如人員配備、設備設施、管理制度、后勤管理、患者管理以及思想管理等。系統風險在對外技術轉讓、技術推廣及技術引進剛剛開展肺灌洗時尤為重要，是首要考慮和評估的問題。對外技術轉讓時，由于種族、語言、習慣不同，常用藥品、設備等都有其特殊性，配備精通醫學的專業翻譯是最重要的環節之一。

醫療風險如不能得到全面、有效控制，將可能產生醫療事故、醫療差錯、醫療意外及并發癥等。醫療風險的發生、發展及后果極為復雜，具有客觀性、突發性、嚴重性、進展性、累加性和不確定性等特點。

二、大容量全肺灌洗醫療風險的主要原因

據對國內1949—2010年有關醫療風險、醫療安全和風險管理等方面具有代表性的48篇文獻統計分析，醫療風險成因可概括為五大類：醫方因素（主要包括醫務人員道德、責任心和服務意識，醫護人員診療水平、制度、規范的執行與落實，新技術、新設備應用以及醫務人員風險意識）、患方因素（個體之間存在差異性，對醫療知識的缺乏，對疾病預后等期望過高，當治療未達到其期望效果時，引發醫療風險事件）、醫患關系因素、疾病因素（疾病本身是發展變化的，醫學科學局限性及疾病復雜性）以及社會因素。肺灌洗醫療風險是醫院整個醫療風險的組成部分之一。

肺臟是一個呼吸器官，進行大容量全肺灌洗治療時的靶器官和生命支持器官都是已經患病的肺臟（如廣泛肺纖維化的塵肺病），其代償和抗損傷能力都會明顯減弱。大容量全肺灌洗過程中，一側肺作為治療的靶器官進行肺灌洗，另一側肺用作生命支持進行單肺通氣。動物實驗證明，肺灌洗和單肺通氣可以產生一定的水壓傷和氣壓傷，盡管一般是輕微的、可逆的、一過性的，但是，在適應證選擇不當或操作不當時就可能產生嚴重的甚至是不可逆的損傷。灌洗側肺在引流末的靜脈血摻合（右向左分流），單肺通氣對胸腔壓力、心肺循環和體循環都會產生明顯影響及生理干擾，全身麻醉和氣管、支氣管插管均可產生不良刺激、藥物反應和并發癥。這些風險是客觀存在的，可以努力最大程度的降低，但不可能完全避免，如操作失當，則將大大增加了醫療風險。

患者的特異體質，如藥物過敏等；病情重，如二期、三期塵肺病，肺功能差；病情復雜，如伴有塵肺病并發癥、老年、肥胖、心血管功能異常（高血壓、心臟病）、糖尿病，肝功腎功改變，水、電解質平衡失調；思想麻痹、緊張恐懼或不配合治療等因素。

醫院管理方面的系統風險主要存在于：各項規章制度和技術規范是否真正落實；醫療隊伍中各級各類人員是否合理配置，持證上崗；設備設施是否先進，其功能能否滿足需求并處于完好狀態；以患者為中心服務意識、安全防范意識、法律意識等思想教育、患者管理和后勤保障是否到位等。

來自醫務人員的醫療風險主要是：責任心不強或技術水平不高、經驗不足導致檢查項目不全，適應證選擇過寬，術前準備不充分（如麻醉師術前不查看患者，沒有進行術前風險評估和討論，或者流于形式），術中插管和加壓通氣等操作粗暴，單純追求手術速度以致不能嚴格執行操作規程，術后觀察不細，處置不及時，以及沒有履行告知義務或與患者、家屬交流缺乏耐心和方法等。

來自麻醉、肺灌洗手術各環節因素包括：麻醉誘導不平穩、維持量不足或過量、停麻醉藥過早；支氣管導管插管及拔管中損傷、牙齒脫落；拔管后舌后墜、喉痙攣、嘔吐誤吸；支氣管導管就位、兩肺分隔、第二側肺灌洗指征、麻醉藥物停止和拔管指征等重要手術步驟的判定不準確，和臨時更改術式、新開展復雜手術，灌洗量、次數、加壓次數、壓力、第二側肺灌洗的判定、殘留量與合理的術中用藥等。器械障礙（氣囊漏氣、喉鏡、吸引器）；護理因素（責任心、技術、制度）、查對失誤（三查七對）、用錯藥品，術后觀察不詳細，患者管理不夠，合并癥發現及處理不及時等。

醫患雙方認知不同，社會輿論誤導等。

三、大容量全肺灌洗術的醫療風險管理

醫療風險管理是指醫院有組織、有預見性地消除或減少醫療風險對患者的危害和經濟損失，大容量全肺灌洗術的醫療風險管理是全院醫療風險管理的一部分，它是通過對醫療風險分析，尋求風險防范措施，盡可能減少醫療風險的發生。其過程主要包括醫療風險的識別、醫療風險的評估、醫療風險的處理和風險控制效果評價等4個方面。

其中，風險處理是風險管理的核心內容，主要包括：

即積極采取預防措施預防風險事件的發生。

是指將風險損失的責任承擔保留在醫院內部，由醫院自身承擔風險。在風險發生頻度不高，預計賠償額在醫院支付能力之內，且無法用回避風險、減少風險、轉移風險等策略應對時，采用此對策。

將風險責任轉給其他機構（如保險公司），是最常見的風險處理方式。

風險回避即停止提供可能產生某種風險的醫療服務項目。有些醫療服務項目，如果風險發生率太高，或是購買保險的費用過高等，對醫院工作影響大，可考慮取消這些服務項目，從而完全避免此類風險事件的發生。

在日常工作中應注意準備必要的法律材料，例如肺灌洗術前將可能出現的危險、并發癥要詳細向患者及家屬說明，要求患者家屬在知情同意書上簽字認可，一旦發生風險事件，有法律依據可查，以維護醫院及醫生的權益。

已發生的風險事件，是最好的風險教育素材，可利用這些素材向職工進行風險意識教育，吸取教訓，防患于未然。

大容量全肺灌洗術的醫療風險管理的具體內容，下面章節將詳細討論。