八、高血壓

【概述】

高血壓病又稱原發(fā)性高血壓,是一種以動(dòng)脈壓升高為特征,可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病。

1.病因

本病病因不明,目前認(rèn)為是在一定的遺傳易感性基礎(chǔ)上由多種后天因素作用所致。

(1)遺傳:本病雙親均有高血壓的正常血壓子女(兒童或少年)血漿去甲腎上腺素、多巴胺的濃度明顯較無高血壓家族史的對(duì)照組高,以后發(fā)生高血壓的比例亦高。

(2)精神、神經(jīng)作用:中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,精神緊張可促進(jìn)腎上腺素釋放,大腦皮質(zhì)興奮與抑制失調(diào),引起皮質(zhì)下血管舒縮中樞功能紊亂,交感興奮和外周血管持續(xù)性收縮,導(dǎo)致血壓升高。

(3)腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)系統(tǒng)平衡失調(diào):腎缺血時(shí)刺激腎小球入球動(dòng)脈上的球旁細(xì)胞分泌腎素,腎素可對(duì)肝臟合成的血管緊張素原起作用形成血管緊張素Ⅰ,而后者經(jīng)過肺、腎等組織時(shí)在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE,又稱激肽酶Ⅱ)的活化作用下形成ATⅡ,ATⅡ再經(jīng)酶作用脫去天冬氨酸轉(zhuǎn)化成ATⅢ。在RAA系統(tǒng)中ATⅡ是最重要的成分,有強(qiáng)烈的收縮血管作用,刺激腎上腺皮質(zhì)球帶分泌醛固酮促使水鈉潴留,亦作用于心腎、中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng),從而加強(qiáng)它的使水滯留和周圍血管收縮作用,最終產(chǎn)生高血壓。

(4)鈉攝入過多。

(5)高胰島素血癥:人們?cè)缫颜J(rèn)識(shí)到,患糖尿病的患者高血壓和冠心病的發(fā)病率大大提高。

2.臨床表現(xiàn)原發(fā)性高血壓分2型:緩進(jìn)型和急進(jìn)型。前者又稱良性高血壓,絕大部分患者屬此型;后者又稱惡性高血壓,僅占本病患者的1%~5%。緩進(jìn)型高血壓,多見于中、老年,其特點(diǎn)是起病隱匿、進(jìn)展緩慢,病程長達(dá)十多年至數(shù)十年,因此初期很少顯癥狀,約半數(shù)患者因體檢時(shí)查出高血壓。高血壓的癥狀,有頭暈、頭脹、失眠、健忘、耳鳴、乏力、多夢(mèng)、易激動(dòng)、視物模糊、無原因緊張、早晨頭痛等。有1/3~1/2的高血壓患者因頭痛、頭脹或心悸而就醫(yī),也有不少患者直到出現(xiàn)高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥和靶器官功能性或器質(zhì)性損害,出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)時(shí)才就醫(yī)。

(1)靶器官損害癥狀

1)心臟:血壓長期升高增加了左心室的負(fù)擔(dān),左心室因代償而逐漸肥厚、擴(kuò)張,形成了高血壓性心臟病。最先受影響的是左心室舒張期功能,而收縮功能正常。如測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)、心排出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)和左心室內(nèi)徑縮短率(SF)常無明顯降低,表明心臟收縮功能基本處于正常水平。而心臟舒張功能已有異常表現(xiàn),表現(xiàn)心室舒張時(shí)壓力下降速率(-dP/dV)降低,壓力下降時(shí)間常數(shù)值(r)增大,舒張?jiān)缙诔溆拷档?高峰充盈率(DFR)下降,高峰充盈時(shí)間(TPFR)延長和心房收縮期充盈量增加,壓力-容量曲線(dP/dV)向左上移位。M型超聲心動(dòng)圖檢測(cè)舒張期二尖瓣活動(dòng)曲線A峰增高(代表心房代償性收縮力增強(qiáng));應(yīng)用脈沖多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)舒張期二尖瓣跨瓣血液速度常有異常改變,及等容舒張期延長等。隨著高血壓性心臟病病情加重,可出現(xiàn)心功能不全的癥狀,如心悸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰、肺底出現(xiàn)水泡音等急性左心衰和肺水腫的征象。心衰反復(fù)發(fā)作,左心室可產(chǎn)生離心性肥厚,心腔擴(kuò)大,此時(shí),左心室收縮舒張功能均明顯損害,甚至可發(fā)生全心衰竭。

2)腎臟:原發(fā)性高血壓腎損害主要與腎小動(dòng)脈硬化有關(guān),病情進(jìn)展可見夜尿增多伴尿電解質(zhì)排泄增加,表明腎臟濃縮功能已開始減退。繼之出現(xiàn)蛋白尿、管型、紅細(xì)胞,腎功能明顯減退時(shí)尿比重固定在1.010左右,由于腎小管受損可見尿內(nèi)β₂ 微球蛋白增多。高血壓有嚴(yán)重腎損害時(shí)出現(xiàn)慢性腎衰竭癥狀,可見惡心、嘔吐、厭食、代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂的癥狀,又因氮質(zhì)潴留和尿毒癥,常伴貧血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嗜睡、譫妄、昏迷、抽筋、消化道出血等。原發(fā)性高血壓死于尿毒癥者在我國僅占高血壓死亡病例的1.5%~5%,且多見于急進(jìn)型高血壓。

3)腦:高血壓可導(dǎo)致腦小動(dòng)脈痙攣產(chǎn)生頭痛、眩暈、頭脹、眼花等癥狀。當(dāng)血壓突然顯著升高時(shí)可產(chǎn)生高血壓腦病,出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視力減退、抽筋、昏迷等腦水腫和顱內(nèi)高壓癥狀,若不及時(shí)搶救可以致死。

(2)持續(xù)性高血壓:可使腦小動(dòng)脈硬化,微動(dòng)脈瘤形成,常因血壓波動(dòng),情緒激動(dòng),用力等情況下突然破裂出血,部分病例無先兆的情況下破裂出血。臨床上以大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈,基底動(dòng)脈的旁正中動(dòng)脈和小腦的齒狀動(dòng)脈等動(dòng)脈出血最常見。

(3)高血壓引起腦梗死:多見于60歲以上伴有腦動(dòng)脈硬化的老人,常在安靜或睡眠時(shí)發(fā)生。一般而言,腦梗死發(fā)病比腦出血相對(duì)緩慢,意識(shí)障礙和肢體癱瘓程度較輕。部分原發(fā)性高血壓人腦出血與腦梗死可同時(shí)發(fā)生或相繼發(fā)生,這種混合型的腦血管意外近年來似有增多趨勢(shì),可導(dǎo)致治療上的困難,應(yīng)做腦CT檢查,才能鑒別。

3.輔助檢查

(1)尿常規(guī):早期患者尿常規(guī)正常,腎濃縮功能受損時(shí)尿比重逐漸下降,可見少量蛋白尿,紅細(xì)胞,偶見管型。隨腎病變進(jìn)展,尿蛋白量增多,在良性腎硬化者如24小時(shí)尿蛋白在1g以上時(shí),提示預(yù)后差。紅細(xì)胞和管型也可增多,管型主要是透明和顆粒者。

(2)腎功能:以血尿素氮和肌酐來估計(jì)腎功能,成人肌酐﹥114.3μmol/L,老年人和妊娠者﹥91.5μmol/L時(shí)提示有腎損害。酚紅排泄試驗(yàn),尿素廓清率、內(nèi)生肌酐廓清率等可低于正常。

(3)胸部X線檢查:可見主動(dòng)脈,尤其是升、弓部紆曲延長,其升、弓或降部擴(kuò)張。出現(xiàn)高血壓性心臟病時(shí)有左心室增大,當(dāng)左心衰竭時(shí)左心室增大更明顯,全心衰竭時(shí)即可左右心室都增大,并有肺淤血現(xiàn)象。肺水腫時(shí)則肺門明顯充血,呈蝴蝶形模糊陰影。

(4)心電圖:左心室肥厚時(shí)顯示左心室肥厚勞損圖形。由于左心室舒張期順應(yīng)性下降,左心房舒張期負(fù)荷增加,心電圖可出現(xiàn)P波增寬、切凹,PtfV₁ (V₁ 導(dǎo)聯(lián)終末向量)的終末電勢(shì)負(fù)值增大等。

(5)超聲心動(dòng)圖:是診斷左心室肥厚最敏感可靠的手段。在二維超聲定位基礎(chǔ)上記錄M型超聲曲線或直接從二維圖進(jìn)行測(cè)量,室間隔和(或)左心室后壁厚度﹥13mm者為左心室肥厚。高血壓時(shí)左心室肥大多是對(duì)稱性的,但有1/3左右以室間隔肥厚為主(室間隔和左心室后壁厚度比﹥1.3),室間隔肥厚常于上端先出現(xiàn),提示高血壓時(shí)最先影響左心室流出道。出現(xiàn)左心衰竭后,超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)左心室、左心房心腔擴(kuò)大,左心室壁收縮活動(dòng)減弱。

(6)行血脂、血糖及腎素活性測(cè)定等。

【飲食宜忌】

1.飲食宜進(jìn)

(1)飲食原則

1)宜高蛋白質(zhì)飲食:醫(yī)學(xué)研究證明,高蛋白飲食能增加尿鈉排泄,改善動(dòng)脈壁彈性,有直接降血壓作用。

2)宜食植物油:在高血壓狀態(tài)下,動(dòng)脈硬化的發(fā)生與脂肪的攝入量有直接關(guān)系,應(yīng)盡量使用含不飽和脂肪酸的植物油,如菜籽油、豆油、香油等。

3)宜食芹菜:具有降血壓、鎮(zhèn)靜、利尿作用。取鮮芹菜250g,洗凈,用沸水浸泡約3分鐘,搗碎取汁飲用,每次1小杯,每日2~3次。

4)宜食菠菜:將鮮菠菜洗凈,置沸水中浸泡約3分鐘,以香油拌食,每日2~ 3次。

5)宜食大蒜:大蒜含大蒜苷,有降血壓作用。每日清晨空腹吃糖醋大蒜1~2個(gè),同時(shí)喝些糖醋汁。連服半個(gè)月,可使血壓下降。

6)宜食西紅柿:有清熱平肝、涼血降血壓作用。每日早晨空腹吃西紅柿1~2個(gè)。

7)宜食食用菌:如草菇、香菇、平菇、蘑菇、黑木耳、銀耳等,最好做成湯食用,不僅營養(yǎng)豐富,味道鮮美,而且對(duì)防治高血壓、腦出血、腦血栓等有較好的效果。

8)宜食橘子:含大量維生素C,對(duì)高血壓患者有益,宜常食。

9)宜食含鈣食物:用鈣治療高血壓可以使收縮壓平均下降19.5mmHg,舒張壓平均下降6.8mmHg。如果在飲食中每日增加1000mg鈣,高血壓的患病率便可以降低。含鈣較豐富的食物有葵花子、核桃、花生、牛奶、魚、蝦、大棗、柿子、韭菜、芹菜、蒜苗、大豆及其制品等。

10)宜食海帶:含有褐藻氨酸,是一種降血壓的有效成分。用50℃~60℃的水浸泡海帶后,把浸液給高血壓患者服用,可使血壓降低。另外,海帶還含有一種甘露醇,有很好的利尿作用,通過利尿,也能達(dá)到降血壓的目的。食用海帶,不要將海帶上那層“白霜”洗去,否則效果就會(huì)大減。

11)宜食洋蔥:美國民間一直有吃洋蔥防治高血壓的習(xí)慣。因洋蔥含的前列腺素A具有降低血壓效果,因此高血壓患者宜多吃洋蔥。

12)宜食胡蘿卜、荷葉:胡蘿卜含有一種叫琥珀酸鉀鹽的降血壓有效成分;鮮荷葉能直接擴(kuò)張血管,有降血壓作用。

13)宜食西瓜:其配糖體具有降血壓作用。高血壓患者宜多吃常吃西瓜。

14)宜食香蕉:含有大量的鉀,能促進(jìn)體內(nèi)鈉和水分的排泄,減少全身血容量而使血壓降低;香蕉所含的維生素C、維生素P、維生素E等,可增加血管壁的彈性,促進(jìn)膽固醇代謝,預(yù)防動(dòng)脈硬化等。一般可每日吃3~5個(gè)。

15)宜食蘋果:據(jù)報(bào)道,在高血壓高發(fā)地區(qū),常吃蘋果的人很少發(fā)生高血壓。究其原因,就在于蘋果含有大量的鉀。故經(jīng)常食用蘋果對(duì)高血壓患者有一定好處。

16)宜食山楂:有降膽固醇、軟化血管、降血壓的作用。山楂(鮮者尤佳)10個(gè),搗碎,加白糖適量,水煎服。

17)宜食葵花子:除含有B族維生素、維生素E和鈣、鐵、鉀、磷等外,還含有能維持心血管健康的亞油酸,能降血壓,對(duì)孕婦的高血壓特別有效。必須強(qiáng)調(diào)要生吃才有效,因?yàn)橐唤?jīng)加熱后,營養(yǎng)成分會(huì)被破壞。

18)宜食醋浸花生仁:醋有降血脂、軟化血管、活血化瘀的功效,能使血管保持一定的彈性,維持血液循環(huán)的正常壓力;花生米含有豐富的蛋白質(zhì)、不飽和脂肪酸及鋅、鈣、鉻等,能直接或間接地改善心血管功能。而且花生仁經(jīng)過醋的浸漬后,其營養(yǎng)成分更易被人體吸收。

(2)飲食搭配

1)蘿卜與羊肉:蘿卜含有豐富的維生素C、芥子油、膽堿、氧化酶、木質(zhì)素等多種成分,能降低膽固醇,減少高血壓和冠心病的發(fā)生,且有順氣消食、化痰止喘、利尿補(bǔ)虛及抗癌等作用;羊肉性味甘溫,能助元陽,補(bǔ)精血,益虛勞,是良好的滋補(bǔ)壯陽食品。二者同食,補(bǔ)而不滯,具有減少心腦血管疾病的發(fā)生及助陽、補(bǔ)精、順氣、消食之功效。適宜于高血壓腎虛體弱者食用。

2)菜花與西紅柿:菜花中含較多的維生素C、維生素A、維生素E、核黃素、胡蘿卜素等,能清血健身,增強(qiáng)抗毒能力;西紅柿能健胃消食,對(duì)高血壓、高脂血癥患者尤為適宜。二者搭配,營養(yǎng)豐富,效能協(xié)同,適宜于高血壓患者食用。

3)大蒜與黃瓜:二者同食能抑制糖類轉(zhuǎn)變?yōu)橹?降低膽固醇,適宜于高血壓、肥胖及心腦血管病患者食用。

4)芹菜與西紅柿:芹菜有降血壓作用,西紅柿可健胃消食。二者搭配,營養(yǎng)更豐富均衡,適宜于高血壓、高脂血癥及冠心病患者食用

5)芹菜與花生:芹菜具有清熱平肝、明目降壓的作用;花生可止血潤肺、和胃降壓、調(diào)節(jié)血脂。二者搭配,可改善心腦血液循環(huán),抗衰老,適宜于高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化患者食用。

6)芫荽與冬瓜、黑木耳:三者搭配食用,有利尿消腫、降壓、調(diào)脂作用,適宜于高血壓、高脂血癥及心腦血管疾病患者食用。

(3)藥膳食療方

1)荸薺30g,海蜇頭30g。荸薺洗凈,去皮,切片。海蜇洗凈,切碎。同放鍋中燒開,再煮10分鐘。溫服。每日1劑,連服2~3周,或時(shí)時(shí)服食。適于陰虛陽亢、痰熱內(nèi)盛、頭目眩暈、大便燥結(jié)之高血壓患者。便溏、畏寒、肢冷之高血壓患者不宜多食。

2)菊花6g,綠茶3g。開水沖泡,頻頻飲服,連飲數(shù)周至數(shù)月。適于肝陽上亢型頭昏頭痛、面目紅赤之高血壓患者。多汗、畏寒肢冷者不宜飲服。

3)淡菜10g,旱芹50g。同煎湯。適當(dāng)調(diào)味服食。每日1劑,連食2~3周。適于腰酸、眩暈、口渴、面赤屬肝腎陰虛、肝陽上亢之高血壓患者。腰酸肢冷者不宜多服。

4)帶衣花生米適量,醋適量,桂花少量。同浸泡7日備用。每日清晨及臨睡前各嚼食10粒,直至血壓下降。適于時(shí)時(shí)眩暈、胸悶心悸、肢冷乏力等屬氣血兩虛、血脈瘀滯型高血壓患者?？诳拭娉?、頭昏、頭痛屬肝陽亢盛者不宜多食。

5)山楂30g,白扁豆30g,紅糖50g。山楂和扁豆同燉酥,紅糖調(diào)味服食。每日1劑,連食3~4周。適于肝旺脾虛見有眩暈、心悸、納少、便溏等癥狀之高血壓患者。嘈雜、泛酸、便艱者不宜食用。

6)黑白木耳各50g。水發(fā),洗凈,加水適量文火燉爛,加適量冰糖。分10次服食,每日1次,連續(xù)服完。適于肝腎陰虛見有五心煩熱、眩暈、面赤、大便秘結(jié)等癥狀之高血壓患者。納少、便溏等脾虛患者不宜食用。

7)苦瓜1個(gè),綠茶2g。苦瓜洗凈,切片,曬干。與茶葉同煎濃汁,代茶頻服。每日1劑,時(shí)時(shí)飲服。適于夏令口渴面赤眩暈之高血壓患者。脾虛便溏、形寒者不宜飲服。

2.飲食禁忌

(1)忌高鹽飲食:如咸蟹、咸魚、咸肉、咸菜等鹽制食物要忌食。世界衛(wèi)生組織建議每日合理攝鹽量為3~5g。

(2)忌暴飲暴食:經(jīng)常暴飲暴食可損傷脾胃,致使脾胃失調(diào)痰濕內(nèi)生,而肝陽上亢的患者易中風(fēng),故應(yīng)忌暴飲暴食。

(3)忌高熱能食物:經(jīng)常進(jìn)食油膩食物,可致消化不良,痰濁內(nèi)生,氣血阻滯。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),平時(shí)喜食油膩食物者,其高血壓患病率為8.1%,明顯地高于清淡飲食者的2.4%。

(4)忌飲酒:高血壓病患者能否飲酒一直是人們關(guān)心和爭(zhēng)論的問題。現(xiàn)代研究證明,少量飲酒有擴(kuò)張血管、活血通脈、增進(jìn)食欲、消除疲勞等功效,有利于高血壓的治療。但是,長期大量飲用烈性酒,則會(huì)損傷動(dòng)脈壁,加速動(dòng)脈硬化,使高血壓難以控制,忌酗酒。

(5)忌飲濃茶:所含的茶堿量高,可引起大腦興奮、不安、失眠、心悸等,從而使血壓上升,故應(yīng)忌飲濃茶,尤其是濃紅茶。而飲清淡綠茶則有利于高血壓病的治療。

(6)忌運(yùn)動(dòng)飲料:是繼汽水、可樂、果汁飲料之后的一種飲料,是以礦泉水為主,加入糖、多種維生素和鈉、鉀、鈣等,同時(shí)加入滋補(bǔ)性抗疲勞物質(zhì),如蜂蜜、花粉、獼猴桃汁、門冬氨酸、麥芽油、卵磷脂、沙棘等。運(yùn)動(dòng)飲料能供給運(yùn)動(dòng)員機(jī)體一定的營養(yǎng)物質(zhì),可預(yù)防運(yùn)動(dòng)引起的低血糖和疲勞,但高血壓患者飲用運(yùn)動(dòng)飲料會(huì)使血壓升高,因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)飲料含鈉量較高。

(7)忌食芋頭:高血壓和心臟病患者應(yīng)選擇含鉀高的食物,但高血壓并發(fā)腎功能失調(diào)時(shí),食用含鉀多的食物則會(huì)因小便不暢使體內(nèi)鉀積蓄,導(dǎo)致高鉀血癥。芋頭含鉀量高,故高血壓腎功能失調(diào)者不宜食用。

(8)忌食火腿:火腿中的脂肪和膽固醇含量均較高,故應(yīng)忌食。

(9)忌食狗肉:高血壓病因雖多,但大部分屬陰虛陽亢性質(zhì),狗肉溫腎助陽,食用能加重陰虛陽亢型高血壓的病情。其他類型的高血壓,或?yàn)槟I虛陽上擾、痰火內(nèi)積、瘀血阻絡(luò)等,食用狗肉則躁動(dòng)浮陽或加重痰火、助火燥血,故應(yīng)忌食。

(10)忌食蟹:蟹黃含膽固醇較高,高血壓患者忌多食。

(11)忌食泥鰍:高血壓并發(fā)腎功能失調(diào),應(yīng)忌食含鉀量高的泥鰍。

(12)忌甜食:多吃糖會(huì)使糖轉(zhuǎn)化為脂肪,使血脂上升,身體肥胖,容易發(fā)生糖尿病或冠心病,故忌多食。

(13)忌食花椒:花椒味辛,性熱,氣味濃烈,食用可助陽生火劫陰,升血壓,故不宜食用。

【藥物宜忌】

1.西醫(yī)治療

降壓藥物治療:

1)利尿藥

①氫氯噻嗪:每次12.5~25mg,每日1次。

②氯噻酮:每次50mg,每日1次。

③吲達(dá)帕胺:每次1.25~2.5mg,每日1次,降壓作用緩和。

④螺內(nèi)酯:20~100mg,每日1次;氨苯蝶啶50~100mg,每日1次;阿米洛利每日5~10mg。

⑤呋塞米:20~100mg,每日2~3次,利尿、降壓作用均較其他利尿藥強(qiáng)而迅速,適用于高血壓并有充血性心力衰竭,其他原因引起的水腫及腎功能不全等。

2)β受體阻滯劑:阿替洛爾每次25~100mg,每日1~2次;美托洛爾每次25~ 100mg,每日1~2次;比索洛爾每次2.5~20mg,每日1次。主要治療輕中度高血壓患者的首選治療藥,尤其是伴有勞力型心絞痛、心肌梗死或伴有快速性心律失常者。

3)α受體阻滯劑:多沙唑嗪每次1mg,每日1次,以后逐漸增加劑量;特拉唑嗪每日1~10mg;哌唑嗪每次0.5mg,每日3次;2周內(nèi)可增至每次2mg,每日2~3次;酚芐明每次10~30mg,每日1~2次。哌唑嗪和特拉唑嗪主治輕中度高血壓。

4)α、β受體阻滯劑:阿羅洛爾每次5~10mg,每日2次;卡維地洛每次6.25~ 25mg,每日1~2次;拉貝洛爾每次100~200mg,每日2次。降壓緩慢,副作用與β受體阻滯劑相似,對(duì)各種高血壓均有效。

5)中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)抑制藥:鹽酸可樂定每次0.075~0.15mg,每日3次,以后可增至每次0.15~0.30mg;甲基多巴每次250mg,每日4次,最多不宜超過每日3g。主治中重度高血壓,尤適用伴有腎功能不全和血漿腎素活性增高者。

6)蘿芙木類:利血平每次0.25mg,每日2~3次,降壓緩和而持久,一般用藥一周后下降,2~3周達(dá)最低水平。主治輕度高血壓,與其他降壓藥合用于中重度高血壓。尤適用心率快、精神緊張,血漿腎素活性高的患者。

7)節(jié)后交感神經(jīng)抑制藥:硫酸胍乙啶:開始時(shí)每日10mg,每日1~2次,逐漸增至每日60mg,作用快速,服藥后24~36小時(shí)起作用,停藥后作用尚可持續(xù)3~4日,降低坐、立位血壓尤為顯著。主治中重度高血壓患者。

8)鈣拮抗藥

①二氫吡啶類:硝苯地平每次10~30mg,每日3次;或緩(控)釋片每次30~ 60mg,每日1次;氨氯地平每次2.5~10mg,每日1次;非洛地平緩釋片每次5~ 10mg,每日1次;拉西地平每次4mg,每日1次;尼群地平每次10mg,每日2次;尼索地平每次5mg,每日1次;尼卡地平每次10~20mg,每日3次;或緩釋片40mg,每日1次;伊拉地平每次5~10mg,每日2次;尼莫地平每次20~40mg,每日3次。

②非二氫吡啶類:地爾硫每次30~60mg,每日3次或緩釋片每次90~180mg,每日2次;維拉帕米每次40~80mg,每日3次或緩釋片每次120~240mg,每日1次。

9)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI):卡托普利每次12.5~25mg,每日3次,依那普利每次10mg,每日1~2次;西拉普利每次2.5~10mg,每日1次;貝那普利每次10~30mg,每日1次;培哚普利每次2~8mg,每日1次;雷米普利每次2.5~10mg,每日1次;福辛普利每次10~40mg,每日1次;賴諾普利每次5~40mg,每日1次。

10)血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥:氯沙坦每次25~100mg,每日1次;纈沙坦每次80~160mg,每日1次;依貝沙坦每次150mg,每日1次。

2.中醫(yī)治療

辨證治療:

(1)肝陽上亢

主癥:頭目脹痛、眩暈耳鳴、急躁易怒、失眠多夢(mèng)、腰酸腿軟、頭重足輕、面紅、舌紅、脈弦有力。

治法:平肝潛陽。

方藥:天麻鉤藤飲加減。1號(hào)方:天麻10g,鉤藤(后下)18g,菊花12g,桑葉、白蒺藜、青葙子、夏枯草、地龍、決明子、牛膝、桑寄生各9g。2號(hào)方:天麻10g,鉤藤(后下)18g,石決明(先煎30分鐘)15g,黃芩、梔子、益母草、牛膝、杜仲、桑寄生、茯神、夜交藤各10g。加減:常加生代赭石10g,生龍骨(先煎半小時(shí))15g,生牡蠣(先煎半小時(shí)) 15g,以增加平肝潛陽之力,必要時(shí)加羚羊角。

用法:水煎服,每日1劑。

(2)肝火上炎

主癥:頭痛頭暈、耳鳴、面紅目赤、口苦口干、胸脅灼痛、急躁易怒、寢少多夢(mèng)、便秘尿黃、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。

治法:清肝瀉火,清利濕熱。

方藥:龍膽瀉肝湯加減。龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、澤瀉、車前子、生地黃、當(dāng)歸、甘草各10g。

加減:常加磁石10g,生龍骨(先煎半小時(shí))15g以加強(qiáng)平肝潛陽之力。如失眠加珍珠母(先煎半小時(shí))15g,琥珀(沖)2g,清肝熱且安心神;肝火化風(fēng),肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肢體麻木,震顫、欲發(fā)中風(fēng)者,加全蝎5g,蜈蚣1g,地龍10g,僵蠶10g,以平肝息風(fēng)、清熱止痙。

用法:水煎服,每日1劑。

(3)痰濕壅盛

主癥:眩暈頭重,胸悶心悸,惡心吐痰、食少多寐,肥胖、苔白膩,脈滑。

治法:燥濕祛痰,健脾和胃。

方藥:半夏白術(shù)天麻湯加減。陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、天麻、甘草各10g。

加減:如頭暈、多寐苔膩者,加藿香、佩蘭、石菖蒲各10g,以醒脾化濕開竅。

用法:水煎服,每日1劑。

(4)瘀血阻絡(luò)

主癥:眩暈頭痛,兼見健忘、失眠、心悸、精神不振、耳鳴耳聾,面唇紫暗,苔薄白,舌瘀點(diǎn)或瘀斑,舌下脈絡(luò)紫粗、脈弦澀。

治法:活血化瘀通絡(luò)。

方藥:血府逐瘀湯加減。藥用桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝、枳殼、當(dāng)歸、生地黃、天麻各10g。

加減:若病久氣虛乏力、自汗者,重用黃芪15g,黨參15g,以補(bǔ)氣固表益氣行血。

用法:水煎服,每日1劑。

(5)肝腎陰虛

主癥:眩暈頭痛,腰膝酸軟、耳鳴健忘、兩目干澀,五心煩熱,心悸失眠、舌紅少苔,脈弦細(xì)。

治法:滋養(yǎng)肝腎。

方藥:杞菊地黃丸加減。熟地黃、澤瀉、山藥、茯苓、山茱萸、牡丹皮、枸杞子、菊花各10g。

加減:如肝腎陰虛而肝陽亢盛者加天麻10g,鉤藤15g,石決明15g。

用法:水煎服,每日1劑。

(6)陰陽兩虛頭暈眼花,心悸,神疲乏力,腰膝酸軟,面色少華,夜間多尿,自汗肢冷,下肢浮腫,陽痿遺精,耳鳴耳聾,舌質(zhì)淡紅,脈細(xì)或沉。

治法:育陰助陽。

方藥:偏陰虛者,左歸丸加減;偏陽虛者,右歸丸加減。左歸丸藥用熟地黃、枸杞子、山茱萸、龜甲膠(烊化)、鹿角膠(烊化)、菟絲子、牛膝、山藥各10g。右歸丸藥用肉桂10g,附子(先煎1小時(shí))5g,鹿角膠(烊化)10g,熟地黃、山茱萸、山藥、菟絲子、枸杞子、杜仲、當(dāng)歸各10g等。

用法:水煎服,每日1劑。

3.藥物禁忌

(1)利血平

1)忌飲茶:茶葉中含有鞣質(zhì),與利血平發(fā)生反應(yīng),降低其藥效。

2)忌食含酪胺食物:如奶酪、青魚、蠶豆、雞肝、葡萄酒等與利血平同服,可使其的降血壓作用減弱。

3)慎與氯丙嗪合用:由于氯丙嗪具有中樞抑制作用,并能直接抑制交感神經(jīng),使血管擴(kuò)張,血壓下降。故二藥合用,降壓作用增強(qiáng),精神抑郁癥狀也加重。

4)慎與雙氧丙嗪(克咳敏)合用:鎮(zhèn)咳平喘藥雙氧丙嗪可使利血平等降壓藥作用減弱或失效,故二藥不宜同用。

5)慎與氟烷合用:氟烷等麻醉藥可使患者對(duì)利血平降血壓作用的敏感性增加,二者合用可顯著增強(qiáng)利血平的降血壓作用。

6)服利血平前不宜服甲基多巴:因服甲基多巴后再用利血平可加劇彼此的不良反應(yīng)。

7)慎與甘草及甘草制劑同用:甘草中含甘草次酸,易與利血平發(fā)生反應(yīng)而降低藥效。另外,甘草具有去氧皮質(zhì)酮樣作用,能引起水腫、血壓升高,拮抗利血平的降血壓作用。

8)不宜與丙米嗪、阿米替林合用:因后者能阻礙交感神經(jīng)末梢對(duì)去甲腎上腺素的攝取,從而提高受體區(qū)域去甲腎上腺素的濃度,使利血平降血壓作用減弱。

9)慎與潑尼松龍合用:由于潑尼松龍可引起水鈉潴留并促進(jìn)排鉀,導(dǎo)致血壓升高。

10)慎與去甲腎上腺素、腎上腺素合用:由于合用可引起突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素等的攝取受抑制,受體敏感化,升壓作用明顯增強(qiáng)。

11)禁與單胺氧化酶抑制藥合用:利血平與單胺氧化酶抑制藥(如呋喃唑酮、苯乙肼、丙卡巴肼、帕吉林等)合用,會(huì)延緩體內(nèi)去甲腎上腺素的滅活而引起蓄積,導(dǎo)致血壓上升,興奮狂躁,病情加重。另有報(bào)道,先用單胺氧化酶抑制藥后再用利血平,可引起血壓上升,將順序顛倒后用藥,則無此現(xiàn)象。

12)不宜與擬交感神經(jīng)藥同用:因利血平能耗竭遞質(zhì),使間接作用的擬交感神經(jīng)藥物尼可剎米、麻黃堿等的效應(yīng)降低,具有拮抗作用。

13)慎與奎尼丁合用:兩者合用可引起心律失常。

14)慎與間羥胺合用:因利血平能使間羥胺的升血壓作用減弱,同時(shí)利血平的降血壓作用亦降低。

15)利血平、胍乙啶不宜與洋地黃合用:因兩藥合用易造成心律失常,甚至傳導(dǎo)阻滯。

16)利血平、胍乙啶、帕吉林慎與含抗組胺的中成藥合用:因抗組胺藥可對(duì)抗腎上腺素神經(jīng)元阻斷藥,使利血平等療效降低。

(2)帕吉林

1)忌飲酒:在服用帕吉林期間或停藥2周內(nèi),應(yīng)禁飲酒或含乙醇的飲料,否則會(huì)增強(qiáng)帕吉林的不良反應(yīng)。

2)忌食含酪胺食物:酪胺具有升壓效應(yīng)。天然酪胺存在于扁豆、蠶豆、啤酒、紅葡萄酒、乳酪、青魚、雞肝、香蕉等食物中。正常情況下,人吃進(jìn)這些食物后,其酪胺可被肝和腸內(nèi)的單胺氧化酶所破壞。因帕吉林為單胺氧化酶抑制藥,能降低體內(nèi)單胺氧化酶的活性,所以若服帕吉林后,再食用含酪胺的食物,就會(huì)造成酪胺在體內(nèi)大量蓄積,誘發(fā)高血壓危象、腦出血、心律失常及驚厥等,甚至死亡。

3)忌與麻黃類制劑同服:據(jù)臨床報(bào)道,麻黃及含麻黃的中藥制劑(如大活絡(luò)丹、人參再造丸、止咳定喘丸等)和帕吉林同時(shí)服用,可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、視力障礙和聽覺異常。其原因是,二者同時(shí)服用可使去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)免于破壞而儲(chǔ)存于神經(jīng)末梢中的去甲腎上腺素大量釋放導(dǎo)致高血壓危象,甚至死亡。

4)忌與蘿芙木及其生物堿制劑同服:蘿芙木及其生物堿制劑(利血平、降壓靈等)的降壓機(jī)制是通過影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的攝取、儲(chǔ)存和釋放而使遞質(zhì)耗竭,產(chǎn)生降壓作用。而帕吉林是單胺氧化酶抑制藥,與之合用可使腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素大量釋放。因此,若與帕吉林聯(lián)合應(yīng)用,血壓不但不降,反而會(huì)急劇升高,甚至出現(xiàn)高血壓危象。

5)忌與酵母片同服:因酵母片中含有酪胺,能從去甲腎上腺素貯存部位取代不能被單胺氧化酶所破壞的去甲腎上腺素,使血壓升高,不良反應(yīng)增加。

6)慎與噻嗪類利尿藥同服:由于噻嗪類利尿藥(如氫氯噻嗪等)可抑制帕吉林在體內(nèi)的代謝,出現(xiàn)蓄積,增強(qiáng)降血壓作用,但同時(shí)亦加重毒性反應(yīng)。

7)忌與三環(huán)類抗抑郁藥合用:帕吉林與三環(huán)類抗抑郁藥(如丙米嗪、阿米替林、去甲替林等)合用,可產(chǎn)生嚴(yán)重的毒性反應(yīng),如痙攣、昏睡、高熱、眩暈、嘔吐及循環(huán)衰竭,甚至死亡。

8)不宜與甲基多巴、胍乙啶合用:帕吉林與甲基多巴、胍乙啶合用,可抑制單胺氧化酶,引起中樞神經(jīng)強(qiáng)烈興奮,血壓升高,出現(xiàn)頭痛、幻覺等癥狀。

9)不宜與中成藥羊肝丸、雞肝散同服:因羊肝丸、雞肝散中含動(dòng)物肝臟,而動(dòng)物肝臟中含有豐富的酪胺。如同服,會(huì)引起高血壓反應(yīng)。

10)忌與含乙醇的中成藥同服:在服用帕吉林期間或停藥2周內(nèi),服用含乙醇的中成藥(如風(fēng)濕酒、國公酒、參茸精等),可產(chǎn)生惡心、腹痛、頭暈、呼吸困難等不良反應(yīng)。

11)不宜與苯丙胺、哌甲酯合用:帕吉林與具有中樞興奮作用的苯丙胺、哌甲酯合用,可引起血壓升高,產(chǎn)生嚴(yán)重的頭痛、心律失常等不良反應(yīng)。 (3)可樂定

1)不宜與三環(huán)類抗抑郁藥合用:三環(huán)類抗抑郁藥(如丙米嗪、阿米替林等)具有阻斷α受體的藥理活性,可對(duì)抗可樂定的降壓作用。

2)不宜與α受體、β受體阻滯劑合用:因α受體、β受體阻滯劑(如柳胺芐心定)與可樂定合用,可使可樂定的降壓作用減弱。

3)不宜與普萘洛爾合用:二者合用可相互增強(qiáng)作用,故對(duì)一般高血壓患者應(yīng)慎合用,嚴(yán)重高血壓患者只宜短期合用。另有兩者合用致死的報(bào)道。

4)慎與乙醇、鎮(zhèn)靜和抗組胺藥合用:可樂定與乙醇、鎮(zhèn)靜藥和抗組胺藥合用,其中樞抑制作用相互增加,故應(yīng)慎用。

(4)甲基多巴

1)不宜與利血平同服:因二者并用可加重中樞神經(jīng)抑制作用,使心率變慢,導(dǎo)致抑郁、陽痿等。

2)忌與碳酸鋰合用:因甲基多巴能使鋰從體內(nèi)排出減少,二者并用可增強(qiáng)鋰的毒性。

3)忌與三環(huán)類抗抑郁藥合用:因三環(huán)類抗抑郁藥(如丙米嗪、阿米替林等)能阻斷α受體,使甲基多巴失去降血壓作用。

4)忌與氟烷合用:因二藥對(duì)肝臟均有毒性,并用可加劇對(duì)肝臟的損傷。

5)慎與帕吉林合用:因甲基多巴與帕吉林合用,可出現(xiàn)頭痛、血壓升高等癥狀。

6)慎與普萘洛爾合用:因二者合用可引起血壓升高,原因可能是周圍血管α受體興奮所致。

(5)胍乙啶

1)忌與煙酰胺合用:因煙酰胺可使胍乙啶的降血壓作用逆轉(zhuǎn),引起高血壓。

2)不宜與哌甲酯合用:因能阻滯胍乙啶的吸收,使其降血壓作用減弱。

3)忌與苯丙胺合用:因苯丙胺可使胍乙啶的降血壓作用逆轉(zhuǎn),引起高血壓。

4)慎與含乙醇的中成藥同用:含乙醇的中成藥(如風(fēng)濕酒、國公酒、參茸精等)與具有擴(kuò)張血管作用的胍乙啶合用,可加重直立性低血壓。

5)慎與酚芐明、可卡因并用:酚芐明、可卡因均能阻止胍乙啶攝入神經(jīng)元,從而拮抗其降血壓作用。

6)慎與利血平合用:二者合用雖可增強(qiáng)作用,但同時(shí)也可加重精神抑郁,心動(dòng)過緩及直立性低血壓,故合用應(yīng)酌情減量。

7)忌與擬腎上腺素類藥物合用:因胍乙啶與擬腎上腺素類藥物(如腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等)合用可阻滯去甲腎上腺素釋放,引起α受體過度敏感,產(chǎn)生強(qiáng)烈的升壓作用。

(6)胍乙啶、胍那決爾

1)忌與三環(huán)類抗抑郁藥合用:三環(huán)類抗抑郁藥有丙咪嗪、阿米替林、去甲替林等。胍乙啶能被“胺泵”攝入囊泡內(nèi)影響去甲腎上腺素再攝入而引起降血壓作用,而三環(huán)類抗抑郁藥亦同樣能被“胺泵”攝入而阻滯其降血壓作用;胍乙啶可與膨體細(xì)胞膜結(jié)合抑制其正常活動(dòng),使神經(jīng)沖動(dòng)時(shí)不能釋放去甲腎上腺素而三環(huán)類抗抑郁藥在這種轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制中能與胍乙啶競(jìng)爭(zhēng),從而阻礙胍乙啶進(jìn)入腎上腺素能神經(jīng)末梢。這兩種競(jìng)爭(zhēng)作用均可使胍乙啶及胍那決爾的降血壓作用減弱,因此應(yīng)避免合用。

2)慎與氯丙嗪同用:氯丙嗪與胍乙啶、胍那決爾同用,可使后者的降血壓作用減弱。

3)不宜與帕吉林并用:胍乙啶及胍那決爾與帕吉林并用,會(huì)抑制神經(jīng)末梢胞質(zhì)內(nèi)的去甲腎上腺素被單胺氧化酶破壞,易引起高血壓危象。

4)不宜與麻黃堿同用:麻黃堿能阻滯交感神經(jīng)末梢對(duì)胍乙啶和胍那決爾的吸收,并能從神經(jīng)末梢吸收部位置換胍乙啶,從而使胍乙啶等的降血壓作用減弱,故兩者不宜同用。如確需合用,應(yīng)間隔給藥。

(7)哌唑嗪、多沙唑嗪:忌與腎上腺素合用。因兩者合用可致升血壓作用翻轉(zhuǎn),產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓。

(8)吲哚拉明:不宜與單胺氧化酶抑制藥合用。服用單胺氧化酶抑制藥(如帕吉林)的患者不能再服用吲哚拉明,以免引起或加重不良反應(yīng)。

(9)噴布洛爾、阿替洛爾:忌與維拉帕米同用。因噴布洛爾、阿替洛爾與鈣拮抗劑(維拉帕米)合用,可增加心肌傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。

(10)阿替洛爾:忌與氨芐西林同用。因氨芐西林可降低阿替洛爾的作用。

(11)噻嗎洛爾:不宜與其他β受體阻滯劑合用。噻嗎洛爾與其他β受體阻滯劑(如普萘洛爾等)有協(xié)同作用,故不宜合用。

(12)柳胺芐心定:不宜與利尿藥合用。因兩者并用易引起直立性低血壓。

(13)貝那普利:不宜與保鉀利尿藥或補(bǔ)鉀藥合用。貝那普利與保鉀利尿藥(如螺內(nèi)酯等)或補(bǔ)鉀藥(氯化鉀)合用,易導(dǎo)致高鉀血癥。

(14)曲帕胺:不宜與巴比妥類及生物堿類麻醉藥合用,因合用易引起直立性低血壓。

(15)氨苯甲噻二嗪:不宜與噻嗪類利尿藥合用。氨苯甲噻二嗪與噻嗪類利尿藥(如氫氯噻嗪)合用,可使氨苯甲噻二嗪的不良反應(yīng)(高糖血癥、高尿酸血癥)加劇。

(16)克羅卡林:忌與磺脲類降血糖藥合用?？肆_卡林與磺脲類降血糖藥(如格列吡嗪等)合用,可引起藥物拮抗作用。

(17)吲哚美辛:不宜與前列腺素合用。人體的前列腺素有擴(kuò)張周圍血管及冠狀動(dòng)脈的作用,前列腺素中有一類具有增加腎血流量、促進(jìn)體內(nèi)水鈉排出作用的物質(zhì)。吲哚美辛能抑制前列腺素的合成,使血管痙攣,外周阻力增高,降低腎血流量及水鈉排泄,從而導(dǎo)致血壓升高。

(18)慎用具有升壓作用的藥物:枳實(shí)、陳皮、玉竹、生姜等中藥有升壓作用,在應(yīng)用中藥治療本病的藥物配伍中應(yīng)慎用。腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等具有升壓作用的西藥則屬忌用之品。

(19)忌睡前服降壓藥:某些高血壓患者入睡后心率減慢,血流速度降低,如睡前服降壓藥物,可使血壓降低,血流過緩,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈和腦部供血不足,誘發(fā)心絞痛、心肌梗死和腦血栓。

(20)忌用水鈉潴留藥物:糖皮質(zhì)激素,如潑尼松、地塞米松、氫化可的松、醛固酮等藥物可引起水鈉潴留,長期使用可致惡性高血壓。

(21)忌過量使用降壓藥:高血壓患者如果血壓降得過低,易導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)生。所以高血壓患者在降血壓的同時(shí),應(yīng)注意改善血管彈性,不能超量服用降壓藥,以防導(dǎo)致靶器官缺血而誘發(fā)他病。

(22)慎用復(fù)方制劑:關(guān)于復(fù)方制劑的問題,越來越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到其缺點(diǎn),認(rèn)為其在降血壓的同時(shí)升高了血脂,因此在整體上并不延長壽命。20世紀(jì)90年代后,復(fù)方降壓藥物在逐漸被淘汰。所以選用降壓藥物應(yīng)盡量避免復(fù)方制劑。

(23)忌用損肝腎陰精之品:如附子、肉桂、鹿角、麻黃、細(xì)辛等,均屬燥熱之品,可傷及肝腎陰精,致肝陽上亢,而使血壓難以控制。