九、動(dòng)脈粥樣硬化

【概述】

動(dòng)脈硬化(atherosclerosis)是一組稱為動(dòng)脈硬化的血管病中常見且最重要的一種。各種動(dòng)脈硬化的共同特點(diǎn)是動(dòng)脈發(fā)生了非炎癥性、退行性和增生性的病變,導(dǎo)致管壁增厚變硬,失去彈性和管腔縮小。由于在動(dòng)脈內(nèi)積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣,因此稱為動(dòng)脈粥樣硬化。

其他常見的動(dòng)脈硬化類型還有小動(dòng)脈硬化(arteriolosclerosis)和動(dòng)脈中層鈣化(monckeberg arteriosclerosis)。鑒于動(dòng)脈粥樣硬化僅是動(dòng)脈硬化的一種類型,因此習(xí)慣上簡(jiǎn)稱為“動(dòng)脈硬化”,而將說(shuō)明其特點(diǎn)的“粥樣”兩字簡(jiǎn)化掉,極不妥當(dāng)。

1.病因本病病因尚未完全確定,對(duì)常見的動(dòng)脈粥樣硬化---冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所進(jìn)行的廣泛而深入研究表明,本病是多病因的疾病,即多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所致,這些因素稱為危險(xiǎn)因素或易患因素。主要的危險(xiǎn)因素為:

(1)年齡:本病多見于40歲以上的中、老年人,49歲以后進(jìn)展較快,但在一些青壯年人的尸檢中,也曾發(fā)現(xiàn)他們的動(dòng)脈有早期的粥樣硬化病變,提示這時(shí)病變已開始。

(2)性別:本病男性多見,男女比例約為2∶1,女性患病常在絕經(jīng)期之后,此時(shí)雌激素減少,血高密度脂蛋白(high density lipoprotein HDL即α脂蛋白)也減少。

(3)血脂:血液脂質(zhì)含量異常,總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白(low density liprotein,LDL即β脂蛋白,特別是氧化的低密度脂蛋白)或極低密度脂蛋白(very low density lipopotien,VLDL即前β脂蛋白)增高,高密度脂蛋白尤其是它的亞組分Ⅱ(HDLⅡ)減低,載脂蛋白A(apoproteinA,ApoA)的降低和載脂蛋白B(ApoB)的增高都被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素。新近又認(rèn)為脂蛋白(α)[Lp(a)]增高是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

(4)血壓:血壓增高與本病關(guān)系密切。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者60%~70%有高血壓,高血壓患者患本病者較血壓正常者高3~4倍。收縮壓和舒張壓增高都與本病密切相關(guān)。

(5)吸煙:吸煙者與不吸煙者比較,本病的發(fā)病率和病死率增高2~6倍,且與每日吸煙的支數(shù)成正比。

(6)糖尿病:糖尿病患者中本病發(fā)病率較無(wú)糖尿病者高2倍,本病患者糖耐量減低者頗常見。次要的危險(xiǎn)因素尚有:①超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者(超重﹥10%為輕度,﹥20%為中度,﹥30%為重度),尤其是體重迅速增加者。②從事體力活動(dòng)少,腦力活動(dòng)緊張,經(jīng)常有緊迫感的工作者。③西方的飲食方式:常進(jìn)較高熱量、含較多動(dòng)物性脂肪、膽固醇;糖和鹽者。④遺傳因素:家族中有在較年輕時(shí)患本病者,其近親得病的機(jī)會(huì)可5倍于無(wú)這種情況的家族。常染色體顯性遺傳所致的家族性高脂血癥常是這些家庭成員易患本病的因素。⑤微量元素鉻、錳、鋅、釩、硒的攝入量增加。⑥性情急躁、進(jìn)取心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)、工作專心而休息不抓緊、強(qiáng)制自己為成就而奮斗的A型性格者。⑦存在缺氧、抗原-抗體復(fù)合物、維生素C缺乏、動(dòng)脈壁內(nèi)酶的活性降低等能增加血管通透性的因素。 近年發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素還有:①飲食中缺少抗氧化劑;②體內(nèi)鐵貯存增多;③存在胰島素抵抗;④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因過(guò)度表達(dá);⑤血中一些凝血因子增高;⑥血中同型半胱氨酸增高等。

半個(gè)世紀(jì)以來(lái),本病在歐美發(fā)病率逐漸明顯地增高,至20世紀(jì)60年代后期成為流行性常見病,且在有些國(guó)家和地區(qū),由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心臟病已成為人群中首位的死亡原因。自70年代以來(lái),由于注意采取防治措施,其死亡率在有些國(guó)家中已有下降趨勢(shì)。

以往本病在我國(guó)不多見,近年來(lái)由于人民衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,許多傳染病得到控制,人民平均期望壽命延長(zhǎng),生活水平提高,本病相對(duì)和絕對(duì)增多,現(xiàn)已躍居于導(dǎo)致人口死亡的主要原因之列。

2.臨床表現(xiàn)

主要是有關(guān)器官受累后出現(xiàn)的病象。

(1)一般表現(xiàn):腦力與體力衰退,觸診淺表動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等可發(fā)現(xiàn)其增粗、變長(zhǎng)、迂曲和變硬。

(2)主動(dòng)脈粥樣硬化:大多數(shù)無(wú)特異性癥狀。叩診時(shí)可發(fā)現(xiàn)胸骨柄后主動(dòng)脈濁音區(qū)增寬;主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)而帶金屬音調(diào),并有收縮期雜音。收縮期血壓升高,脈壓增寬,橈動(dòng)脈觸診可類似促脈。X線檢查可見主動(dòng)脈結(jié)向左上方凸出,主動(dòng)脈影增寬與扭曲,有時(shí)可見片狀或弧狀鈣質(zhì)沉著陰影。

主動(dòng)脈粥樣硬化還可形成主動(dòng)脈瘤,以發(fā)生在腎動(dòng)脈開口以下的腹主動(dòng)脈處為最多見,其次在主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈。腹主動(dòng)脈瘤多在體檢時(shí)查見腹部有搏動(dòng)性腫塊而發(fā)現(xiàn),腹壁上相應(yīng)部位可聽到雜音,股動(dòng)脈搏動(dòng)可減弱。胸主動(dòng)脈瘤可引起胸痛、氣急、吞咽困難、咯血、聲帶因喉返神經(jīng)受壓而麻痹引起聲音嘶啞、氣管移位或阻塞、上腔靜脈或肺動(dòng)脈受壓等表現(xiàn)。X線檢查可見主動(dòng)脈的相應(yīng)部位增大;主動(dòng)脈造影可顯示梭形或囊樣的動(dòng)脈瘤。二維超聲、X線或磁共振顯像可顯示瘤樣主動(dòng)脈擴(kuò)張。主動(dòng)脈瘤一旦破裂,可迅速致命。動(dòng)脈粥樣硬化也可形成動(dòng)脈夾層分離,但較少見。

(3)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化:將在下節(jié)詳述。

(4)腦動(dòng)脈粥樣硬化:腦缺血可引起眩暈、頭痛和昏厥等癥狀,腦動(dòng)脈血栓形成或破裂出血時(shí)引起腦血管意外,有頭痛、眩暈、嘔吐、意識(shí)喪失、肢體癱瘓、偏盲或失語(yǔ)等表現(xiàn)。腦萎縮時(shí)引起癡呆,有精神變態(tài),行動(dòng)失常,智力和記憶力減退以至性格完全變態(tài)等癥狀。

(5)腎動(dòng)脈粥樣硬化:臨床上不常見,可由于腎動(dòng)脈狹窄而引起頑固性高血壓,年齡在55歲以上而突然發(fā)生高血壓者,應(yīng)考慮本病的可能。如有腎動(dòng)脈血栓形成,可引起腎區(qū)疼痛、少尿和發(fā)熱等。長(zhǎng)期腎臟缺血可致腎萎縮并發(fā)展為腎衰竭。

(6)腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化:可引起消化不良、腸道張力減低、便秘和腹痛等癥狀。血栓形成時(shí),有劇烈腹痛、腹脹和發(fā)熱。腸壁壞死時(shí),可引起便血、麻痹性腸梗阻和休克等癥狀。

(7)四肢動(dòng)脈粥樣硬化:以下肢較為多見,尤其是腿部動(dòng)脈,由于血供障礙而引起下肢發(fā)涼、麻木和間歇性跛行,即行走時(shí)發(fā)生腓腸肌麻木、疼痛以至痙攣,休息后消失,再走時(shí)又出現(xiàn);嚴(yán)重者可持續(xù)性疼痛,下肢動(dòng)脈尤其是足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。動(dòng)脈管腔如完全閉塞時(shí)可產(chǎn)生壞疽。

3.輔助檢查

本病尚缺乏敏感而又特異性的早期實(shí)驗(yàn)室診斷方法。部分患者有脂質(zhì)代謝失常,主要表現(xiàn)為血總膽固醇增高、LDL膽固醇增高、HDL膽固醇降低、三酰甘油增高, ApoA降低,ApoB和Lp(a)增高,其中90%以上患者表現(xiàn)為Ⅱ或Ⅳ型高脂蛋白血癥。X線檢查除前述主動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)外,選擇性數(shù)字減影法動(dòng)脈造影可顯示冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈粥樣硬化所造成的管腔狹窄或動(dòng)脈瘤病變,以及病變的所在部位、范圍和程度,有助于確定外科治療的適應(yīng)證和選擇施行手術(shù)的方式。多普勒超聲檢查有助于判斷頸動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈和腎動(dòng)脈的血流情況和血管病變。肢體電阻抗圖、腦電阻抗圖、腦電圖、X線、CT或磁共振顯像有助于判斷四肢和腦動(dòng)脈的功能情況以及腦組織的病變情況。放射性核素心臟檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、心電圖檢查和它們的負(fù)荷試驗(yàn)所示的特征性變化有助于診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。血管內(nèi)超聲顯像和血管鏡檢查是最新的檢查方法。

【飲食宜忌】

1.飲食宜進(jìn)

(1)飲食原則

1)宜食富含植物蛋白食物:多食富含植物性蛋白食物,特別是豆類蛋白質(zhì),有利于膽酸的排出,使膽固醇的合成減少。

2)宜食含微量元素食物:攝入微量元素,如鈣、錳、鎂、鉻、釩等,對(duì)心臟功能有益。

3)宜食新鮮水果和蔬菜:含豐富的維生素、無(wú)機(jī)鹽和纖維素。纖維素可減低膽固醇的生成。

4)宜食橄欖油:宜多吃,因其含有單鏈不飽和脂肪酸。

5)宜食含水溶性纖維素的食物:可降低人體的膽固醇含量,對(duì)于防治冠心病有非常重要的意義。含水溶性纖維素的食物有檸檬、大麥、燕麥、大豆和豌豆等,其中以燕麥和大豆中的含量最高。

6)宜食含銅食物:微量元素銅的充分供應(yīng)可明顯減少冠心病的發(fā)病。一般成人每日從食物中應(yīng)攝入銅2mg。但以目前普遍情況來(lái)看,有75%的人每日從飲食中只攝取正常需要量的一半,有些地區(qū)每日攝取量?jī)H為0.8mg。含銅豐富的食物有牡蠣、向日葵籽、核桃仁和果仁等。

7)宜食酸奶:酸奶是經(jīng)過(guò)發(fā)酵的牛奶,不僅含有牛奶的營(yíng)養(yǎng)素,而且膽固醇含量很低,每100g酸奶僅含膽固醇12mg,是雞蛋膽固醇含量的1/57,是雞蛋黃膽固醇含量的1/142。

8)宜食山楂:山楂含有多種維生素和豐富的鈣、鐵、果糖、黃酮類等。有散瘀、止血、提神、消積、化痰等作用。近年來(lái)又發(fā)現(xiàn),山楂在強(qiáng)心、抗心律失常、增加冠狀動(dòng)脈血流量、降血脂方面均有一定功效。臨床生常用山楂及山楂制品作為冠心病的輔助治療,并取得了一定療效。

9)宜食大蒜油:醫(yī)學(xué)家曾做過(guò)試驗(yàn),選擇20名身體健康者每日服用一定量的大蒜油,6個(gè)月后檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血清膽固醇平均下降了17%。在另一組研究中,醫(yī)生把62名冠心病患者分為A、B兩組,A組每日服用一定量的大蒜油,B組則不服用。8個(gè)月后, A組患者的病情普遍減輕,動(dòng)脈粥樣硬化程度下降,血清中對(duì)心臟有保護(hù)作用的高密度脂蛋白膽固醇升高,對(duì)心臟不利的低密度脂蛋白膽固醇下降。而B組則幾乎沒有什么變化,證明大蒜油對(duì)冠心病有獨(dú)特的療效。為了減少大蒜的氣味,可先用開水浸泡幾分鐘,待剛燙透心時(shí)食用,就能減少其氣味。

(2)飲食搭配

1)冬瓜與海帶:冬瓜能延年益壽,減肥美容。海帶祛脂降壓,清熱利尿。二者搭配,適宜高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病及肥胖癥患者食用。

2)冬瓜與蘆筍:蘆筍有降壓、降脂作用,若配以甘淡微寒,利尿生津的冬瓜,不僅清涼爽口,而且有良好的保健效果,適宜動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血脂及肥胖癥患者食用。

3)薺菜與瘦肉:二者搭配,有補(bǔ)心脾,益腎氣,降血壓,止血涼血的作用。適宜動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、慢性出血等患者食用。

4)蘑菇與油菜:蘑菇和油菜富含纖維素,可縮短食物殘?jiān)谙赖耐Ａ魰r(shí)間,減少膽固醇的吸收,適宜高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、肥胖癥及心腦血管疾病患者食用。

(3)藥膳食療方

1)海帶松:浸發(fā)海帶250g,香油、白糖、精鹽適量。海帶洗凈,煮透,撈出,瀝干后切絲。鍋中放入香油,燒至七成熱時(shí)加入海帶絲,煸炒后焙炸,至海帶絲變松脆時(shí)撈出。加白糖、精鹽拌勻。時(shí)時(shí)服食。有預(yù)防和輔助治療冠心病之效。消瘦者不宜多食。

2)生魚腥草:鮮魚腥草根莖適量。洗凈,每次用1~2寸于口中生嚼,每日3次,連食數(shù)日。可緩解冠心病心絞痛。

2.飲食禁忌

(1)忌油膩厚味食物:高脂血癥是冠心病的主要危險(xiǎn)因素。多食黃油、奶油、冰淇淋等,血清脂質(zhì)升高,尤其是膽固醇的上升,可損傷動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞,引起粥樣改變;同時(shí)由于脂質(zhì)升高,血液變得黏滯,容易誘發(fā)心肌缺血、缺氧。

(2)忌富含膽固醇的食物:動(dòng)物的腦、脊髓、內(nèi)臟及蛋黃,少數(shù)魚類(如墨魚、魷魚)、貝殼類(如蚌、螺、蛙、蜆、蟹黃)、魚子等,均富含膽固醇,經(jīng)常攝取則使血液膽固醇升高。

(3)忌飲濃茶:茶葉所含的茶堿可興奮中樞神經(jīng),引起心跳加快、心律失常、心肌耗氧量上升,易引起心絞痛。

(4)忌高鹽:限制鹽的攝入可使血壓降低、心臟負(fù)荷減輕,從而使心肌耗氧降低,有利于冠心病的防治。

(5)忌高糖飲食:多食巧克力、糖果、甜點(diǎn)心等,可使血糖升高,又可使三酰甘油酶合成增加,引起血脂升高。此外,血糖升高,可使血液呈黏滯狀態(tài),流動(dòng)速度變慢,引起心肌缺血、缺氧。

(6)忌暴飲暴食:進(jìn)食過(guò)飽可使體重增加,超重或身體肥胖使冠心病發(fā)病率上升。暴飲暴食易使胃腸壓力增加、充血,橫膈抬高,致冠狀動(dòng)脈供血不足,引起心肌缺血、缺氧。晚餐暴食,更易引起心絞痛和心肌梗死的發(fā)生。

(7)忌多食菜籽油:菜籽油為不飽和脂肪,若食用量多,很容易在人體內(nèi)被氧化,形成過(guò)氧化脂質(zhì),其積存過(guò)多,能引起心肌梗死。

(8)忌多食花生仁:花生仁可縮短凝血時(shí)間及再鈣化時(shí)間,提高血漿中肝素的耐受能力,增加血栓形成與凝血酶原活性,多食會(huì)加重病情。

(9)忌飲咖啡:咖啡可使膽固醇增高,致動(dòng)脈硬化的低密度脂蛋白膽固醇增多。

(10)忌大量飲水:在炎熱的夏季,人們?cè)跓┛手畷r(shí),常大量飲水,這對(duì)健康人無(wú)多大妨礙,但對(duì)冠心病患者卻是有害的。

【藥物宜忌】

1.西醫(yī)治療

首先應(yīng)積極預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。如已發(fā)生,應(yīng)積極治療,防止病變發(fā)展并爭(zhēng)取逆轉(zhuǎn)。已發(fā)生并發(fā)癥者,及時(shí)治療,防止其惡化,延長(zhǎng)患者壽命。

(1)一般防治措施:①發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性配合治療;②合理的膳食;③適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉;④合理安排工作和生活;⑤積極治療與本病有關(guān)的一些疾病。

不少學(xué)者認(rèn)為,本病的預(yù)防措施應(yīng)從兒童期開始,即兒童也不宜進(jìn)食高膽固醇、高動(dòng)物性脂肪的飲食,亦宜避免攝食過(guò)量,防止發(fā)胖。

(2)藥物治療

1)擴(kuò)張血管藥物:較常用的有:①雙嘧達(dá)莫(dipyridamole)為常用而有爭(zhēng)論的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑。因它靜脈注射后能減少側(cè)支循環(huán)的血液量,引起所謂“冠狀埃及竊血”現(xiàn)象,反而使心肌缺血加重引起心絞痛。但本藥有減少血小板黏附和聚集的作用而有助于預(yù)防血栓栓塞。故口服制劑目前仍在臨床上應(yīng)用。25~50mg,3次/日。②嗎多明(molsidomine,脈導(dǎo)敏)1~2mg,2~3次/日,副作用有頭痛、面紅、胃腸道不適等。其他尚有:奧昔非君(oxyfedrine,麻黃苯丙酮)8~16mg,3~4次/日;氨茶堿或二羥丙茶堿0.1~0.2g,3~4次/日;腺苷類如三磷腺苷(ATP)、環(huán)磷腺苷(cAMP)和雙丁酰環(huán)磷腺苷(DBC)和罌粟堿類(如鹽酸罌粟堿30~60mg,3次/日)等。后者屬麻醉藥不宜長(zhǎng)期服用,以免成癮。

2)調(diào)節(jié)血脂藥

①氯貝丁酯(clofibrate)類:氯貝丁酯(氯貝丁酯)口服0.5g,3~4次/日,以后酌情減量維持。現(xiàn)多用其同類藥物非諾貝特(fenofibrate)100mg,3次/日,其微粒型制劑200mg,1次/日;益多酯(etofylline clofibrate)250mg,2次/日;吉非貝齊(gemfibrozil)600mg,2次/日;苯扎貝特(bezafibate)200mg,2~3次/日;環(huán)丙貝特(ciprofibrate)50~100mg,1次/日等。

②煙酸(nicotinic acid)類:煙酸口服3次/日,每次劑量由0.1g逐漸增加到最大1.0g。有降低血三酰甘油和總膽固醇,增高GDL以及擴(kuò)張周圍血管的作用。同類藥物有阿昔莫司(acipinox),口服250mg,3次/日;煙酸肌醇(inositol hexnicotinate),口服0.4g,3次/日。副作用均較少。

③羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑類:常用制劑有洛伐他汀(lovastatin)20~40mg,1~2次/日;普伐他汀(pravastatin)5~10mg,1次/日;辛伐他汀(simvastatin)5~20mg,1次/日;氟伐他汀(fluvastatin)20~40mg,1次/日;我國(guó)人用量宜從小劑量開始,往往小劑量已經(jīng)足夠。彈性酶口服10~20mg,3次/日。僅降低血三酰甘油或總膽固醇的藥物,糖酐酯(dextran sulfate)200~400mg,3次/日。考來(lái)烯胺(cholestyramine,消膽胺)4~5g,3次/日;考來(lái)替泊(colestipol)4~5g,3~4次/日;普羅布考(probucol)口服500mg,2次/日。

④其他調(diào)節(jié)血脂藥還有:不飽和脂酸(unsaturated fatty acid)類,包括從植物油提取的亞油酸、亞油酸乙酯等和從魚油中提取的多價(jià)不飽和脂酸如20碳5烯酸(EPA)和22碳6烯酸(DHA)。后兩者用量為3~4g/d,維生素類,包括維生素C(口服至少1g/d)、維生素B₆ (口服50mg,3次/日)、泛酸的衍生物泛硫乙胺(pantethine,口服200mg,3次/日)、維生素E(口服100mg,3次/日)等。谷固醇(β-sitosterol)20%混懸液20~30mL,3次/日,飯前服。異去氫膽酸(byodeoxycholic acid)150~300mg, 3次/日等。

3)抗血小板藥物:抗血小板黏附和聚集的藥物,可防止血栓形成,可能有助于防止血管阻塞性病變病情發(fā)展,用于心肌梗死后預(yù)防復(fù)發(fā)和預(yù)防腦梗死及血栓栓塞。可選用:①阿司匹林0.05~0.3g,1次/日或磺吡酮(sulfinpyrazone)0.2g,3次/日,抑制TXA₂ 的生成,較少影響PGI₂ 的產(chǎn)生而起作用。②雙嘧達(dá)莫(dipyridamolum,潘生丁)50mg,3次/日,可使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷增高,抑制Ca²⁺ 活性,可與阿司匹林合用。③噻氯匹定(ticlopidine)250mg,1~2次/日或氯吡格雷(clopidogrel)75mg/d,抑制血小板內(nèi)Ca²⁺ 活性,并抑制血小板之間纖維蛋白原橋的形成。④芬氟咪唑(fenflumizole) 50mg,2次/日,抑制TXA2合成酶。⑤血小板糖蛋白ⅡbⅢa受體阻滯劑,能使血小板聚集和功能受抑制,已開始在臨床試用,口服制劑有xemilofiban 5~20mg,2次/日等,靜脈注射制劑有阿昔單抗(abciximab)0.25mg/kg,然后靜脈滴注10μg/(kg·h),共12小時(shí)等。

4)溶血栓和抗凝藥:對(duì)動(dòng)脈內(nèi)形成血栓導(dǎo)致管腔狹窄阻塞者,可用溶解血栓制劑。

(3)手術(shù)治療:包括對(duì)狹窄或閉塞的血管,特別是冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈施行再通、重建或旁路移植等外科手術(shù),以恢復(fù)動(dòng)脈的供血。

2.中醫(yī)治療

(1)辨證治療

1)心血瘀阻

主癥:胸部疼痛如針刺狀,固定不移,入夜更甚,時(shí)而心悸不寧。舌質(zhì)紫暗,脈沉澀。

治法:活血化瘀,通絡(luò)止痛。

方藥:血府逐瘀湯加減。柴胡6g,當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花各10g,枳殼12g,生地黃15g。

加減:若血瘀輕者,可用丹參飲治療;胸痛甚者加郁金、延胡索、丹參各12g;若兼寒凝,加熟附子6g,細(xì)辛3g。

用法:水煎服,每日1劑。

2)痰濁壅塞

主癥:胸悶如窒而痛,或痛引胃背,氣短喘促,厭食,肢體沉重,形體肥胖。舌苔濁,膩或白滑膩,脈滑。

治法:通陽(yáng)宣痹,化痰泄?jié)帷?/p>

方藥:瓜蔞薤白半夏湯加減。瓜蔞、半夏各12g,枳殼、茯苓各10g,桂枝6g。

加減:若脾虛痰濁較重者,酌加白術(shù)12g,陳皮、白蔻仁各10g;若痰濁與瘀血同時(shí)并見者,可加活血之品,如丹參15g,郁金、延胡索各10g;若兼寒阻心陽(yáng)者,可加桂枝6g。

用法:水煎服,每日1劑。

3)陰寒凝滯

主癥:胸痛徹背,感寒痛甚,天冷發(fā)作頻繁,胸悶氣喘,心悸,重則喘息,不能平臥,面色蒼白,四肢不溫或厥冷。舌苔白,脈沉細(xì)。

治法:辛溫通陽(yáng),開痹散寒。

方藥:瓜蔞薤白白酒湯加減。瓜蔞、薤白、枳殼各10g,熟附子、桂枝、檀香各6g,丹參15g,白酒10mL。

加減:若痰濕內(nèi)盛,胸痛伴有咳唾痰涎者,可加法半夏、竹茹、茯苓各12g;若癥見心痛徹背,背痛徹心,痛劇而無(wú)休止,身寒肢冷,喘息不得臥,脈象沉緊,此為陰寒極盛,胸痹之重證者,宜用烏頭赤石脂丸和蘇合香丸以芳香醞通而止痛。

用法:水煎服,每日1劑。

4)氣血兩虛

主癥:胸部悶脹不適,隱隱作痛,時(shí)作時(shí)止,氣短心悸,倦怠乏力,面色無(wú)華,頭暈?zāi)垦?遇勞則甚,心煩口干。舌淡紅或紅,苔薄或少津,脈細(xì)無(wú)力,或細(xì)數(shù)。

治法:益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò)。

方藥:生脈散合人參養(yǎng)營(yíng)湯加減。人參(或西洋參)10g,黃芪、白術(shù)、茯苓、白芍、當(dāng)歸、五味子、遠(yuǎn)志各12g,麥冬、地黃各15g,大棗7枚。

加減:若胸悶胸痛為瘀血者,可加丹參、郁金、五靈脂各12g;若陰虛甚者,可加沙參、太子參各15;若脈結(jié)代,為氣血虛少,血不養(yǎng)心所致者,可合炙甘草湯以益氣養(yǎng)血,滋陰復(fù)脈。

用法:水煎服,每日1劑。

5)陽(yáng)氣虛衰

主癥:心痛氣短,甚則胸痛徹背,心悸自汗,畏寒肢冷,肢酸乏力,面色蒼白,唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗,或胖淡,脈沉細(xì)無(wú)力或沉微欲絕。

治法:益氣溫陽(yáng),活血通絡(luò)。

方藥:參附湯合右歸飲加減。人參10g,熟附子、肉桂各8g,熟地黃、山茱萸、杜仲、枸杞子各12g。

加減:若陽(yáng)虛瘀阻者,可加法半夏、瓜蔞各10g;陽(yáng)虛血瘀者,可加丹參、紅花各10g;若兼中氣虛弱者,可加炙黃芪、黨參各15g;若見面色唇甲青紫,大汗出,四肢厥冷,脈沉微欲絕,乃心陽(yáng)欲脫之危候者,可重用人參(或用高麗參)、熟附子,并加龍骨、牡蠣各30g,以回陽(yáng)救逆固脫;若陽(yáng)損及陰,陰陽(yáng)兩虛者,可再加麥冬、五味子各10g,以醞陽(yáng)滋陰并用。

用法:水煎服,每日1劑。

6)痰濁頭痛

主癥:頭痛昏蒙,困重如裹,胸脘痞悶,嘔惡痰涎,食少多寐。苔白膩,脈濡滑或弦滑。

治法:化痰降逆。

方藥:半夏白術(shù)天麻湯加減。

半夏、白術(shù)、茯苓、陳皮各12g,石菖蒲15g,天麻、生姜各10g。

加減:若痰濁重者,可加竹茹、膽天南星各10g,若痰濁郁久化熱,癥見口苦,大便不暢,苔黃膩,脈滑數(shù)者,可去白術(shù),加黃芩10g以清熱。

用法:水煎服,每日1劑。

7)腎精虧虛

主癥:頭痛且空,每兼眩暈,腰痛酸軟。舌胖淡,脈沉遲或細(xì)弱。

治法:養(yǎng)陰補(bǔ)腎,填補(bǔ)精髓。

方藥:地黃飲子加減。人參、當(dāng)歸各10g,熟地黃、山藥、杜仲、枸杞子、肉蓯蓉、菟絲子各12g。

用法:水煎服,每日1劑。

若病情好轉(zhuǎn)者,可常服杞菊地黃丸。本病還可參考心絞痛等病的辨治內(nèi)容治療。

(2)驗(yàn)方

1)何首烏片,每次5片,每日3~4次。

2)瓜蔞片,每次4片,每日3~4次。

3)澤瀉,每日15~30g,水煎服。

4)山楂、麥芽、玉竹各30g,水煎服。

5)蘇冰滴丸(蘇合香酯,冰片),每次2~3丸,每日2次。

6)冠心蘇合丸(蘇合香油、檀香、朱砂、冰片、乳香、青木香),每服1粒,痛時(shí)服用或每日2~3次。

3.藥物禁忌

(1)煙酸(尼古丁酸)

1)不宜與降壓藥、吩噻嗪類合用:煙酸可使其作用加劇。

2)不宜與胍乙啶合用:胍乙啶與煙酸擴(kuò)張血管有協(xié)同作用,可產(chǎn)生體位性低血壓(煙酰胺無(wú)擴(kuò)張血管作用,可代用)。

3)不宜與纖維蛋白酶合用:煙酸可使其失活。

(2)非諾貝特(苯酰降脂丙酯,普魯脂芬,立平脂):忌與抗凝藥合用,非諾貝特可加強(qiáng)醋硝香豆素的抗凝血作用,兩藥聯(lián)用時(shí)應(yīng)將抗凝藥劑量降低約1/3,否則可能發(fā)生出血。機(jī)制不清。

(3)吉非貝齊(二甲苯氧戊酸,吉非羅齊,吉非洛齊,博利脂,諾衡)

1)不宜與抗凝劑合用:吉非貝齊能加強(qiáng)雙香豆素、苯茚二酮和華法林的抗凝作用,兩藥聯(lián)用時(shí)應(yīng)減少抗凝劑用量約1/3。

2)不宜與考來(lái)替泊同服:同時(shí)服用兩藥,考來(lái)替泊可降低吉非貝齊的吸收達(dá)30%。機(jī)制:可能是考來(lái)替泊在腸道中與吉非貝齊結(jié)合,從而降低其吸收。

3)不宜與車前子聯(lián)用:車前子可降低吉非貝齊的吸收約10%。

4)不宜與洛伐他汀聯(lián)用:洛伐他汀與吉非貝齊聯(lián)用有可能引起肌病,其機(jī)制可能與個(gè)體特異性有關(guān)。只要腎功能正常,并限制洛伐他汀用量(﹤20mg/d)則可避免此種不良反應(yīng)。

(4)考來(lái)烯胺(消膽胺,降膽敏,消膽胺脂)

1)不宜與胺碘酮:胺碘酮在腸道可與考來(lái)烯胺結(jié)合減少吸收,使胺碘酮的血藥濃度降低50%,療效相應(yīng)下降。兩藥避免同時(shí)服用,分別服用也不能完全避免這種相互作用,因?yàn)榘返馔纱罅繌哪懼蟹置凇?/p>

2)不宜與抗凝藥合用:苯丙香豆素和華法林的抗凝作用可被考來(lái)烯胺降低,分開服用可能有助于降低相互作用。機(jī)制:考來(lái)烯胺在腸道內(nèi)同膽酸和抗凝藥結(jié)合,阻滯抗凝藥吸收。考來(lái)烯胺也減少脂溶性維生素,如維生素K的吸收,可造成一定的低凝血酶原血癥效應(yīng),這樣可以彌補(bǔ)它同抗凝藥相互作用的影響程度。長(zhǎng)期服用考來(lái)烯胺影響脂溶性維生素的吸收,應(yīng)補(bǔ)充脂溶性維生素(最好以腸道外給藥途徑)。

3)不宜與β受體阻滯劑合用:考來(lái)烯胺和考來(lái)替泊(colestpol)均可降低普萘洛爾的吸收,使其血清峰濃度降低約25%,藥物曲線下面積(AUC)減少約13%,但未明顯影響療效。機(jī)制:可能考來(lái)烯胺和考來(lái)替泊在腸道可與普萘洛爾結(jié)合,減少其吸收。

4)不宜與強(qiáng)心苷合用:強(qiáng)心苷與考來(lái)烯胺聯(lián)用時(shí),地高辛、洋地黃毒苷的血藥濃度均可下降,但臨床意義不明顯。機(jī)制:考來(lái)烯胺可能與洋地黃毒苷在腸道結(jié)合,從而降低其生物利用度、干擾腸肝循環(huán),故半衰期縮短。考來(lái)烯胺與地高辛的相互作用機(jī)制不清。考來(lái)烯胺應(yīng)在洋地黃給藥后至少1.5~2小時(shí)服用,可使該相互作用減少到最低限度。應(yīng)用地高辛膠囊可使此相互作用的影響減少。

5)不宜與吡羅昔康、替諾昔康合用:考來(lái)烯胺可增加口服吡羅昔康清除率達(dá)52%,增加靜脈注射替諾昔康清除率達(dá)15%。機(jī)制:考來(lái)烯胺在腸道能與其他藥物結(jié)合,并阻止重吸收。兩藥分別給藥仍不能避免相互作用,聯(lián)用時(shí)可增加藥量,或用其他非甾體抗炎藥代替。

6)不宜與對(duì)乙酰氨基酚合用:對(duì)乙酰氨基酚與考來(lái)烯胺同時(shí)服用,可減少吸收60%(30%~98%)。當(dāng)對(duì)乙酰氨基酚給藥后1小時(shí)再給考來(lái)烯胺,吸收僅減少16%。機(jī)制:藥物在腸道相互結(jié)合減少吸收。

7)不宜與環(huán)孢素合用:考來(lái)烯胺和各種飲料增加環(huán)孢素的吸收。

8)不宜與甲氨蝶呤合用:甲氨蝶呤不論口服或靜脈輸入藥物均參與腸肝循環(huán),口服考來(lái)烯胺可與甲氨蝶呤在腸道緊密結(jié)合,防止重吸收,可使甲氨蝶呤的血清濃度下降約50%。

9)不宜與甲硝唑合用:甲硝唑如果與氫氧化鋁或考來(lái)烯胺同服,甲硝唑吸收略微減少,其生物利用度下降21.3%。

10)不宜與甲狀腺素合用:用考來(lái)烯胺可降低甲狀腺提取物、左甲狀腺素和碘塞羅寧的腸道吸收,兩藥應(yīng)分開4~5小時(shí)使用。

11)不宜與螺內(nèi)酯合用:老年肝硬化患者使用考來(lái)烯胺,聯(lián)用螺內(nèi)酯后產(chǎn)生高氯血代謝性酸中毒。兩藥聯(lián)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)體液電解質(zhì)濃度。

12)不宜與洛哌丁胺合用:考來(lái)烯胺可降低洛哌丁胺的作用。兩藥應(yīng)盡可能分開使用。機(jī)制:考來(lái)烯胺作為一種離子交換樹脂,在腸道中與洛哌丁胺結(jié)合,降低其活性。

13)不宜與萘普生合用:考來(lái)烯胺能推遲,但不減少萘普生的吸收。

14)不宜與噻嗪類利尿藥合用:噻嗪類利尿藥與考來(lái)替泊或考來(lái)烯胺聯(lián)用時(shí),氫氯噻嗪等利尿藥自胃腸道吸收量分別減少1/3和2/3,利尿效果亦相應(yīng)減弱。如將噻嗪類藥物與考來(lái)烯胺分開4小時(shí)服用,可以減弱但不能完全消除這一相互作用。機(jī)制:氫氯噻嗪在胃腸道內(nèi)與這些不被吸收的非離子型交換樹脂結(jié)合,吸收減少。

15)不宜與多塞平合用:多塞平聯(lián)用考來(lái)烯胺后,導(dǎo)致多塞平的血清濃度和抗抑郁作用明顯降低。機(jī)制:可能是兩藥在腸內(nèi)結(jié)合,使多塞平的吸收減少。

16)不宜與X線造影劑合用:碘番酸(lopanoic acid)和考來(lái)烯胺在腸道內(nèi)的相互作用,使其不被吸收,幾無(wú)膽汁分泌,因此膽囊顯影不佳。

(5)氯貝丁酯:不宜與呋塞米合用,可出現(xiàn)尿量明顯增加、肌肉僵硬、腹痛、腰疼及全身不適。

(6)阿司匹林(醋柳酸,乙酰水楊酸,acetylsalicylic acid)

1)不宜與噻嗪類利尿藥合用:聯(lián)用可加劇機(jī)體電解質(zhì)紊亂,以及誘發(fā)水楊酸中毒。

2)不宜與甲氨蝶呤聯(lián)用:阿司匹林可增高其血藥濃度,加劇不良反應(yīng)。

3)不宜與呋塞米聯(lián)用:可降低阿司匹林的排泄,誘發(fā)水楊酸中毒。

4)不宜與口服降血糖藥聯(lián)用:中小劑量阿司匹林具有一定降血糖作用,兩藥聯(lián)用能增強(qiáng)療效,但也可能致低血糖昏迷。

5)不宜與嗎啡、可卡因、噴他佐辛、達(dá)而豐聯(lián)用:聯(lián)用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng),聯(lián)用時(shí)鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)。

6)不宜與苯巴比妥聯(lián)用:聯(lián)用可增強(qiáng)抗癲癇作用,但因胃腸反應(yīng)嚴(yán)重而無(wú)實(shí)用意義。苯巴比妥為強(qiáng)酶誘導(dǎo)劑,可加速阿司匹林代謝而使其療效降低。

7)不宜與非那西丁聯(lián)用:聯(lián)用可增強(qiáng)腎毒性。

8)不宜與咖啡因聯(lián)用:聯(lián)用可增加胃刺激性。

9)不宜與雙嘧達(dá)莫、維拉帕米聯(lián)用:雙嘧達(dá)莫、維拉帕米與阿司匹林有協(xié)同性抗血栓作用,但聯(lián)用時(shí)應(yīng)減少雙嘧達(dá)莫用量,以減輕降壓作用。在防治腦血管疾病中,小劑量阿司匹林與其他心血管藥物(雙嘧達(dá)莫、鈣拮抗劑、美托洛爾)聯(lián)用較為理想,可預(yù)防血栓形成和避免藥物副作用。維拉帕米與阿司匹林聯(lián)用,改善血流變性呈協(xié)同效應(yīng)。

10)忌飲酒:服用阿司匹林期間,飲酒可增加胃刺激反應(yīng)及胃腸道潛出血量,亦可誘發(fā)胃出血。

11)不宜與維生素B₁ 合用:維生素B₁ 可促進(jìn)阿司匹林分解為乙酸和水楊酸,加重對(duì)胃黏膜的刺激性;兩藥可間隔2小時(shí)以上服用。

12)不宜與卡托普利合用:阿司匹林可降低卡托普利抗高血壓效應(yīng)。

13)不宜與苯磺唑酮合用:聯(lián)用可降低心肌梗死發(fā)生率和死亡率。

14)不宜與對(duì)氨基水楊酸鈉合用:聯(lián)用增加水楊酸中毒反應(yīng)。

15)不宜與丙戊酸鈉合用:阿司匹林可使丙戊酸鈉血藥濃度增高,誘發(fā)毒性反應(yīng)(手震顫、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)等)。

16)不宜與異煙肼合用:阿司匹林可減慢異煙肼吸收。阿司匹林在體內(nèi)可促使異煙肼轉(zhuǎn)化為乙酰異煙肼,降低血藥濃度,同時(shí)增加毒性反應(yīng)。兩藥不宜同時(shí)服用。

17)不宜與紅霉素合用:在酸性環(huán)境中易被破壞失效,故與阿司匹林聯(lián)用可降低紅霉素的藥效。

18)不宜與β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑合用:這三類藥物的作用機(jī)制均與前列腺素有關(guān),而阿司匹林可抑制前列腺素的合成及釋放,故聯(lián)用可減弱這些藥物的藥理活性。

19)不宜與去甲腎上腺素合用:阿司匹林可抑制或完全阻斷去甲腎上腺素的血管收縮作用,兩藥應(yīng)避免同時(shí)應(yīng)用。

20)不宜與吲哚美辛、保泰松、羥基保泰松合用:與阿司匹林聯(lián)用時(shí)血藥濃度降低,而不良反應(yīng)加劇。其他非甾體抗炎藥,均可增加阿司匹林對(duì)前列腺素的抑制,因而誘發(fā)或加重對(duì)胃黏膜的損害。

21)不宜與萘普生合用:聯(lián)用可提高療效,降低毒副作用。

22)不宜與對(duì)乙酰氨基酚合用:對(duì)乙酰氨基酚可減輕阿司匹林對(duì)胃黏膜的損害作用,聯(lián)用可增強(qiáng)解熱效應(yīng);但阿司匹林可降低對(duì)乙酰氨基酚的吸收速率。

23)不宜與糖皮質(zhì)激素合用:糖皮質(zhì)激素與阿司匹林的胃腸道反應(yīng)有相加作用,使出血加劇,故兩藥不宜常規(guī)聯(lián)用。

24)不宜與雙香豆素類、醋硝香豆素合用:阿司匹林﹥1g/d時(shí),可增強(qiáng)抗凝作用引起出血危險(xiǎn),聯(lián)用時(shí)兩藥均應(yīng)減量。

25)不宜與布美他尼合用:阿司匹林可降低其利尿效應(yīng)。

26)不宜與螺內(nèi)酯(安體舒通)合用:阿司匹林可抑制其排鈉作用。兩藥聯(lián)用時(shí)血中尿酸濃度升高,可使痛風(fēng)發(fā)作。

(7)慎用血管收縮藥:腎上腺素類藥物收縮血管,致心臟缺血。動(dòng)脈粥樣硬化患者血管腔變窄,血流量減少,慎用對(duì)防止血流減少有意義。

(8)不宜用補(bǔ)益藥物:本病患者屬氣滯血瘀,不宣使用補(bǔ)益藥,如人參、十全大補(bǔ)丸等。