四、肺炎

【概述】

肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥,可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏和藥物所致。根據世界衛生組織(WHO)1972年在五大洲約12億人口中的調查資料表明,急性呼吸系統感染死亡患者中約有75.5%為細菌性和病毒性肺炎,所以肺炎是呼吸系統感染病死率的主要原因。肺炎的分類有多種方法。按解剖學可分為大葉性(肺泡性)肺炎、小葉性(支氣管性)肺炎和間質性肺炎。按病因可分為細菌性肺炎、非典型病原體所致肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原體所致肺炎和理化因素所致肺炎。病因分類雖然有利于治療,但由于細菌學檢查陽性率低,培養結果滯后,病因分類在臨床上較為困難。因此,為便于臨床經驗性治療,目前常將肺炎按獲得環境不同分為社區獲得性肺炎(CAP)和醫院獲得性肺炎(HAP)兩類。重癥肺炎又稱中毒性肺炎或暴發性肺炎,是由各種病原體所致肺實質性炎癥。

1.病因

(1)社區獲得性肺炎:常見病原體為肺炎球菌(約占40%)、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體。

(2)醫院獲得性肺炎:G-桿菌最常見(銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌、不動桿菌)、真菌(白色念珠菌、曲霉菌)、病毒(巨細胞病毒),G+以MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)多見。

(3)重癥肺炎:最常見的致病菌為肺炎雙球菌,其次為化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等,還有少見的病毒,如流感病毒、鼻病毒等,這些病原體所分泌的內毒素造成血管舒縮功能障礙及神經反射調節異常,導致周圍循環衰竭、血壓下降、休克、細胞損傷和重要臟器功能損害等。

2.臨床診斷

(1)社區獲得性肺炎(CAP) 1)新近出現的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現膿性痰;伴或不

伴胸痛。2)發熱。3)肺實變體征和(或)濕性啰音。4)WBC﹥10×10⁹ /L或﹤4×10⁹ /L,伴或不伴核左移。5)胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔

積液。以上1~4項中任何一項加第5項,并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性

疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等,則可確立

CAP臨床診斷。(2)醫院獲得性肺炎(HAP):HAP常見的癥狀有發熱、咳嗽、咳膿痰、呼吸困

難和胸痛。對機械通氣或危重患者HAP的判斷,病史的收集非常重要,因為此時患者

的臨床癥狀無明顯的特異性,可能只有精神狀態的改變。當患者的痰量或痰液的性狀

發生改變、需氧量增加、胸片出現新的滲出灶或原有的病灶增大、白細胞增高和發熱

等出現時,常提示可能有HAP的發生。體格檢查可有體溫升高、心率增快、呼吸急促、

發紺,嚴重時可有呼吸衰竭,有時可見典型的肺實變體征:觸覺語顫增強、叩診呈濁

音、聞及粗糙的捻發音和支氣管呼吸音,若發生類肺炎性胸腔積液時,可出現胸腔積

液的體征。HAP的診斷標準同CAP。但臨床表現、實驗室和影像學所見對HAP的診斷

特異性低,尤其應注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺部受累、藥物性

肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等。粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發HAP時胸

部X線檢查可以陰性,卡氏肺孢子蟲肺炎有10%~20%的患者胸部X線檢查完全

正常。(3)重癥肺炎:出現下列征象中1項或以上者可診斷為重癥肺炎。1)意識障礙。2)呼吸頻率≥30次/分。3)PaO₂ ﹤60mmHg,PaO₂ /FiO₂ ﹤300,需行機械通氣治療。4)動脈收縮壓﹤90mmHg。5)并發膿毒性休克。

6)X線胸片顯示雙側或多肺葉受累,或入院48小時內病變擴大≥50%。

7)少尿:尿量﹤20mL/h,或﹤80mL/4h,或并發急性腎衰竭需要透析治療。

(4)不同病原體肺炎診斷特點

1)肺炎球菌性肺炎:起病急,寒戰,高熱,咳鐵銹色痰,胸痛,有肺實變體征,影像學示肺葉或肺段實變。

2)金黃色葡萄球菌肺炎:起病急,寒戰,高熱,咳膿血痰,有毒血癥癥狀,影像學示肺葉或小葉浸潤,早期空洞,膿胸,可見液氣囊腔。

3)克雷白桿菌肺炎:咳磚紅色膠凍樣痰,影像學示肺葉或肺段實變,蜂窩狀膿腫,葉間隙下墜。

4)銅綠假單胞菌肺炎:毒血癥癥狀明顯,膿痰可呈藍綠色,影像學示彌漫性支氣管炎,早期可出現肺膿腫。

5)厭氧菌肺炎:一般咳腥臭痰,影像學示支氣管肺炎,膿胸,膿氣胸,多發性肺膿腫。

6)軍團菌肺炎:高熱,肌痛,偶爾有消化道癥狀,相對緩脈,患者呈急性病容,出汗,呼吸急促,發紺,肺部啰音或實變體征。影像學示斑片狀影或肺段實變,偶爾有空洞形成和胸腔積液,進展迅速。

7)支原體肺炎:起病緩,可小流行,刺激性干咳為本病突出癥狀,乏力,肌痛,頭痛,可無明顯體征。影像學示肺葉間質性支氣管肺炎,3~4周自行緩解。

8)傳染性非典型肺炎(SARS):可有接觸史,經過潛伏期(2~12日)。起病急,以發熱為首發癥狀,多為高熱,偶有畏寒;伴或不伴有頭痛、關節酸痛、全身酸痛、乏力、胸痛、腹瀉;可有咳嗽,多為干咳、少痰,偶有血絲痰。嚴重者出現呼吸加速,氣促,或進展為急性呼吸窘迫綜合征。肺部體征不明顯,部分患者可聞少許干、濕啰音,或有肺實變體征。早期胸片可以無改變,血白細胞計數不升高,或降低。常有淋巴細胞減少,可有血小板降低。部分患者血清轉氨酶、乳酸脫氫酶等升高。積極的抗菌藥物無效。胸部X線或CT示:肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網狀樣改變,少數患者進展迅速,呈大片狀陰影;常為雙側改變,陰影吸收消散較慢。

9)高致病性人禽流感病毒肺炎:潛伏期1~7日,大多數在2~4日。主要癥狀為發熱,體溫大多持續在39℃以上,可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。重癥患者可出現高熱不退,病情發展迅速,幾乎所有患者都有臨床表現明顯的肺炎,常出現急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏(Reye)綜合征等多種并發癥。外周血白細胞不高或減少,尤其是淋巴細胞減少;并有血小板減少。胸部影像學檢查可表現為肺內片狀影。重癥患者肺內病變進展迅速,呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像,病變后期為雙肺彌漫性實變影,可合并胸腔積液。

10)甲型H1N1流感:潛伏期一般為1~7日,多為1~3日。通常表現為流感樣癥狀,包括發熱、咳嗽、咽痛、咳痰、流涕、鼻塞、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現嘔吐和(或)腹瀉。約10%的病例可不發熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。可發生肺炎等并發癥。少數病例病情進展迅速,出現呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。患者原有的基礎疾病亦可被誘發加重,呈現相應的臨床表現。病情嚴重者可以導致死亡。外周血象:白細胞總數一般不高或降低。血生化:部分病例出現低鉀血癥,少數病例丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶升高。影像學示合并肺炎時肺內可見片狀影像。

11)侵襲性肺曲霉菌感染:胸部X線和CT影像學特征為早期出現胸膜下密度增高的結節實變影,數天后病灶周圍可出現暈輪征,10~15日后肺實變區液化、壞死,出現空腔陰影或新月征。

12)肺孢子菌肺炎:胸部CT影像學特征為兩肺出現毛玻璃樣肺間質病變征象,伴有低氧血癥。

【飲食宜忌】

1.飲食宜進

(1)飲食原則

1)宜易消化、富有營養的食物:由于肺炎患者胃腸張力及蠕動均較弱,特別是肺炎伴有高熱時,患者的胃腸功能更差,此時患者宜進食易消化、富有營養的流質或半流質飲食,如牛奶、米湯、藕粉、雞蛋湯、菜汁、水果汁、面條、餛飩、蒸蛋羹等。

2)宜富含優質蛋白質的食物:蛋白質是人體的重要組成成分,也是修復組織的重要原料,患肺炎時蛋白質攝入不足,則使機體抵抗力降低,不利于感染的控制。因此,肺炎患者應進食足夠的富含優質蛋白質的食物,如雞肉、魚類、豬瘦肉、雞蛋、牛奶、豆類及其制品等。

3)宜富含維生素及微量元素的食物:谷類、豆類、新鮮蔬菜、水果及蛋黃中,含有豐富的維生素E、維生素C、B族維生素及微量元素鋅、錫、銅等,有利于炎癥的控制,故肺炎患者宜多進食富含維生素及微量元素的食物。

4)宜高熱能飲食:攝入足量的糖類和脂肪,以供給人體足夠的熱能,能減少蛋白質因提供熱能的分解,從而利于炎癥的控制,故肺炎患者可食用甜薯、芋頭、馬鈴薯、蘋果、馬蹄粉、懷山藥粉、藕粉等。

5)宜大量飲水:每日飲水量至少2000mL,以利于痰液稀釋。

(2)飲食搭配

1)白菜與蘿卜:小白菜200g,白蘿卜1個。小白菜洗凈,白蘿卜切成塊,加水一起煮湯,調味后食用。有清肺化痰之功效。適用于肺炎,癥見咳嗽、痰黃稠難咳者。

2)大蒜水:大蒜100g,搗爛,加溫開水200mL,浸漬4個小時,過濾去渣。每次10mL,4小時服1次,連服2~3日。大蒜性溫辛辣有小毒,能散寒、祛痰、鎮咳,有消毒消腫、宣竅通閉功效。對肺炎患者有益。

3)金銀花與蜂蜜:金銀花、蜂蜜各30g,將金銀花加水500mL,煎汁去渣,冷卻后加蜂蜜調勻即可,每日2次,口服。適用于肺炎患者。

4)生石膏與粳米:生石膏100~200g,搗碎入沙鍋,水煮30分鐘,去渣取清液,再入洗凈的粳米100g,煮粥至熟爛,待溫食用,每日2~4次。肺炎患者宜常食用。

(3)藥膳食療方

1)鮮馬蘭頭連根250g(干品100g)水煎。每日1劑,分3次飲服,連服3日。鮮者也可煎爛熟后調味服食。適于肺炎發熱期咳嗽不已、氣急、口渴者。若昏迷、休克、四肢厥冷者則不宜應用。

2)生梨大者1個,連須鮮蔥7根,白糖10g。水煎飲服。每日1劑,連飲3~5日。適于肺炎初起發熱、咳嗽等癥狀較輕者。高熱持續、咳嗽頻劇、氣急唇紫或痰中帶血者不宜應用。

3)鮮鯽魚約120g,豆腐250g,調味品適量。鯽魚去鱗、鰓和內臟,洗凈。豆腐切塊。同放鍋中,燒至湯呈乳白色,加調料服食。每日1劑,連食3~5日。適于肺炎初起及發熱期。四肢厥冷、昏迷、抽搐者則不宜食用此劑。

4)鮮枸杞葉100g,豬肝100g,蔥、姜少許,料酒、精鹽、素油適量。枸杞葉洗凈。豬肝洗凈,切片。素油燒熱,放入豬肝,翻炒3~5分鐘,加入枸杞葉并蔥、姜、料酒、精鹽。加適量水燒開服食。每日1劑,連食3日。適于肺炎輕癥者和恢復期。高熱、咳喘頻繁、氣急者多不相宜,重癥昏厥更不宜應用。

5)鮮梨汁、鮮荸薺汁、鮮藕汁、西瓜汁、甘蔗汁各等量。混勻后,加溫。時時適量飲服。適于肺炎恢復期。肺炎急性發作期高熱、氣急、咳嗽頻作者不宜應用。

6)鮮魚腥草100g(干者30g),蜂蜜15g。魚腥草洗凈。水煎15分鐘,取煎液加蜂蜜調服。每日1~2劑,連飲3~5日。適于發熱、咳嗽、氣急、口渴之肺炎急性期。熱已退、氣急咳嗽已平者多不相宜,若便溏者更不可飲服。

2.飲食禁忌

(1)忌辛辣、煎炸及熱性食物:如辣椒、胡椒、茴香、花椒、姜、蔥、大蒜、油條、烤羊肉、烤雞、炸雞翅等辛辣、煎炸食物;牛肉、羊肉、狗肉等和炒瓜子、炒花生、炒香榧子等熱性食物,食用后均會助熱上火,使內臟熱毒蘊結,從而使炎癥加重,故肺炎患者應忌食辛辣、煎炸及熱性食物。

(2)忌食海鮮發物:腥膻之品,如鮭魚、帶魚、海蝦、河蝦、蟹、黃鱔、牡蠣、鮑魚等水產品可助長濕熱,食后不利于炎癥的消退,故肺炎患者應忌食海鮮發物。

(3)忌甜膩食物:豬油、豬肥肉、奶油、牛油、羊油、雞蛋黃、鴨蛋黃等油膩食物,巧克力、糖果、甜點心、奶油蛋糕、八寶飯等高糖食物,有助濕增熱的作用,降低治療效果,故肺炎患者應忌食甜膩食物。

(4)忌飲酒:酒可使支氣管擴張,呼吸道黏膜充血、水腫、分泌物增多。酒能助長濕熱,會加重炎癥充血,不利于治療,故應當禁忌飲酒。同樣,含酒飲料,如酒釀、藥酒等均不宜飲用。

(5)忌食蛇肉:蛇肉味甘,性溫,助濕、增熱,能加重肺炎的病情,故肺炎痰濕內盛者應忌食。

(6)忌食蜆肉:蜆肉味甘、咸,性寒,助濕,《本草拾遺》說:“多食發嗽及冷氣。”故肺炎寒痰較甚者忌多食。

(7)忌食蛙肉:蛙肉味甘、咸,性寒,聚濕傷陽助寒,可加重痰濕內盛所致肺炎的病情,故應禁食。

(8)忌食柑:柑味甘、酸,性涼,甘可生津,酸可斂津,均可聚生痰濕,《醫林纂要》說:“多食生寒痰,故忌多食。”

(9)忌食櫻桃:《日用本草》說,櫻桃“其性屬火,能發虛熱喘嗽之疾”。呼吸系統疾病屬肺熱者食用則會加重病情,故應禁食。

(10)忌食白果:白果斂肺、定喘、止咳,痰濕內盛的肺炎患者應忌食。

(11)忌食胡椒:胡椒味辛,散氣劫陰助火。《增補食物秘書》說:“多食傷肺,火病尤忌”。肺熱者若食用,將會加重病情,故應忌食。

(12)其他禁忌:龍眼肉、糖、蔥、韭菜、大蒜等應忌食。

【藥物宜忌】

1.西醫治療

(1)一般支持療法:臥床休息,注意保暖,發熱者可用冰袋敷前額,或物理降溫,有氣急發紺等缺氧者應給予吸氧,咳嗽劇烈者可用鎮咳祛痰藥。

(2)抗感染治療:盡早控制感染可預防休克的發生,在未查清病原體前,要根據臨床表現判斷最可能的病原,選擇2~3種抗生素聯合應用,然后根據痰培養和藥敏結果選用敏感抗生素有針對性治療。控制感染的原則是早期、足量和聯合應用抗生素。盡可能靜脈用藥。

1)細菌性肺炎的抗感染治療

①甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA):首選苯唑西林(2.0g,靜脈滴注,每日2次)或氯唑西林(2.0g,靜脈滴注,每日2次),單用或聯合利福霉素(0.5g,靜脈滴注,每日2~3次)。替代:頭孢唑啉(2.0g,靜脈滴注,每日2次)或頭孢呋辛(2.25g,靜脈滴注,每日2次),克林霉素(1.2g,靜脈滴注,每日1次),復方磺胺甲唑(每次2片,口服,每日2次),氟喹諾酮類(如左氧氟沙星0.4g,靜脈滴注,每日1次;莫西沙星0.4g,靜脈滴注,每日1次等)。MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)首選去甲萬古霉素單用(1.0g,靜脈滴注,每12小時1次)或聯合利福霉素(0.5g,靜脈滴注,每日2~3次);替代(須經體外藥敏試驗):氟喹諾酮類(如左氧氟沙星0.4g,靜脈滴注,每日1次;莫西沙星0.4g,靜脈滴注,每日1次等)、碳青霉烯類(如亞胺培南/西司他丁鈉1.0g,靜脈滴注,每12小時1次等)。

②腸桿菌科(大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等):首選:第二三代頭孢菌素(如頭孢替安2.0g,靜脈滴注,每日2次;頭孢呋辛3.0g,靜脈滴注,每日2次;頭孢噻肟4.0g,靜脈滴注,每日2次;頭孢曲松2.0g,靜脈滴注,每日1次)單用或聯合氨基糖苷類(如阿米卡星成人7.5mg/kg,靜脈滴注,每日2次)。替代:氟喹諾酮類,氨曲南(2.0g,靜脈滴注,每日2次),亞胺培南/西司他丁(1.0g,靜脈滴注,每12小時1次),β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑(如頭孢哌酮舒巴坦4.0g,靜脈滴注,每日2次)。

③流感嗜血桿菌:首選:第二三代頭孢菌素,大環內酯類(如阿奇霉素0.5g,靜脈滴注,每日1次),復方磺胺甲唑(每次2片,每日2次),氟喹諾酮類;替代:β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑(哌拉西林/他唑巴坦4.45g,靜脈滴注,每日2次;阿莫西林/克拉維酸3.6g,靜脈滴注,每日2次)。

④銅綠假單胞菌:首選:氨基糖苷類(如阿米卡星成人7.5mg/kg,靜脈滴注,每日2次),抗假單胞菌β內酰胺類(如哌拉西林/他唑巴坦4.45g,靜脈滴注,每日2次;替卡西林/克拉維酸3.2g,靜脈滴注,每日2次;美洛西林3.0g,靜脈滴注,每日2次;頭孢他啶2.0g,靜脈滴注,每日2次;頭孢哌酮/舒巴坦鈉4.0g,靜脈滴注,每日2次等)及氟喹諾酮類;替代:氨基糖苷類聯合氨曲南、亞胺培南/西司他丁。

⑤不動桿菌:首選亞胺培南或氟喹諾酮類聯合阿米卡星,或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉。

⑥軍團桿菌:首選:紅霉素(成人0.5g,口服,每日2次)或聯合利福平(0.45g,口服,每日1次),環丙沙星(0.2g,靜脈滴注,每日2次),左氧氟沙星(0.4g,靜脈滴注,每日1次);替代:新大環內酯類聯合利福平、多西環素(如多西環素0.1g,口服,每日2次)聯合利福平、氧氟沙星。

⑦厭氧菌:首選:青霉素(400萬U,靜脈滴注,每日2次)聯合替硝唑(100mL,靜脈滴注,每日2次),克林霉素(1.2g,靜脈滴注,每日1次),β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑。替代:氨芐西林(0.5~1.0g,口服,每日3~4次),阿莫西林(0.5~ 1.0g,口服,每日3次),頭孢西丁(2.0g,靜脈滴注,每日2次)。

2)病毒性肺炎的抗感染治療

①利巴韋林:具有廣譜抗病毒活性,包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。用法:0.8~1.0g/d,分3~4次服用;靜脈滴注或肌內注射10~15 mg/(kg·d),分2次;亦可用霧化吸入,每次10~30mg,加蒸餾水30mL,每日2次,連續5~7日。

②阿昔洛韋:具有廣譜、強效和起效快的特點。臨床用于皰疹病毒、水痘病毒感染。尤其對免疫缺陷或應用免疫抑制劑者應盡早應用。用法:每次5mg/kg,靜脈滴注,每日3次,連續給藥7日。

③更昔洛韋:可抑制DNA合成。主要用于巨細胞病毒感染。用法:7.5~15 mg/(kg·d),連用10~15日。

④奧司他韋:為神經氨酸酶抑制劑,對甲、乙型流感病毒均有很好作用,耐藥發生率低。用法:75mg,每日2次,連用5日。

⑤阿糖腺苷:具有廣泛的抗病毒作用,多用于治療免疫缺陷患者的皰疹病毒與水痘病毒感染。用法:5~15mg/(kg·d),靜脈滴注,每10~14日為1個療程。

⑥金剛烷胺:有阻止某些病毒進入人體細胞及退熱的作用,臨床用于流感病毒等感染。用法:成人量每次100mg,晨晚各1次,連用3~5日。

3)真菌性肺炎的抗感染治療

①兩性霉素B:0.5~1mg/kg,開始先以1~5mg或0.02~0.10mg/kg給藥,視耐受情況每日或隔日增加5mg,避光緩慢靜脈滴注,不短于6小時。兩性霉素B去氧膽酸鹽及其含脂制劑(兩性霉素B脂質復合體為5mg/kg,兩性霉素B膠質分散體為3~ 4mg/kg,兩性霉素B脂質體為3~5mg/kg,亦主張從低劑量開始逐漸增量,緩慢滴注,如耐受性良好,滴注時間可縮短至1~2小時)可用于曲霉菌、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的感染。

②伊曲康唑:第1~2日,200mg,靜脈滴注,每日2次;第3~14日,200mg,靜脈滴注,每日1次,輸注時間不得少于1小時;之后序貫使用口服液,200mg,每日2次,直至癥狀改善及影像學上病灶基本吸收。主要適于曲霉菌、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等引起的確診、臨床診斷及擬診侵襲性肺部真菌感染的治療以及曲霉菌和念珠菌感染的預防治療[口服液5mg/(kg·d),療程一般為2~4周]。

③氟胞嘧啶:100~150mg/kg,口服,每日4次;2.5g,靜脈滴注,分2~4次給藥。滴速4~10mL/min。適于敏感念珠菌和隱球菌所致的嚴重感染。單獨應用易導致耐藥,多與兩性霉素B聯合使用。

④氟康唑:200~400mg/d,口服或靜脈滴注,每日1次。適于非粒細胞減少者的深部念珠菌病、艾滋病患者的急性隱球菌性腦膜炎、侵襲性念珠菌病的預防。

⑤伏立康唑:負荷劑量:靜脈給予6mg/kg,每12小時1次,連用2次。輸注速率不得超過3mg/(kg·h),在1~2小時輸完。維持劑量:靜脈給予4mg/kg,每12小時1次。治療不耐受者將維持劑量降至3mg/kg,每12小時1次。適于免疫抑制患者的嚴重真菌感染,如侵襲性曲霉病、氟康唑耐藥念珠菌引起的侵襲性感染、鐮刀霉菌感染等。

⑥卡泊芬凈:第1日70mg/d,之后50mg/d,輸注時間不得少于1小時,療程依病情而定。適于侵襲性曲霉病。

(3)對癥治療:患者胸痛劇烈者,可酌情用少量鎮痛藥,如可卡因15mg,臨時口服;頻繁咳嗽者,可給予止咳藥,如可卡因(成人15~30mg,口服,需要時每日3次)、右美沙芬(成人10~20mg。口服,每日3~4次)和噴托維林(成人25mg,口服,每日3~4次)。痰液黏稠不易咳出者,可給予祛痰藥,常用的祛痰藥有氨溴索(成人30mg,每日3次)、乙酰半胱氨酸(成人200mg口服,每日2次)、羧甲司坦(成人500mg,口服,每日3次)、溴己新(成人8~16mg,口服,每日3次)等。一般發熱不主張用阿司匹林或其他解熱藥,高熱患者在物理降溫效果不理想情況下,可慎用解熱藥物,同時注意多飲水。煩躁不安、譫妄、失眠者,可酌情應用地西泮或水合氯醛,禁用抑制呼吸的鎮靜藥。

(4)糖皮質激素的應用:糖皮質激素應用越早越好,在有效抗感染的基礎上可以大量、短期使用,可用琥珀酸氫化可的松3mg/kg,每6小時靜脈注射1次,或每日用地塞米松5~10mg,一般用1~3日,情況好轉后迅速撤停。

(5)并發癥的處理

1)并發休克者

①補充血容量:休克的最主要病理生理變化是有效循環容量不足,因此補充有效血容量是治療的關鍵。一般選用林格液、葡萄糖生理鹽水以及膠體液,最初的1~2小時可輸液800~1000mL以晶體液為主,一般12小時內輸液2000mL,24小時總輸液量2500~3500mL,中心靜脈壓的測定可指導輸液量,一般以0.6~1.0kPa(6~10cmH₂ O)為界限。

②糾正酸堿平衡紊亂酸中毒:首選5%碳酸氫鈉靜脈滴注,一般輕度酸中毒靜脈滴注250mL,中度至重度者滴注500~900mL。亦可根據血氣結果靈活應用。

③應用血管活性藥物:經過補充血容量、吸氧、糾正酸中毒等綜合治療后,如血壓仍未回升,癥狀未見好轉者可用血管活性藥物。一般認為,若患者有皮膚濕冷、四肢溫暖、冷汗少、尿量少等癥狀時以血管舒張為主,可選用收縮血管藥物。可以用間羥胺10~40mg加5%葡萄糖溶液250mL,靜脈滴注,也可加入多巴胺40~80mg以改善血液量的重新分布。如患者全身發冷、面色蒼白、少尿或無尿等以血管痙攣占優勢時,可首選α受體阻滯劑酚妥拉明5~10mg加5%葡萄糖溶液250mL,靜脈滴注。近年來,國內外用納洛酮治療休克取得一定療效,該藥為嗎啡拮抗劑,可以阻滯β-內啡肽等物質產生降壓作用,還有穩定溶酶體、保護心肌等作用,在休克狀態下一般使用0.4~0.8mg,靜脈注射,也可置于500mL液體中靜脈滴注。

2)并發呼吸衰竭者:應給予相應的處理(具體見呼吸衰竭章節)。

3)并發心力衰竭者:可給予強心(0.9%生理鹽水20mL+去乙酰毛花苷0.2mg,靜脈滴注)、利尿(如呋塞米40mg,靜脈滴注)、擴血管(如0.9%生理鹽水250mL+硝酸甘油5mg,靜脈滴注)處理。

2.中醫治療

辨證治療:

①邪犯肺衛

主癥:發熱,微惡風寒,頭痛,咳嗽,胸痛,無汗或少汗,口干,有少量白黏痰,不易咳出,或身體酸痛,小便黃,舌邊尖紅,苔薄白或黃少津,脈浮數。

治法:辛涼解表,清肺化痰。

方藥:銀翹散加減。金銀花30g,連翹12g,黃芩10g,桑白皮10g,瓜蔞皮10g,前胡10g,浙貝母10g,蘆根30g,淡竹葉10g,玄參10g,荊芥穗10g(后下),薄荷10g(后下)。

用法:水煎服,每日1劑。

②邪遏衛氣

主癥:身熱不揚及身熱煩躁,微惡寒,身重疼痛乏力,口不渴,或伴有胸悶脘痞,無汗或汗出不暢,納呆或大便溏泄,舌淡紅,苔白薄膩,脈弦細濡。

治法:宣暢氣機,清利濕熱。

方藥:三仁湯加減。杏仁10g,滑石10g,通草10g,豆蔻仁10g,竹葉6g,厚樸10g,薏苡仁15g,半夏10g。

用法:水煎服,每日1劑。

③邪壅犯胃

主癥:高熱,不惡寒,多汗,呼吸氣粗,咳嗽劇烈,咳痰黃稠,胸痛,咽干唇燥,口渴喜飲,面色潮紅,煩躁不安,大便干燥數日不行,小便黃赤,或頭痛,也可見寒戰高熱、痰中帶血或咳鐵銹色痰,舌紅苔黃燥,脈洪大或滑數。

治法:清肺胃熱,解毒化痰。

方藥:麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。麻黃6g,杏仁10g,生石膏30e,黃芩10g,蘆根30g,冬瓜仁12g,薏苡仁15g,金銀花30g,蒲公英30g,浙貝母10g,桃仁10g,桔梗10g,甘草6g。

用法:水煎服,每日1劑。

④熱入營血

主癥:高熱,咳嗽氣促,煩躁不安,喉中痰鳴,痰中帶血,鼻扇肩抬,口干唇燥,口唇發紺,頭痛劇烈,神昏譫語,面色青紫,或衄血,或驚厥抽搐,舌質紅絳,舌苔黃厚或少苔而干或黑苔干燥,脈細數。

治法:清營涼血,清心開竅。

方藥:清營湯加減。金銀花30g,連翹10g,黃連10g,廣角(代)5g,生地黃30g,玄參10g,牡丹皮10g,菖蒲10g,生石膏30g,羚羊角粉1g(沖服)。

用法:水煎服,每日1劑。

⑤肺胃陰傷

主癥:身熱或潮熱,自汗或盜汗,口干口渴,手足心熱,干咳或咳嗽痰少不易咳出,口渴欲飲,心煩滿悶,食欲欠佳,舌紅少苔,脈細數。

治法:滋陰養肺胃,泄邪除邪。

方藥:竹葉石膏湯加減。竹葉10g,生石膏15g,清半夏10g,麥冬10g,沙參10g,太子參10g,生地黃10g,牡丹皮10g,甘草6g。用法:水煎服,每日1劑。

⑥正氣虛脫

主癥:高熱驟退,冷汗大出,面色白,汗出淋漓,唇青肢冷,精神淡漠,呼吸急促,喉間痰鳴,鼻翼扇動,或昏憒不語,舌質暗淡,脈微細欲絕。

治法:回陽救逆。方藥:生脈散合參附湯加減。紅參10g,附子10g,麥冬10g,五味子6g,山茱萸15g,白芍15g,生龍骨、生牡蠣各30g,甘草6g。

用法:水煎頻頻灌服,不能服者鼻飼。

3.藥物禁忌

(1)頭孢菌素類

1)頭孢克洛忌與食物同服:藥食同服,血藥峰濃度僅為空腹服用時的50%~ 75%,故宜空腹給藥。

2)用頭孢菌素類、紅霉素、四環素期間禁酒:頭孢菌素類抗生素(如頭孢唑啉、頭孢拉宗、頭孢甲肟、頭孢匹胺、頭孢哌酮鈉等)及紅霉素、四環素等在應用期間及停藥1周內應禁忌飲酒,以免產生或增強不良反應。

3)頭孢菌素、紅霉素類藥物忌以果汁服用:果汁中的果酸易導致藥物提前分解或溶化,不利于藥物在腸內的吸收,而降低藥效。另外,紅霉素在酸性液體作用下易被迅速水解,有時甚至與酸性液體反應生成有害物質。

4)不宜與強利尿藥(如依他尼酸、呋塞米)合用:因合用會增加對腎臟的毒性,故一般不宜合用。如必須合用時,應減少頭孢菌素類的劑量。

5)不宜與多黏菌素E合用:頭孢菌素類與多黏菌素E合用,有可能增加對腎臟的毒性,并降低頭孢菌素類的抗菌作用,故聯合給藥時必須謹慎。如果必須合用時,應反復檢查腎功能。

6)不宜與保泰松合用:因保泰松能增強頭孢菌素類對腎臟的毒性。

7)忌與四環素合用:因合用能降低頭孢菌素類的抗菌作用,故一般不合用。

8)慎與氨基糖苷類抗生素合用:頭孢菌素類藥均有一定的腎毒性,與氨基糖苷類抗生素合用,在抗菌作用增強的同時腎毒性亦顯著增強,甚至發生可逆性腎衰竭,故兩者合用應慎重。必須聯用時,應分開給藥。

(2)紅霉素

1)忌過食酸性食物:紅霉素用藥期間不可過食酸菜、醋、咸肉、雞肉、魚肉、山楂、楊梅等酸性食物,否則會發生酸堿中和而降低藥效。

2)忌過食海味食物:在應用紅霉素期間,不宜過食螺、蚌、蟹、甲魚、海帶等海味食品,因為這些食品中富含的鈣、鎂、鐵、磷等金屬離子會和紅霉素結合,容易形成一種難溶解又難吸收的物質,降低藥物療效。

3)不宜與溴丙胺太林同服:紅霉素與溴丙胺太林同服,前者抗菌療效降低。因溴丙胺太林為抗膽堿藥,具有松弛胃腸道平滑肌的作用,能延長胃排空時間,而紅霉素在胃酸影響下易被破壞失效,兩藥合用延長紅霉素在胃中的停留時間,故易使其療效降低或失效。若必須合用,可在紅霉素療程結束后再服溴丙胺太林,或服紅霉素2小時后再服溴丙胺太林,也可同時加服碳酸氫鈉或胃舒平等堿性藥物以中和胃酸。

4)不宜與月桂硫酸鈉合用:原因在于后者能促進紅霉素在腸道中的吸收,增加對肝細胞的穿透力,使紅霉素對肝臟的毒性增加,易導致黃疸及轉氨酶升高。

5)不宜與維生素C、阿司匹林合用:維生素C、阿司匹林均為酸性藥物,而紅霉素在酸性條件下呈解離型,不易吸收,而且排泄快,在胃腸道中不穩定,易被破壞,使紅霉素療效降低。

6)不宜與氯丙嗪、保泰松、苯巴比妥等合用:這些藥物對肝臟都有毒性作用,會加重肝臟毒性,故肝功能不全者應忌用。

7)不宜與氯霉素、林可霉素合用:因為合用時,都與細菌核糖蛋白體的50-S亞單位結合,使核糖體的構型發生變化,彼此影響療效。另外,氯霉素在弱酸或中性條件下活性增強,而紅霉素在堿性條件下活性較強,兩者合用亦可產生拮抗作用。

8)禁與乳酶生合用:因紅霉素可抑制乳酸桿菌的活性,使乳酶生藥效降低,同時也耗損紅霉素的有效濃度。

9)不宜與含鞣質的中成藥合用:因紅霉素與含鞣質的中成藥,如四季青片、虎杖浸膏片、感冒寧、復方千日紅片及石榴皮、地榆、酸棗仁、訶子、五倍子等含鞣酸的中藥聯合應用,可使紅霉素失去活性,降低療效。

10)忌與含有機酸的中藥同服:因紅霉素在堿性條件下抗菌作用才能得以發揮,而同時服用烏梅、蒲公英、五味子、山茱萸、山楂等含有機酸的中藥,會使紅霉素的單鍵水解而失去抗菌作用。

11)不宜與四環素合用:因二者合用會增加紅霉素對肝臟的不良反應。

(3)四環素類

1)忌食含金屬陽離子化合物的食品:服用四環素類藥(四環素、土霉素、多西環素、金霉素)期間,若同時吃含鈣、鎂、鋁、鐵等金屬陽離子化合物的食品(如豆制品、油條、熟制鹵肉、咸魚、海蜇、海帶等),易形成不溶性絡合物,妨礙藥物的吸收,降低藥效。

2)忌堿性食物:因四環素類藥物與堿性食物(菠菜、胡蘿卜、黃瓜、蘇打餅干、茶葉等)同服,可使胃液的鹽酸被中和,從而使胃液pH值升高,四環素類藥物的溶解性降低,進入小腸的吸收率下降,故服四環素類藥物期間應避免過食堿性食物。

3)忌飲茶:飲茶有許多益處,但茶葉中含有鞣酸、咖啡因及茶堿等成分,四環素類藥物與茶水同服可減低藥效。

4)忌飲牛奶:因牛奶中含有大量的鈣,可阻礙四環素類藥物吸收,故不宜同服。

5)不宜與對肝臟有損害的藥物合用:四環素與依托紅霉素、異煙肼、氯丙嗪、氯磺丙脲、保泰松、苯妥英鈉、甲睪酮、辛可芬、氯噻嗪等對肝臟有損害的藥物合用,可使四環素類藥物對肝臟的毒性增加,尤其是腎衰竭患者更應注意。

6)不宜與碳酸氫鈉合用:四環素與碳酸氫鈉合用可使胃液中的鹽酸被中和,從而使胃液pH值升高,四環素的溶解性降低,進入小腸的吸收率下降,藥效降低。

7)不宜與硫酸亞鐵合用:因為硫酸亞鐵與四環素在消化道內易形成難溶的絡合物,影響四環素的吸收,使四環素的血藥濃度下降40%~50%,故四環素不宜與硫酸亞鐵合用。如需用硫酸亞鐵,兩藥應間隔3小時以上服用,可避免相互影響。此外,亦可停用四環素后再服用硫酸亞鐵,或改用其他抗生素。

8)不宜與含鈣、鎂、鋁、鉍、錳、鋅等金屬離子的藥物合用:因為這類藥物,如氫氧化鋁凝膠、氧化鋅、碳酸鈣、三硅酸鎂、枸櫞酸鉍鉀等會在消化道內與四環素結合成難以溶解的絡合物,使四環素作用減弱。臨床上如需聯用,兩藥的服藥時間應間隔2小時。

9)不宜與雙嘧達莫合用:雙嘧達莫除擴張冠狀血管外,還具有對抗二磷腺苷(ADP)、降低血小板黏附與聚集、抑制血栓形成的作用。四環素為廣譜抗生素,能抑制腸道內正常菌的生長,使腸道內細菌合成維生素K的數量減少,而維生素K的減少會影響凝血酶原的合成,使凝血時間延長,故兩藥長期合用將會增加出血傾向。如必須聯用時,應定期檢查凝血酶原時間,如大于14秒時應停藥。

10)不宜與藥用炭、硅酸銀合用:藥用炭、硅酸銀具有吸附作用,與四環素合用可使四環素的療效降低。

11)不宜與氨非咖、氨茶堿合用:氨非咖、氨茶堿為堿性,可使四環素療效降低。

12)不宜與考來烯胺合用:考來烯胺為陽離子交換樹脂,其受靜電吸附所形成的復合物干擾四環素在腸道的吸收,從而減弱四環素的療效。

13)不宜與復合維生素B合用:因為復合維生素B與四環素合用將使四環素的作用降低,甚至失效。

14)不宜與含有硼砂的中成藥合用:硼砂為堿性,可使四環素吸收減少、療效降低,故四環素不宜與含硼砂的中成藥(痧氣散、紅靈散、行軍散、通竅散等)合用。

15)不宜與中藥降礬丸合用:降礬丸為中醫治療鉤蟲病的有效成藥,以降礬為主藥,主含硫酸亞鐵、銅、鎂、鋅等。其鐵、鎂離子可與四環素類抗生素結合,形成不易被吸收的螯合物,使彼此吸收減少,療效降低。

16)不宜與牛黃解毒片合用:牛黃解毒片含有石膏,其中的鈣離子能與四環素形成絡合物,使療效降低。

17)不宜與含鈣、鎂、鐵等金屬離子的中藥合用:這些藥物有防風丸、解肌寧咳丸、橘紅丸、鷺鷥涎丸、清眩丸、追風丸、明目上清丸、牛黃上清丸、黃連清胃丸、胃痛寧、舒胃丸、白金丸、女金丹等。因為這些藥物含有的金屬離子會與四環素形成螯合物,不易被腸道吸收,從而降低四環素的療效。

(4)大環內酯類:不宜與茶堿類藥合用。因大環內酯類藥可抑制茶堿類藥的正常代謝,二者合用可使茶堿血濃度升高而致中毒。

(5)慶大霉素

1)不宜與對腎臟毒性強的藥物如卡那霉素、鏈霉素等合用:可增加耳聾、眩暈及腎臟損害等不良反應。

2)不宜與骨骼肌松弛藥如氯化琥珀膽堿、氯化筒箭毒堿、戈拉碘銨(三碘季胺酚)等合用:可增加慶大霉素對神經肌肉的阻滯作用,有導致呼吸抑制的危險。

3)不宜與呋塞米、依他尼酸及甘露醇等強利尿劑合用:合用可抑制慶大霉素的排尿,并增加其耳毒性與腎臟毒性,因此不宜合用。

4)慎與酸化尿液的藥物合用:因慶大霉素在堿性環境中作用較強,在酸性環境中作用降低,所以凡是酸化尿液的藥物(如阿司匹林、維生素C、氯化銨等)都會降低慶大霉素療效,臨床應慎合用。

(6)卡那霉素:卡那霉素忌與有耳毒性的藥物(如紫霉素)合用,會增加對第八對腦神經的損害,可引起耳聾。

(7)林可霉素、克林霉素:忌與大環內酯類抗生素合用。因為大環內酯類抗生素(紅霉素、螺旋霉素等)與林可霉素、克林霉素合用并不能增強抗菌效果,反而影響后者的抗菌作用。這是由于二者的作用部位均在菌體蛋白的50-S亞基上,合用后可發生競爭性結合。

(8)環丙沙星等氟喹諾酮類

1)不宜與堿性藥物(如氫氧化鋁、氧化鎂)、抗膽堿藥(如苯海索、阿托品、琥珀膽堿)、H₂ 受體阻滯劑(西咪替丁)等合用:因可降低胃液酸度而使氟喹諾酮類的吸收減少,影響療效。

2)不宜與氨茶堿、咖啡因及華法林合用:環丙沙星有抑制肝細胞色素P450氧化酶的作用,可減少對氨茶堿、咖啡因及華法林的清除,合用可使氨茶堿、咖啡因和華法林的血藥濃度升高,引起毒性反應。

3)不宜與利福平合用:利福平可抑制細菌RNA合成,氯霉素可抑制細菌蛋白質合成,與氟喹諾酮類合用可使氟喹諾酮類作用降低。

(9)兩性毒素B

1)不宜與有腎毒性的藥物合用:氨基糖苷類、多黏菌素、萬古霉素及抗腫瘤藥等對腎臟有毒性的藥物,可增加兩性毒素B對腎臟的損害。

2)不宜與咪康唑合用:因二者的抗菌作用拮抗,合用可彼此降低療效。

(10)咪康唑、氟康唑:不宜與香豆素類抗凝血藥合用,合用可增強抗凝血作用,易引起出血。

(11)忌大量使用鎮咳藥和鎮靜藥:肺炎患者氣管和支氣管內有較多的炎性分泌物,如大劑量使用鎮咳藥(噴托維林)和鎮靜藥(氯丙嗪、苯巴比妥等),可抑制咳嗽中樞,使咳嗽減少,不利于呼吸道分泌物的排出,使痰液阻塞氣道,加重憋喘和呼吸困難,從而加重肺炎病情。

(12)禁用熱性溫補之品:因為本病由濕熱之邪所引起,故患病期間,禁止使用具有溫里補陽作用的藥物,如紅參、附子、干姜、吳茱萸、丁香、細辛、蓽茇、高良姜、鹿茸、補骨脂、菟絲子、巴戟天、淫羊藿、牛鞭、仙茅、黃狗腎、鎖陽、蛤蚧、肉蓯蓉等;中成藥,如十全大補丸、右歸丸、金匱腎氣丸等。