五、慢性阻塞性肺氣腫

【概述】

肺氣腫(emphysema)分為慢性阻塞性肺氣腫、老年性肺氣腫、代償性肺氣腫及間質(zhì)性肺氣腫。慢性阻塞性肺氣腫(chronic obstructive pulmonary emphysema)在臨床上最常見,系指在小氣道阻塞的基礎(chǔ)上,終末支氣管的遠(yuǎn)端氣腔過度充氣,持久膨脹,結(jié)構(gòu)破壞,肺組織彈性回縮力降低及肺容積增大。慢性阻塞性肺氣腫由于有肺組織結(jié)構(gòu)的破壞,而與老年肺組織生理性退行性變所致的老年性肺氣腫有明顯區(qū)別。

1.病因

肺氣腫的發(fā)生與吸煙、大氣污染、感染等綜合因素有密切的關(guān)系。絕大多數(shù)的慢性阻塞性肺氣腫是由慢性支氣管炎發(fā)展而來,其次是支氣管哮喘,支氣管擴(kuò)張等亦可引起肺氣腫。據(jù)調(diào)查,死于慢性支氣管炎與肺氣腫的吸煙者是不吸煙者的10倍左右。大氣污染、空氣中含有有害氣體及粉塵、呼吸道病毒和細(xì)菌的反復(fù)感染可能對(duì)肺氣腫的發(fā)生也有一定影響。根據(jù)臨床觀察,肺氣腫隨著年齡的增長,其發(fā)病率也逐步增高。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有些家族血中有α₁ -抗胰蛋白酶減少的遺傳因素,嚴(yán)重減少者(純合子)的血清α₁ -抗胰蛋白酶濃度僅為正常人的10%~15%。α₁ -抗胰蛋白酶嚴(yán)重缺乏者肺彈力纖維被胰蛋白酶破壞而發(fā)生水腫,其特點(diǎn)為全小葉性肺氣腫。缺乏此酶的患者,當(dāng)肺部有炎癥時(shí),則白細(xì)胞、肺巨噬細(xì)胞和細(xì)菌釋放出的纖溶酶,引起肺臟廣泛損害和肺氣腫的發(fā)生。

2.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀:本病發(fā)展緩慢,以慢性支氣管炎為病因者,有多年的咳嗽、咳痰,常在冬季發(fā)作,天暖后緩解。吸煙者常在早晨有陣咳,咳出痰液后咳嗽消失。痰一般不多,呈黏液性,并發(fā)感染時(shí)痰呈黏液性或膿性。氣急發(fā)病隱潛,患者難明確回憶起病時(shí)日,早期多在勞動(dòng)時(shí)感氣急,逐漸感到難以勝任原來的工作,隨著肺氣腫的進(jìn)展,氣急的程度不斷增加,稍一活動(dòng)乃至完全休息時(shí)也感氣急。嚴(yán)冬時(shí)支氣管分泌增加,氣道或多或少阻塞,患者常感胸悶,氣急也加劇。并發(fā)呼吸道感染時(shí),細(xì)支氣管炎癥加重,咳嗽、咳痰和氣急明顯。重者可有發(fā)紺及肺動(dòng)脈高壓征,感染控制后,癥狀緩解。經(jīng)一次感染后肺臟病變進(jìn)一步加重,患者常訴疲乏,體重減輕,上腹部疼痛和膨滿,勞動(dòng)力喪失,冬天經(jīng)常缺勤。最后可發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭。

(2)體征:早期體征僅有呼氣延長,甚至沒有異常發(fā)現(xiàn)。隨著肺氣腫的進(jìn)展,胸廓前后徑增寬,外觀呈桶狀,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,語音震顫減弱,叩診呈過度回響,心濁音界縮小或消失,肝濁音界下降。呼吸音減弱,呼氣延長,有時(shí)在兩肺底聽到哮鳴音及干濕啰音。心率增快,心音輕遠(yuǎn),肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)。并發(fā)肺心病、心力衰竭時(shí)出現(xiàn)頸靜脈怒張,肝大和下肢水腫。

3.輔助檢查

(1)X線檢查:輕度肺氣腫的X線征象不明顯。重度肺氣腫,肺容積增大,肺野透明度增加,膈下降,穹隆變?yōu)楸馄健?cè)位片示胸骨后透明間隙增寬,嚴(yán)重者心影前緣離開胸骨。心影呈垂直狹長,肺野外帶血管紋理細(xì)而直。透視有助于觀察兩肺充氣情況、膈活動(dòng)度和有無胸膜粘連。

(2)肺功能檢查:肺功能測(cè)驗(yàn)對(duì)于阻塞性肺氣腫的診斷及估計(jì)氣管阻塞的程度有很大的價(jià)值。

【飲食宜忌】

1.飲食宜進(jìn)

(1)飲食原則

1)采用少量多次的進(jìn)餐方式:過量飲食易使胃腸壓力上升、充血、膈肌抬高,從而影響呼吸功能。故宜采用少量多次的進(jìn)餐方式,每日6~7次,以減輕心臟負(fù)擔(dān)。

2)宜易于消化、吸收的食物:選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物,如牛奶、蛋類、豬瘦肉、豆類等。

3)宜選擇滋陰生津的食品:肺氣腫患者常因肺陰受損見口干舌燥,宜選擇滋陰生津的食品,如梨、話梅、山楂、蘋果、鱉、蛋類、杏等。

4)宜富含維生素及微量元素的食物:谷類、豆類、新鮮蔬菜、水果及蛋黃中含有豐富的維生素E、維生素C、B族維生素及微量元素鋅、銅等,有利于炎癥的控制,故阻塞性肺氣腫感染的患者宜多進(jìn)食富含維生素及無機(jī)鹽的食物。

(2)飲食搭配

1)銀耳與燕窩、冰糖:用瓷罐或蓋碗盛入燕窩、銀耳、冰糖,隔水燉熟后食用,可輔助治療慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、高血壓、冠心病等。

2)百合與冰糖、大米:三者搭配熬成百合粥,有潤肺、調(diào)中、鎮(zhèn)靜、止咳、清熱、養(yǎng)陰的功效。對(duì)阻塞性肺氣腫患者肺陰受損、肺結(jié)核咯血等有輔助治療作用。

3)羊脂與核桃仁、粳米、白糖:羊脂與核桃仁、粳米及少許白糖煮成稀粥食用,對(duì)慢性支氣管炎、肺氣腫有一定的治療作用。

(3)藥膳食療方

1)胡桃肉適量。搗如泥,每次9g,加糖適量,開水沖服。每日早晚各1次,連服1~3個(gè)月。適于久咳、氣喘、腸燥便秘之肺氣腫。痰多苔膩與便溏腹脹之肺氣腫均不宜食用本品。

2)鮮獼猴桃500g。洗凈,去皮,搗爛。加水適量,煎約半小時(shí),加蜂蜜500g,收膏備用。每次飲服約10mL,每日2次,連服數(shù)劑。適于肺脾兩虛兼有痰熱之肺氣腫。畏寒肢冷、痰多便溏屬脾虛寒盛之肺氣腫不宜多食此劑。

3)白果15g,蜂蜜適量。白果去殼,炒黃,打碎,加水煮酥,加蜂蜜調(diào)服。每晚臨睡服食,連續(xù)數(shù)周,或時(shí)時(shí)服食。適于肺腎兩虛咳喘久不止之肺氣腫。大便干結(jié)者尤佳。大便溏薄不宜加蜂蜜調(diào)服,可代之以飴糖。

4)燕窩5g,粳米50g,冰糖100g。燕窩浸軟,揀去絨毛、污物,再用開水泡發(fā)。粳米加水燒至米粒開花后,放入已泡發(fā)之燕窩,同燉約1小時(shí),加入冰糖,溶化后服食。每日1劑,連食數(shù)日,或時(shí)時(shí)服食。適于肺陰虛舌紅、久咳、氣急不已之肺氣腫者。痰多便溏苔膩屬脾虛之肺氣腫則不宜用此方。

5)鮮蘿卜250g,蜂蜜30g,蛤蚧一對(duì)。蛤蚧烘干研細(xì)末。蘿卜絞取汁,與蜂蜜調(diào)勻,沖服蛤蚧粉。每次1劑,時(shí)時(shí)服食。適于肺腎兩虛兼有痰熱咳喘久不止之肺氣腫。脾虛便溏之肺氣腫多不相宜。

6)冬蟲夏草5g,鮮胎盤約100g。共隔水燉酥,調(diào)味服食。每日或隔日1劑,連食數(shù)周至數(shù)月。適于肺腎氣陰兩虛干咳、口燥、少氣乏力、腰酸、眩暈等癥狀之肺氣腫。也可將胎盤烘干,研粉,每次吞服3g,每日2次,同時(shí)進(jìn)食冬蟲夏草燉乳鴿(冬蟲夏草5~15g,乳鴿1只,燉酥,調(diào)味服食)。納呆、便溏、痰多之肺氣腫不宜多食。

2.飲食禁忌

(1)忌腥膻發(fā)物:如黃魚、帶魚、黑魚、鱖魚、蝦、蟹等,因其助時(shí)邪疫氣,釀痰生濕,使肺氣腫患者的胸陽受阻,痰濁瘀滯,加重癥狀,故應(yīng)忌食。

(2)忌滋膩補(bǔ)益之品:肺氣腫的急性感染期,多系外邪所致,表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息,治療以祛痰為主,切忌使用滋膩補(bǔ)益品,如人參、熟地黃、白木耳、川貝母、麥冬、五味子、山茱萸等;否則易留邪或抑制機(jī)體正常祛痰能力,使咳痰不暢。

(3)忌過甜食物:如糖果、奶油蛋糕等,因其性膩,都屬不易消化食物,會(huì)加重脾胃運(yùn)化失調(diào),易生痰濕。有外邪時(shí),內(nèi)外之邪相搏結(jié),使邪氣留戀不易祛除;無外邪時(shí),內(nèi)生痰濕阻塞氣管而出現(xiàn)咳喘不止,故應(yīng)忌食。

(4)忌咖啡和濃茶:咖啡所含的咖啡因和茶葉所含的茶堿作用相似,均可松弛支氣管平滑肌,使支氣管處于舒張狀態(tài)。咖啡因和茶堿還可引起心搏加快、失眠、興奮和不安,從而影響休息,并增加心肌耗氧量,故應(yīng)忌飲濃茶和濃咖啡。

(5)忌烈性酒:烈性酒可引起心肌損害、心搏加快、心肌耗氧量增加,從而加速肺氣腫的進(jìn)程,故應(yīng)避免飲烈性酒。

(6)忌辛辣、刺激性食物:如辣椒、辣油、辣醬、蔥、洋蔥、生姜、芥末等,因其易傷肺氣,耗心陰,使心肺氣陰兩虧,從而加重喘咳等癥狀,故應(yīng)忌食。

(7)忌油膩食物:肺氣腫合并感染時(shí),常有外邪留戀,多進(jìn)食豬油、牛油、奶油、炸鵪鶉、烤雞、烤鴨等,易致痰濁內(nèi)生,內(nèi)外邪氣搏結(jié),膠固黏滯,從而使咳痰不暢,咳嗽難愈,且使水濕運(yùn)化失司,水飲溢于四肢、胸脅,出現(xiàn)水腫、喘息不能臥等癥狀。

【藥物宜忌】

1.西醫(yī)治療

(1)急性發(fā)作期治療

1)控制感染:及時(shí)控制感染是治療本病的關(guān)鍵。可口服復(fù)方磺胺甲唑2片,每日2次;紅霉素0.3g,每日4次;或頭孢氨芐0.25~0.5g,每日4次。重癥患者可聯(lián)合用藥,常用的為青霉素和鏈霉素等,上述藥無效時(shí),可根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏感結(jié)果選用抗生素。

2)保持呼吸道通暢:痰黏稠者可用口服祛痰藥,如溴己新16mg,每日3次,無效者可用α-糜蛋白加生理鹽水霧化吸入;痰干結(jié)可用蒸汽吸入、超聲霧化吸入或適當(dāng)補(bǔ)充液體,使痰稀釋,易于咳出。緩解支氣管痙攣常用沙丁胺醇2.4~4.8mg,每日3次;或氨茶堿0.1~0.2g,每日3次,必要時(shí)可用氨茶堿0.5g,加入5%葡萄糖溶液500mL,靜脈滴注。

3)吸氧:一般宜用低流量持續(xù)給氧,氧濃度以25%~30%為宜。

4)呼吸興奮劑:適于呼吸表淺,有CO₂ 潴留,意識(shí)模糊而呼吸道通暢者。可用尼可剎米0.375g,每2~4小時(shí)肌內(nèi)注射1次,或與洛貝林3mg交替使用。嚴(yán)重者以尼可剎米3.75g加入5%葡萄糖溶液中靜脈滴注。

5)控制心力衰竭:利尿藥用氫氯噻嗪25mg,每日3次,或用氨苯蝶啶50mg,每日3次。經(jīng)利尿、控制感染后心力衰竭仍不能緩解者,才用洋地黃類強(qiáng)心劑,但劑量要偏小。

6)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。

(2)緩解期治療:在肺氣腫緩解期時(shí),臨床表現(xiàn)人體抵抗力下降,需加強(qiáng)鍛煉來提高機(jī)體免疫功能。每日做呼吸操,鍛煉腹式呼吸以及幫助膈肌運(yùn)動(dòng),增加肺泡通氣量,患者取立位,一手放胸前,一手放于腹部,吸氣時(shí)用鼻吸入,將腹部挺出,呼氣時(shí)作吹口哨樣將氣用口呼出,腹部內(nèi)斂。每日2次,每次10~20分鐘,要長期堅(jiān)持鍛煉,本病患者必須把煙戒掉,同時(shí)還可以采用冷水擦臉(冬天改用溫水)及冷水擦身(部分患者在夏天進(jìn)行)。

2.中醫(yī)治療

辨證治療:

(1)肺氣虛

主癥:咳嗽多年,咳痰,常在冬季發(fā)作,天暖緩解,吸煙者晨起有陣咳,咳痰后癥狀消失,活動(dòng)后氣喘,易汗,惡風(fēng),易感冒。舌質(zhì)淡,舌淡薄白,脈細(xì)數(shù)。

治法:益氣潤肺。

方藥:生脈散加味。黃芪15g,黨參15g,麥冬12g,五味子10g,知母10g,當(dāng)歸10g,赤芍10g,川貝母10g。

用法:水煎服,每日1劑。

(2)脾陽虛

主癥:呼吸困難,動(dòng)則尤甚,食少,怯寒,倦怠,少氣懶言,大便溏泄。舌質(zhì)淡苔白,脈弱無力。

治法:溫陽益氣,補(bǔ)脾化痰。

方藥:香砂六君子湯加味。黨參15g,白術(shù)10g,茯苓10g,木香10g,砂仁10g,陳皮10g,半夏10g,當(dāng)歸10g,赤芍10g,川貝母10g,干姜10g,肉桂6g,大棗5枚。

用法:水煎服,每日1劑。

(3)腎陽虛

主癥:胸滿咳嗽,氣短,動(dòng)則喘息更甚,語言低微,腰膝酸軟,遺尿不禁,面目浮腫,畏寒肢冷。舌淡苔白或有齒痕,脈沉細(xì)。

治法:溫腎補(bǔ)肺,納氣平喘。

方藥:右歸飲加味。熟地黃15g,肉桂10g,附子10g,山萸肉10g,山藥15g,杜仲15g枸杞子15g,菟絲子15g,鹿角膠10g,當(dāng)歸10g,赤芍10g,炙甘草10g。用法:水煎服,每日1劑。

(4)氣陰兩虛

主癥:呼吸困難,心悸氣短,活動(dòng)時(shí)更甚,咳嗽、少痰,或痰黏難出,口干思飲,手足心熱,潮熱盜汗,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。

治法:補(bǔ)氣養(yǎng)陰。

方藥:六味地黃湯合生脈散加味。熟地黃15g,生地黃15g,山萸肉10g,山藥10g,茯苓10g,澤瀉10g,牡丹皮10g,太子參15g,麥冬10g,白術(shù)10g,五味子12g,當(dāng)歸10g,赤芍10g。

用法:水煎服,每日1劑。

(5)熱痰阻肺

主癥:咳嗽、咳痰、伴喘息,一般在冬季,氣候突變發(fā)作,咳嗽聲重,痰黃黏稠,不易咳出,活動(dòng)時(shí)氣喘加重,口干喜飲,便干。舌紅苔黃而干,脈滑數(shù)。

治法:清熱化痰,止咳平喘。

方藥:麻杏石甘湯加味。金銀花20g,連翹12g,蒲公英15g,黃芩12g,全瓜蔞15g,沙參15g,生地黃15g,麥冬15g,浙貝母10g,當(dāng)歸10g,赤芍10g,麻黃10g,杏仁10g,生石膏15g,生甘草10g。

用法:水煎服,每日1劑。

(6)寒痰壅肺

主癥:咳嗽、咳痰,伴喘息,冬季及氣候突變發(fā)作,痰多,白痰而稀成泡狀,易咳出,活動(dòng)時(shí)氣喘加重,口不干,胸滿食差。舌淡苔白膩而潤,脈滑。

治法:溫化痰飲,止咳平喘。

方藥:小青龍湯加味。麻黃10g,桂枝10g,半夏10g,白芥子10g,葶藶子10g,蘇子10g,白芍10g,當(dāng)歸10g,赤芍10g,五味子10g,干姜10g,細(xì)辛3g,甘草10g。

用法:水煎服,每日1劑。

3.藥物禁忌

(1)青霉素

1)慎與磺胺類藥物同用:青霉素為殺菌藥,僅對(duì)繁殖期細(xì)菌有效,而磺胺類藥為抑菌藥,能抑制細(xì)菌的生長和繁殖,因而致使青霉素的殺菌作用不能充分發(fā)揮,故兩者聯(lián)用時(shí)應(yīng)慎重。但在治療流行性腦膜炎時(shí),青霉素與磺胺嘧啶合用有協(xié)同作用。

2)忌與四環(huán)素類藥聯(lián)用:四環(huán)素類包括四環(huán)素、多西環(huán)素、金霉素等。因細(xì)菌接觸青霉素后,需先形成球形體后才能溶解,而四環(huán)素類抑菌藥可抑制球形體的形成,所以兩者忌聯(lián)用。據(jù)報(bào)道,金霉素和青霉素G聯(lián)合應(yīng)用時(shí),二重感染、繼發(fā)感染及病死率都增加。

3)忌與紅霉素聯(lián)用:因紅霉素通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)和酶的合成而影響細(xì)胞質(zhì)的形成,從而發(fā)揮抑菌作用,此種作用使細(xì)菌細(xì)胞質(zhì)生長減慢,并使之對(duì)青霉素類殺菌藥的細(xì)胞溶解作用敏感性降低,故兩者一般不宜聯(lián)用。如需聯(lián)用,青霉素應(yīng)在服紅霉素前2~3小時(shí)給藥。

4)不宜與新霉素合用:因新霉素可使青霉素的血藥濃度降低50%,一般停用新霉素6日以后,青霉素的血藥濃度才能恢復(fù)。

5)不宜與氯霉素聯(lián)用:因?yàn)榍嗝顾貎H對(duì)繁殖期細(xì)菌有效,對(duì)靜止期細(xì)菌無效,而氯霉素能使正在活躍生長的菌落成為靜止?fàn)顟B(tài),因而使青霉素的療效降低,故一般應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用。若必須聯(lián)用(如在治療敏感細(xì)菌所致的化膿性腦膜炎和流行性腦膜炎時(shí)),應(yīng)先用殺菌藥青霉素2~3小時(shí)后再用抑菌藥氯霉素。

(2)禁用支氣管收縮藥物:本病為痰液刺激支氣管而使支氣管痙攣,故不能誤用支氣管收縮藥物。組胺可使氣管收縮,阿司匹林、嗎啡、吩噻嗪類藥物可使組胺受體興奮而收縮支氣管,均可引起呼吸困難,肺氣腫患者應(yīng)慎用或忌用。

(3)禁用鎮(zhèn)靜藥、安眠藥:肺氣腫主要表現(xiàn)為呼吸功能不全,臨床上易出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留。人在睡眠時(shí)通氣功能下降,如因失眠、煩躁而服鎮(zhèn)靜藥或催眠藥(如氯丙嗪、苯巴比妥、司可巴比妥等)就易發(fā)生危險(xiǎn)。這是因?yàn)殒?zhèn)靜或催眠藥大部分具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用,在催眠的同時(shí)也抑制了呼吸中樞,使呼吸變淺或次數(shù)減少,加重缺氧和二氧化碳潴留,嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫甚或呼吸麻痹。

(4)不宜單獨(dú)應(yīng)用止咳藥:止咳藥可減輕咳嗽,但不能使痰液排出,故有痰者不宜單純應(yīng)用。