治頭痛五法

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血管神經(jīng)性頭痛，其病因尚未明了，癥狀復(fù)雜多變，治療也較困難。從本病的癥狀特點(diǎn)來(lái)看，與中醫(yī)學(xué)中的某些頭痛、偏頭痛、頭風(fēng)等疾病相類(lèi)似。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：頭為諸陽(yáng)之會(huì)，腦為清靈之府，五臟六腑之精氣皆上注于此，故外感、內(nèi)傷諸種因素皆可令腦絡(luò)阻痹，清陽(yáng)不達(dá)，濁陰翳蔽，因而發(fā)生頭痛。《素問(wèn)·方盛衰論》云：“氣上不下，頭痛巔疾。”后世之《類(lèi)證治裁》一書(shū)亦說(shuō)，“頭為天象，諸陽(yáng)經(jīng)會(huì)焉，若六氣外侵，精華內(nèi)痹，郁于空竅，清陽(yáng)不運(yùn)，其痛乃作”，亦即此理。

臨證所見(jiàn)，這類(lèi)頭痛的病因的確復(fù)雜，或因七情六郁，氣血瘀滯，或因勞倦內(nèi)傷，上實(shí)下虛，或因外感失治，余邪稽留，或因久病不復(fù)，陰陽(yáng)偏傾等，皆可導(dǎo)致氣血逆亂，升降失常，瘀血阻絡(luò)，化熱生風(fēng)，痰濁上干，腦絡(luò)壅塞為痛。唯其病因復(fù)雜，故臨床證候亦變化多端。或偏頭痛，或全頭痛，或搏動(dòng)性鉆痛，或憋脹性鈍痛，或頭部淺表絡(luò)脈怒張、太陽(yáng)穴脹痛，或隱隱作痛，或劇痛難忍，或痛無(wú)休止，或陣發(fā)加劇，或時(shí)作時(shí)止，或發(fā)作有時(shí)……且于發(fā)作時(shí)常出現(xiàn)多變的伴隨癥狀，或惡心嘔吐，或兩目紅赤，或鼻塞鼻衄，或雙目難睜，或顏面翕熱如醉，或手足麻木逆冷，或躁擾不寧，或昏昏欲睡，甚至出現(xiàn)昏瞀抽搐等癥。應(yīng)如何辨證治療，歷代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載非常豐富。《內(nèi)經(jīng)》論頭痛，以“六經(jīng)”作為分類(lèi)依據(jù)。明代張景岳提出：“凡診頭痛者，當(dāng)先審久暫，次辨表里，蓋暫痛者，必因邪氣，久病者，必兼元?dú)狻笨芍^要言不煩。近年來(lái)，在臨床中堅(jiān)持辨證施治的原則，凡遇這類(lèi)頭痛，首先分清外感與內(nèi)傷，明辨臟腑、氣血、陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)之變，“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。曾先后采用以下五法，治療多例原經(jīng)西醫(yī)診斷的血管神經(jīng)性頭痛，療效尚屬滿意，現(xiàn)將粗淺的體會(huì)介紹于下。

（一）活血化瘀法

本法適用于瘀血阻絡(luò)而致的頭痛。中醫(yī)對(duì)痛癥的發(fā)生，有一個(gè)總的概念，即“不通則痛”，后世醫(yī)家又在此基礎(chǔ)上提出了“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的病理機(jī)轉(zhuǎn)。故本法所適用的頭痛，也大多具有病程纏綿、遷延日久的特點(diǎn)，有的病程竟長(zhǎng)達(dá)十?dāng)?shù)年之久。

關(guān)于瘀血證的特點(diǎn)，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》論述頗詳。“病人胸滿，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無(wú)寒熱，脈微大來(lái)遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。”又云：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無(wú)熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之。”以上論述，至今對(duì)辨治瘀血性頭痛同樣具有重要的意義。

據(jù)臨床所見(jiàn)，本類(lèi)患者多為壯年婦女。其癥狀特點(diǎn)為，頭痛時(shí)作時(shí)止，或痛如針刺，或劇痛如裂，或走路震痛。自感胸滿不舒，煩躁易怒，甚則奄忽發(fā)狂。經(jīng)行滯澀量少，且?jiàn)A瘀塊不鮮，或經(jīng)前腹痛如絞，或經(jīng)行頭痛加重，口苦咽干，失眠多夢(mèng)，面色晦滯，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)弦或細(xì)澀。治此病證，常采用活血化瘀，平肝息風(fēng)之法。方用《醫(yī)林改錯(cuò)》中的“血府逐瘀湯”加菊花、夏枯草等，多獲良效。若日久病重者可酌加全蝎粉3g沖服，以增強(qiáng)入絡(luò)搜邪之力。王清任云：“查患頭痛者，無(wú)表證，無(wú)里證，無(wú)氣虛、痰飲等證，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈。”實(shí)踐證明，王氏之言誠(chéng)為經(jīng)驗(yàn)之談。

案例：鄢某，女，37歲，家庭婦女，病例號(hào)2600622。

罹患陣發(fā)性頭痛十?dāng)?shù)年，曾在某醫(yī)院檢查，影像檢查為“腦血管擴(kuò)張（？）”。1977年12月17日來(lái)我院診治。自述平素感到頭內(nèi)似有水在晃動(dòng)，每遇饑餓、勞倦、抑郁則頭痛發(fā)作。頭痛重則心悸煩亂，胸悶短氣，頭面翕熱，口燥不欲飲，大便干，小便黃，脈細(xì)弦，舌質(zhì)暗，苔薄白，BP：110/70mmHg。觀其脈證，知屬氣滯血瘀型頭痛。擬用活血化瘀、理氣平肝法，選用變通血府逐瘀湯與服。

【處方】

柴　胡6g　當(dāng)　歸9g　川　芎5g　生地黃12g

赤　芍9g　白　芍9g　枳　殼9g　紅　花6g

桔　梗6g　牡丹皮9g　菊　花9g　甘　草5g

上方連續(xù)服二十余劑，頭痛漸告痊愈。

（二）涼血清肝法

本法應(yīng)用于肝陽(yáng)化風(fēng)、血熱上沖所致的頭痛。此類(lèi)頭痛多見(jiàn)于壯年陽(yáng)旺之體，平素喜食酒醴厚味，或稟性剛暴，復(fù)因五志過(guò)極而致肝失柔和，血失靜謐，陽(yáng)動(dòng)莫制，血熱上壅，阻滯清空之絡(luò)。癥見(jiàn)全頭脹痛欲裂，太陽(yáng)穴經(jīng)脈隆起跳痛，面目紅赤，煩躁易怒，夜寐不安，多夢(mèng)易驚，甚則目眩妄見(jiàn)，口臭飲冷，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)鮮紅，脈見(jiàn)弦數(shù)。因肝為風(fēng)木之臟，相火寄之，陰血藏之，肝體之柔，賴陰血以濡之，陰血之行，賴肝氣以疏泄之。今肝火暴張，風(fēng)陽(yáng)目旋，血?dú)饨暂矣谏希手伪厍甯螞鲅斡米詳M涼血清肝湯（詳后）。還須告誡患者，和情悅性，飲食清淡，庶可正本清源，病獲痊愈。

案例：金某，男，45歲，干部，1975年夏來(lái)我院門(mén)診。

患者自述突然全頭脹痛，腦顱欲裂，不堪忍受，痛甚則以頭觸墻，緩解時(shí)則感頭目瞀悶不聰，口苦咽干，時(shí)欲冷飲，食不甘味，臥不安席。曾于保定某醫(yī)院診斷為“血管神經(jīng)性頭痛”。

【處方】

生地黃15g　牡丹皮9g　赤　芍9g　白　芍9g

玄　參12g　龍　膽6g　決明子30g　柴　胡6g

菊　花9g　酒大黃6g　枳　殼9g　甘　草5g

視患者面目紅赤，如醉酒之狀，兩太陽(yáng)穴靜脈怒張，舌紅少苔，大便時(shí)干時(shí)稀，小便黃赤，兩寸關(guān)脈弦數(shù)有力。觀其脈證，知系肝火血熱上干清靈之府，遂用涼血清肝湯原三劑投之。

藥后頭痛漸止，飲食增加，遂帶本方返回工作崗位。后因工作緊張，停藥未服，逾一月其病復(fù)作，再以原方六劑與服，病漸告愈。

（三）滋水涵木法

本法用于肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢而致的頭痛，病多見(jiàn)于50歲以上者。經(jīng)云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）復(fù)因調(diào)攝失宜，憂思郁怒，勞心過(guò)度，再伐肝腎之陰。蓋肝臟體陰而用陽(yáng)，體柔而性剛，肝之陰所以潛藏，肝之體所以柔和，“全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有？”（華岫云語(yǔ)）且肝腎同居下焦，乙癸又屬同源，腎陰虧損，水不涵木，木失條達(dá)之性，因致全頭悶痛，頸項(xiàng)不柔，腦轉(zhuǎn)耳鳴，肢體震顫，盜汗遺精，心煩易怒，舌紅少苔，脈寸關(guān)微弦，兩尺浮大無(wú)力。

臨證治療，多遵葉天士心法，“身中陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)，非發(fā)散可解，非沉寒可清”，“非柔潤(rùn)不能調(diào)和也”。治必隨肝臟條達(dá)暢茂之性以滋之、濡之、清之、疏之。方用加減杞菊地黃丸，滋腎平肝。然陰虛之體，水火不濟(jì)，氣化失常，生痰蘊(yùn)濕者不少，故滋養(yǎng)切忌膩滯。如舌根部稍有白苔而膩，可去生地黃、熟地黃不用，改為蒺藜、桑寄生等性味中平、益肝腎而不助濕之品。且久病入絡(luò)，非辛味無(wú)以通閉解結(jié)，故于大隊(duì)滋潤(rùn)藥物之中少佐細(xì)辛、薄荷等輕清靈動(dòng)之品，順肝性以疏泄之。此乃《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》所謂“肝欲散，急食辛以散之”之意也。如肝陽(yáng)亢盛，也可酌加珍珠母、生龍骨、生牡蠣等潛鎮(zhèn)之品。

案例：白某，男，55歲，教師，住云南白族自治州，于1977年夏來(lái)京就診。

全頭悶痛8年，鮮有緩解之時(shí)，頸項(xiàng)拘急不柔，腰膝酸軟無(wú)力，入夜則五心煩熱，臥不成寐，晝起則頭目昏蒙，精神萎靡，焦躁易怒，稍有情緒波動(dòng)則筋惕肉，肢體震顫，難以堅(jiān)持工作。求醫(yī)服藥屢屢，收效不顯。觀患者神情抑郁，表情痛苦，面色無(wú)華，舌紅少苔，舌面龜裂。診其脈兩寸關(guān)浮弦，兩尺沉弱。顯系肝腎陰虛，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象。遂用滋水涵木之法，用加減杞菊地黃丸改為湯劑。

【處方】

枸杞子12g　菊　花12g　生地黃9g　熟地黃9g

女貞子12g　墨旱蓮12g　云茯苓9g　牡丹皮9g

山　藥9g　澤　瀉9g　細(xì)　辛3g　薄　荷3g（后下）

服六劑后，頭痛著減，但仍有心慌不安之感，又在原方中加柏子仁9g，再進(jìn)六劑。藥后頭痛基本消失，囑其返里，按原方比例配制丸藥調(diào)理，以鞏固療效。

（四）解郁化痰法

本法為肝氣郁結(jié)，痰濕阻滯者而設(shè)。此類(lèi)證候多見(jiàn)于嗜食肥甘，恣欲無(wú)度，形體豐腴之人。痰濕素重，復(fù)被憂思恚怒所加。肝氣郁結(jié)，中土失運(yùn)，痰濕困脾，不御所勝，肝氣橫逆，乘而侮之，濕痰夾肝風(fēng)上干清陽(yáng)之位，經(jīng)絡(luò)瘀塞，壅遏為痛。正如葉天士所謂“陽(yáng)明脈虛，加以愁煩，則厥陰風(fēng)動(dòng)，木橫土衰”者也。故胸脅脘腹脹悶滯塞，唯以引長(zhǎng)息為快。肝郁脾困，故食不甘味，大便時(shí)干時(shí)溏，滯下不爽。痰濕痹阻經(jīng)絡(luò)，故肢體麻木憋脹，患者多顯面色晦暗，眼圈發(fā)烏，舌體微腫而有齒痕，舌苔白膩，脈見(jiàn)弦滑。

臨證運(yùn)用本法，多從以下三個(gè)方面著手。

1.痰濕化熱，上干清陽(yáng)之道者，用加味溫膽湯（云茯苓、陳皮、半夏、竹茹、枳實(shí)、厚樸花、石菖蒲、地龍、菊花、懷牛膝）。

2.風(fēng)痰阻絡(luò)，清陽(yáng)不升者，用變化半夏天麻白術(shù)湯（半夏、天麻、白術(shù)、陳皮、云茯苓、桑寄生、鉤藤、當(dāng)歸、白芍、甘草）。

3.肝郁不舒，痰血瘀滯者，用變通逍遙散（當(dāng)歸尾、赤芍、白芍、柴胡、云茯苓、白術(shù)、薄荷、牡丹皮、夏枯草、決明子、制香附、白芥子、甘草）。

案例：徐某，女，35歲，教員，病歷號(hào)260319。

據(jù)云7歲患麻疹，疹后即出現(xiàn)右側(cè)頭痛，至今已28年之久。長(zhǎng)期病痛，心情難舒。屢經(jīng)醫(yī)院診治，曾做過(guò)顱骨平片及腦脊液檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。心電圖正常，腦血流圖顯示腦動(dòng)脈硬化。BP：100/80mmHg。曾先后使用安乃近、維生素B12、胎盤(pán)組織液、谷維素、腦靈素、維生素B1、谷氨酸、麥角胺咖啡因等藥物，未得治愈。后經(jīng)北京某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為“血管神經(jīng)性頭痛”，并建議中醫(yī)治療。

來(lái)診時(shí)右側(cè)偏頭痛時(shí)作時(shí)止，痛輕則局部發(fā)涼，熱敷、擠壓可得緩解，痛重則嘔惡不止，數(shù)日不得進(jìn)食；情緒焦躁，不任煩勞，心悸短氣，胸脅脹悶，寐不安，食無(wú)味；經(jīng)行先期，色紫且?jiàn)A瘀塊，大便干燥不爽；診其脈，弦細(xì)而澀；望其舌，質(zhì)暗而邊有齒痕，苔薄黃稍干。證系久病入絡(luò)，復(fù)加肝氣郁滯，氣機(jī)失暢，而致痰血瘀阻腦絡(luò)，故采用解郁化痰、活血通絡(luò)之法，以變通逍遙散與服。

【處方】

柴　胡6g　牡丹皮9g　當(dāng)　歸9g　赤　芍9g

白　芍9g　云茯苓12g　白　術(shù)9g　薄　荷3g（后下）

山梔子5g　川　芎5g　桃　仁9g　橘　絡(luò)9g

紅　花6g　桔　梗6g　甘　草6g

服藥十劑，頭痛著減，夜寐得安，食納轉(zhuǎn)佳，精神漸振，二便通暢，囑其繼服前方以鞏固療效。

（五）調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法

本法適用于狹義的“頭風(fēng)”，即《素問(wèn)·風(fēng)論》所謂“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)”者。此類(lèi)病證多由外感失治，或因醉飽、新沐當(dāng)風(fēng)取涼，風(fēng)邪由風(fēng)府入腦所致。

《素問(wèn)·風(fēng)論》云：“首風(fēng)之狀，頭面多汗惡風(fēng)，當(dāng)先風(fēng)一日則病甚，頭痛不可以出內(nèi)，至其風(fēng)日則病少愈。”說(shuō)明首風(fēng)有汗出惡風(fēng)與氣候變化密切相關(guān)的證候特點(diǎn)，這與今天的臨床實(shí)踐也是相吻合的。

頭風(fēng)之狀，發(fā)無(wú)定時(shí)。發(fā)則汗出而惡風(fēng)，或頭皮浮頑，口不知味，或耳鳴目痛，或眉棱骨痛，甚則頸項(xiàng)強(qiáng)、身拘急，脈見(jiàn)浮弦或浮緩，不發(fā)則一如常人。臨床遇此證，若汗出惡風(fēng)，脈浮緩者，則以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，辛甘化風(fēng)之法施治，方用加味桂枝湯（桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗、荊芥炭、浮小麥、黃芪）。若遇舌脈如常，無(wú)證可辨者，則采用“蝎梅散”（全蝎3g微炒研細(xì)、梅片少許研細(xì)，二味調(diào)勻），用少許吸鼻內(nèi)，左痛吸右，右痛吸左，兩側(cè)痛吸雙鼻，每日2～3次。

案例：何某，男，11歲，住河北省深澤縣，于1975年春來(lái)京就診。

頭痛3年，每日發(fā)作10余次，若天氣變化發(fā)作尤頻。發(fā)則痛不堪忍，抱頭嚎啕，甚則以頭觸墻，頭汗出，不發(fā)則一如常人。曾服藥治療無(wú)效，轉(zhuǎn)石家莊某醫(yī)院就診，疑為顱內(nèi)占位性病變，遂介紹來(lái)京。經(jīng)某醫(yī)院檢查，除外顱內(nèi)占位性病變，診斷為“血管神經(jīng)性頭痛”，并建議服中藥治療。

診其脈微數(shù)，舌稍紅，苔薄白，唯其頭痛時(shí)作時(shí)止，其余無(wú)證可辨。竊思應(yīng)屬“頭風(fēng)”之類(lèi)，與服芎菊上清20粒，每日2次，每次1粒。服后發(fā)作時(shí)頭痛稍減，后改用蝎梅散吸鼻，每日3次，共5日，頭痛頓除，至今未發(fā)。小方小藥，療效實(shí)出意外。

以上粗淺體會(huì)，病例不多，其療效可能有很大的偶然性，僅作為引玉之磚，望同志們批評(píng)指正。