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運(yùn)用桑鉤溫膽湯治療中風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)

桑鉤溫膽湯,是我治療中風(fēng)的自擬經(jīng)驗(yàn)方,其藥物組成即古方溫膽湯加桑寄生、鉤藤。

中風(fēng)乃內(nèi)科大證,歷代醫(yī)家致力于本病之研究者,舉不勝舉。對(duì)于中風(fēng)的病因,唐、宋及其以前的醫(yī)家,多以“內(nèi)虛邪中”立論。唐、宋以后,學(xué)派各出,金元?jiǎng)⑼晁匮灾餍幕鸨┥酰铌窖员練庾蕴摚煺鸷嘌灾魈禎帷C鞔鷱埥橘e倡“非風(fēng)”之說,認(rèn)為本病為“內(nèi)傷積損頹敗而然,原非外感風(fēng)寒所致”。清代王清任又提出“氣虛血瘀”之論。這些醫(yī)家之所以提出不同的論點(diǎn),是與其所處時(shí)代、物候條件以及當(dāng)時(shí)人民的生活水平、飲食起居密切相關(guān)的,是大量臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

隨著時(shí)代的演進(jìn),社會(huì)條件、物候條件、人民生活等有了差異。過食肥甘,恣飲醇酒,已為常事。“飲食自倍,腸胃乃傷”,脾運(yùn)不健,氣不布津,聚濕生痰,痰濕內(nèi)蘊(yùn),郁久化熱,熱極生風(fēng),此其一。大凡中風(fēng)者年齡均在40歲以上,人至此時(shí),陰氣自半,肝腎虧損,水不涵木,木少滋榮,內(nèi)風(fēng)旋動(dòng),此其二。長期的飲食不節(jié)與陰氣的自然虧損(若房事不節(jié)或其他因素,可加速其虧損),兩者相加,日積月累,是致病的主要因素。由此,痰濕日漸蘊(yùn)積,化熱生風(fēng),邪氣不斷加重;陰氣不斷虧損,正氣日益不足,一為病理,一為生理,齊頭并進(jìn),構(gòu)成該病本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)互見、正邪交爭(zhēng)的病機(jī)特點(diǎn)。倘邪氣不甚,正氣尚支,機(jī)體自我調(diào)節(jié)機(jī)能還可進(jìn)行,矛盾則處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。隨著患者年齡的不斷增長,病理因素勝過生理因素,邪氣壓過正氣,機(jī)體的自我調(diào)節(jié)機(jī)能被打亂,則矛盾不斷加深,終至激化。于是,陰虧風(fēng)動(dòng),痰熱生風(fēng),風(fēng)痰并見而相互交織,痰借風(fēng)勢(shì),風(fēng)夾痰行,上擾清空,橫竄脈絡(luò)……無處不到,無孔不入,陰陽為之而失衡,氣血為之而逆亂,營衛(wèi)為之而不周,乃發(fā)為中風(fēng)。

臨床實(shí)際所見,無論是中風(fēng)先兆、中風(fēng)發(fā)作,還是復(fù)中風(fēng)、中風(fēng)后遺癥,莫不風(fēng)痰相兼而貫穿其間,只不過孰輕孰重有別罷了。一般中風(fēng)先兆,風(fēng)痰俱輕。中風(fēng)發(fā)作、復(fù)中風(fēng),則風(fēng)痰俱重。中風(fēng)后遺癥,則痰重于風(fēng)。中風(fēng)的各個(gè)時(shí)期除有其各自應(yīng)具備的特點(diǎn)之外,都有著風(fēng)痰的共同指征。

1.肢體麻木:中風(fēng)先兆患者多手指麻木,中風(fēng)發(fā)作、復(fù)中風(fēng)、中風(fēng)后遺癥患者多麻木而伴隨偏癱、口眼歪斜,為風(fēng)痰阻絡(luò)、氣血運(yùn)行不暢所致。

2.眩暈、健忘:中風(fēng)先兆患者眩暈、健忘可同時(shí)相見,中風(fēng)發(fā)作、復(fù)中風(fēng)者多見眩暈,中風(fēng)后遺癥者多見健忘,為風(fēng)痰上擾清空之府,腦不能自主所致。

3.情緒波動(dòng)、煩躁不寐:中風(fēng)的各個(gè)時(shí)期均可見到,為風(fēng)痰擾及神明所致。

4.舌強(qiáng)語謇:中風(fēng)先兆者多見舌強(qiáng)、運(yùn)轉(zhuǎn)不靈。中風(fēng)發(fā)作、復(fù)中風(fēng)、中風(fēng)后遺癥者,舌強(qiáng)而歪,且與語謇同時(shí)并見。中風(fēng)發(fā)作時(shí)甚則舌硬縮不能伸過門齒,中風(fēng)后遺癥往往遺留語言謇澀,均為風(fēng)痰阻滯舌本脈絡(luò)所致。

5.舌苔膩:中風(fēng)的各個(gè)時(shí)期均可見到,病情輕者則薄膩,病情重者則厚膩,病變熱化則黃膩。常伴舌質(zhì)暗紅,為風(fēng)痰內(nèi)阻所致。若風(fēng)痰阻滯,津不上承,則苔膩而干。

6.脈弦滑:中風(fēng)的各期都可見。弦主風(fēng),滑主痰,為風(fēng)痰的象征。肝腎不足顯著者,脈多細(xì)弦滑,或尺部較弱,輕取不應(yīng)。

7.年逾四旬、體型肥胖、素喜食肥甘厚味:各期患者均可見,為風(fēng)痰產(chǎn)生的根源,如《素問·通評(píng)虛實(shí)論》說:“……仆擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也。”

基于此,我領(lǐng)悟前賢的學(xué)術(shù)思想,抓住風(fēng)痰為患這一主要矛盾,選用千金溫膽湯以化痰濁、利濕清熱而不傷正。加鉤藤平息肝風(fēng)而不燥,桑寄生滋補(bǔ)肝腎而不膩,扶助正氣而不礙邪,風(fēng)痰內(nèi)阻、肝腎不足者最宜。鉤藤與桑寄生是柔肝息風(fēng)較好的藥對(duì)。此方的組成,不偏不倚,謹(jǐn)守中風(fēng)病機(jī),輕重緩急、標(biāo)本兼顧,無論是中風(fēng)先兆、中風(fēng)發(fā)作,還是復(fù)中風(fēng)、中風(fēng)后遺癥,均可運(yùn)用之。

運(yùn)用上方,要根據(jù)患者的具體情況加減化裁。常加竹瀝水,以加重化痰濁之力。若痰迷心竅,阻于廉泉,神昏、舌強(qiáng)言謇者,加石菖蒲以化痰開竅。痰濁化熱,痰熱交阻,舌苔黃膩者,則以全瓜蔞或膽南星易半夏,或少加黃芩以助清熱。眩暈者則加菊花、蒺藜以清頭目。心煩不寐者,則加蓮子心、生龍骨、生牡蠣。風(fēng)痰內(nèi)阻,氣機(jī)不行,腑氣不通者,合以《活法機(jī)要》的三化湯釜底抽薪,待大便通后可減去方中大黃。在中風(fēng)初起,少量短時(shí)運(yùn)用羌活,有助于息風(fēng),在去大黃的同時(shí)可一并減去。大便通后,可將大黃換為火麻仁,以輔助大腸之傳導(dǎo)職能。若大便秘結(jié)而血壓高者,則加決明子,或?qū)Q明子研為末,與適量的蜂蜜調(diào)勻?yàn)楦啵看?勺,日服2次。一般中風(fēng)先兆、中風(fēng)發(fā)作、復(fù)中風(fēng)者入煎劑,中風(fēng)后遺癥用膏劑。腑氣通,俾風(fēng)痰去矣。肢體麻木,偏癱,舌質(zhì)暗紅,甚則夾瘀斑者,加地龍、丹參、絲瓜絡(luò)以活血化瘀通絡(luò)。切不可用黃芪,誤用則有腹脹、煩躁之弊,慎之!慎之!肝腎不足明顯者,則加女貞子、墨旱蓮平和之品,滋而不膩,六味、左歸皆屬禁忌之例。

桑鉤溫膽湯,方藥平淡,但療效可靠,關(guān)鍵在于組合嚴(yán)謹(jǐn),選藥精當(dāng),通變活潑,很切合中風(fēng)的病機(jī),故能療大癥、起沉疴。我臨證凡遇中風(fēng),善用此方,現(xiàn)選錄臨床運(yùn)用本方治療中風(fēng)的典型病案于下,以資佐證。

一、中風(fēng)先兆案

【例一】馬某,男,46歲,已婚,河北人,北京礦務(wù)局工人,住院號(hào)014639。1973年冬季,無明顯誘因而右側(cè)肢體汗出,未做特殊治療。1年前繼發(fā)右側(cè)肢體麻木、酸脹不適,右半身皮膚顏色變暗。4個(gè)月前病情加重,病側(cè)肢體發(fā)涼,患者并有眩暈、惡心、心悸心煩等癥狀,時(shí)而自覺舌頭強(qiáng)硬、語言不利,右上肢皮膚顏色變?yōu)樽霞t色,甚則雙手震顫。本單位職工醫(yī)院未明確診斷,施治罔效。在我院門診服中藥六十余劑,亦未見大效,于1982年10月6日入院治療。

患者形體肥胖(體重84kg),面色紅赤,右側(cè)肢體皮膚明顯變暗,觸之發(fā)涼,尤以胸腹為甚,雙手顫抖,腕關(guān)節(jié)以下皮膚呈紫紅色,自覺頭暈?zāi)垦#缌⒅圮囍希瑦盒模募滦臒姑虏粚帲覀?cè)肢體發(fā)涼,舌強(qiáng)硬麻木,右歪,質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈沉弦。BP:140/110mmHg。擬診:中醫(yī):中風(fēng)先兆。西醫(yī):①原發(fā)性高血壓病;②植物神經(jīng)功能紊亂。證屬水不涵木,肝風(fēng)夾痰上擾清空,橫竄脈絡(luò),血?dú)獠缓停瑺I衛(wèi)失調(diào),治以柔肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)。

【處方】

桑寄生15g 鉤 藤9g(后下) 全瓜蔞12g 炒竹茹9g

石菖蒲9g 黃 芩9g 女貞子15g 生龍骨20g(先下)

生牡蠣20g(先下) 丹 參15g 浮小麥9g 墨旱蓮12g

藥進(jìn)六劑,右上肢即有明顯熱感,顏色由紫紅變?yōu)榈t,撫之溫度上升,唇舌麻木消失,舌苔由黃膩轉(zhuǎn)為薄黃,BP:120/80mmHg。爾后恒守此方服藥2個(gè)月,右半身溫度近于左側(cè),面紅消退,眩暈、惡心、手顫、舌強(qiáng)硬諸癥消失,舌體轉(zhuǎn)正,血壓正常而出院。半年后隨訪,患者已能正常工作。

【例二】孫某,女,70歲,已婚,江蘇籍,退休醫(yī)生,住院號(hào)014051。緣于做胃鏡術(shù)中,精神過分緊張,術(shù)后全身不適,肢軟乏力,喜臥厭動(dòng),持續(xù)20余天。某日,午覺未能熟睡,即感頭暈、目眩、心悸,繼則覺舌體強(qiáng)硬,語言不利,肢軟乏力,行步遲鈍,全身難受,莫可名狀,大便溏泄,日五六行,小便頻數(shù),但無劇烈頭痛、惡心嘔吐、偏癱、失語及大便黏液膿血、小溲黃赤疼痛等癥狀。經(jīng)患者所在醫(yī)院用葡萄糖+維生素C+ATP靜脈滴注、肌內(nèi)注射維腦路通,口服中藥歸脾湯,只二便好轉(zhuǎn),其他病情未能控制,于1982年6月11日住入我院。

視患者表情淡漠,精神倦怠,形體消瘦,步態(tài)蹣跚,行動(dòng)艱難,語言不利而低怯,納谷銳減,胃脘不適,舌強(qiáng)硬,質(zhì)淡暗,苔黃膩,脈弦細(xì)數(shù),尺細(xì)弱。入院診斷:中醫(yī):中風(fēng)先兆。西醫(yī):①腦血管硬化;②腦供血不足。證屬肝腎不足、風(fēng)陽上擾、痰濕中阻、本虛標(biāo)實(shí)之證,用桑鉤溫膽湯加味。

【處方】

法半夏9g 陳 皮9g 茯 苓15g 甘 草6g

竹 茹12g 炒枳殼9g 桑寄生15g 鉤 藤9g(后下)

葛 根9g 蓮子心6g

服上方藥五劑后,頭暈?zāi)垦<礈p輕,肢體活動(dòng)亦較靈活,語言漸清楚,納食增加,黃膩苔變?yōu)楸“滋Γ∏槿遮吅棉D(zhuǎn)。后又服用原方藥二十余劑,諸癥消失而出院,年余來體健如常。

二、中風(fēng)發(fā)作案

肖某,男,66歲,已婚,北京籍,退休工人,住院號(hào)015787。春分之日(1983年3月21日),自覺氣候較熱,汗出較多而脫減衣服,晚間即感背部發(fā)涼。次日晚八時(shí)左右,正坐著與家人說話時(shí),突感舌強(qiáng)語謇,左側(cè)口角麻木及肢體無力。第三日漸至左側(cè)肢體活動(dòng)不靈活,但尚能自己行走,到關(guān)廂醫(yī)院就診,該醫(yī)院未明確診斷,予針刺及服中藥一劑。返家后又自服人參再造丸及牛黃上清丸各一丸、疏風(fēng)活絡(luò)丸一袋,下午漸感左側(cè)肢體活動(dòng)障礙,不能行走,口眼歪斜,口角流涎,精神困倦,昏昏欲睡,遂急診入我院。

視患者面色微紅,形體肥胖,舌淡紅少津,左歪,苔黃厚膩而不成片,脈左沉細(xì)弦,右弦滑。大便已4日未行,測(cè)BP:150/90mmHg。診斷:①中醫(yī):中風(fēng);②西醫(yī):腦血栓形成。辨為風(fēng)痰交阻、腑熱不通之證,治擬息風(fēng)化痰、通腑瀉熱,用桑鉤溫膽湯與三化湯化裁。

【處方】

桑寄生15g 清半夏9g 鉤 藤15g(后下) 橘 紅9g

茯 苓15g 甘 草6g 牛 膝9g 羌 活6g

酒大黃9g 枳 實(shí)9g 厚 樸9g 竹瀝水60mL(分沖)

服上方藥三劑,大便暢通,便軟成形,量多,隨之語言漸清楚,精神漸振,血壓降至120/78mmHg,舌上有津,苔仍黃膩不均,脈如前,左側(cè)肢體不能活動(dòng)。1周后能在床上活動(dòng)下肢,上肢亦稍能抬起,口角已不流涎,納食漸增,脈有緩象。

處方:上方去羌活、厚樸、大黃,加火麻仁9g、地龍15g、竹茹12g、膽南星10g。服上方藥10天后,病者能坐于凳上。2周后能由家人攙扶到廁所大小便,自己能扶著床沿邁步活動(dòng),食量已恢復(fù)至病前,每日8兩。3周后,能獨(dú)自行走,左上肢能抬舉平肩,舌體正,口眼歪斜不甚明顯,苔根部黃,脈緩和,唯腳趾不能活動(dòng),手指握力不及。4周后,能自由行走,腳趾已能活動(dòng),上肢抬舉過肩,手指握力增強(qiáng),舌根部有少量黃苔,脈沉緩,能自理一部分生活,住院5周后出院。

三、復(fù)中風(fēng)案

雷某,男,71歲,已婚,遼寧籍,退休醫(yī)生,住院號(hào)014148。1973年5月,因工作勞累、心境不佳,某日晚突然神志昏迷,右側(cè)肢體偏癱,即往某醫(yī)院急診,診為腦血管意外、高血壓病、動(dòng)脈硬化,經(jīng)搶救治療(用藥不清),神志清醒,癥狀緩解,唯右側(cè)肢體活動(dòng)欠靈活,面癱。此后,1974、1976年連續(xù)兩次出現(xiàn)偏癱及失語,均經(jīng)治療后遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利,但尚能自理生活。近1個(gè)月來,不明誘因,每日不停地口角流涎,6天前突發(fā)失語、口眼歪斜,右側(cè)肢體偏癱加重,水飲不能入,入則嗆咳,小便失禁。即往某醫(yī)院急診,該院按腦血栓形成用低分子右旋糖酐等藥物治療,效不顯,于1982年6月29日上午11點(diǎn)30分轉(zhuǎn)入我院。

視之,顏面潮紅,舌強(qiáng)短縮,不能伸過門齒,質(zhì)暗紅,苔黃膩。家屬代訴:大便4日未行,小便失禁,診脈沉細(xì)滑數(shù)。BP:170/120mmHg。診斷:①中醫(yī):復(fù)中風(fēng);②西醫(yī):腦血栓形成。辨為肝腎不足、風(fēng)陽上擾、痰熱內(nèi)阻之證,擬柔肝息風(fēng)、化痰通腑開竅以治,用桑鉤溫膽湯與三化湯合方化裁。

【處方】

桑寄生15g 鉤 藤12g(后下) 清半夏9g 陳 皮9g

茯 苓15g 菊 花9g 石菖蒲12g 丹 參15g

牛 膝9g 川厚樸9g 生大黃5g(后下) 羌 活3g

竹瀝水60mL(分沖)

當(dāng)日急煎內(nèi)服,服藥后夜間大便即通,翌日晨起又大便一次,顏面潮紅即退,肢體漸能活動(dòng),小便能控制。

藥已中病,原方去生大黃、川厚樸、羌活續(xù)服。5天后,舌體活動(dòng)較前靈活,語言稍清晰;右下肢活動(dòng)尚可,攙扶可以行走;右上肢能抬舉,但不能持物;吞咽困難,水飲入口仍嗆咳,口角流涎。BP:150/100mmHg。10天后,舌能伸過門齒,肢體活動(dòng)又較前靈活,語言不甚利落,大便4日未行。于方中加火麻仁15g,桃仁9g。半月后,能扶杖行走,右上肢抬舉能觸及頭部,但手指握力較差,大便暢,小便調(diào)。20天以后,能下床自由活動(dòng)鍛煉,右上肢能抬舉過頭,握力較前增強(qiáng),舌體活動(dòng)自如,說話時(shí)吐字較前清楚,精神、食欲轉(zhuǎn)佳,二便調(diào),BP160/100mmHg,舌苔由黃膩轉(zhuǎn)為薄黃,脈弦。1個(gè)月后,生活能自理,取消陪床。續(xù)服原方藥,至56天出院。

四、中風(fēng)后遺癥案

孫某,男性,56歲,已婚,河南籍,煤礦工人,住院號(hào)014917。其家人代訴:患者生悶氣后,于1982年5月3日在井下工作時(shí)猝然昏仆,不省人事,繼而口眼歪斜,經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救3天后神志漸蘇,轉(zhuǎn)另一醫(yī)院才確診為腦血栓形成,住院50余天,用低分子右旋糖酐、腦復(fù)新、撲爾敏、地巴唑、維生素B1等藥物治療,遺留右半身及右顏面麻木、活動(dòng)障礙、語言謇澀、口眼歪斜等癥。出院后肌內(nèi)注射維腦路通配合理療,效不顯,于1982年11月22日入我院治療。

視患者神情苦悶,顏面晦滯,咯白黏痰,量多,可聞喉間痰聲轆轆,舌質(zhì)暗紅,苔黃厚膩,脈細(xì)弦而滑。診斷:①中醫(yī):中風(fēng)后遺癥;②西醫(yī):腦血栓形成后遺癥。辨為風(fēng)痰內(nèi)阻、脈絡(luò)不通、舌竅不開之證,擬化痰開竅,佐以息風(fēng)法為治,用桑鉤溫膽湯加減。

【處方】

法半夏10g 茯 苓15g 橘 紅10g 白附子6g

炒僵蠶10g 石菖蒲9g 桑寄生15g 鉤 藤12g(后下)

全瓜蔞12g 天竺黃6g 炒枳殼9g 竹瀝水40mL(兌服)

服上方藥一月,口眼歪斜、顏面及肢體麻木、痰聲轆轆均消失,舌苔變?yōu)楸“住T皆鰮p出入。

【處方】

法半夏10g 茯 苓15g 橘 紅10g 石菖蒲9g

桑寄生15g 鉤 藤12g(后下) 郁 金9g 全瓜蔞12g

天竺黃6g 炒枳殼9g 竹瀝水20mL(兌服)

服上方藥兩月,患者肢體活動(dòng)自如,上下肢均有力,能握筆書寫,并可回答“對(duì)”“一”“二”“三”等簡(jiǎn)單的語言,取得了較好的療效。

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