一、大實(shí)有羸狀，至虛有盛候

下面，我們引用《李可經(jīng)驗(yàn)專(zhuān)輯》中真熱假寒和真寒假熱兩個(gè)案例，對(duì)照學(xué)習(xí)李可是如何辨析真熱假寒的。

1.真熱假寒，大實(shí)有羸狀

名醫(yī)某，1964年12月26日，即冬至節(jié)后2日，忽患奇疾。始病似外感小恙，3日后忽然昏迷。氣息微弱，面色灰滯，手冷過(guò)肘，足冷過(guò)膝，頭汗淋漓，神識(shí)似清似蒙，六脈似有似無(wú)。某醫(yī)斷為“傷寒，少陰亡陽(yáng)，已屬?gòu)浟簦脭M參附湯，聊盡人事”。院長(zhǎng)邀李可會(huì)診，以定取舍。見(jiàn)證果如所云。然則室內(nèi)穢氣撲鼻，頗覺(jué)蹊蹺。且證情突變，寸口脈亂難憑，摸其下三部之趺陽(yáng)、太溪、太沖，則沉實(shí)有力，一息六至有余。欲觀(guān)其舌，則病者昏昧，牙關(guān)牽緊，乃強(qiáng)刺患者頰車(chē)穴，以匙把撬口，未及察舌，口中臭氣熏人欲嘔，舌面滿(mǎn)布黃厚燥苔，中根已黑。詢(xún)其小便則如濃茶，亦有臊臭，大便5日未解。捫按小腹板硬，至此真相畢露。素知患者新中國(guó)成立前吸食鴉片20余年，至今仍以樟腦酊維持精力，其臟腑積毒可知。且病在冬至之后，陰虛液虧之體，適值一陽(yáng)來(lái)復(fù)，邪從熱化、燥化，已由太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明腑實(shí)。其肢厥乃熱深厥深之變；神識(shí)昏蒙乃濁氣上干神明；頭汗粘手，亦屬腑實(shí)熏蒸。種種見(jiàn)證悉為熱閉陽(yáng)明之腑，而非亡陽(yáng)厥脫，且真寒證絕無(wú)口臭熏人之象。詢(xún)知前醫(yī)因牙關(guān)緊閉并未察舌，亡陽(yáng)虛脫，多見(jiàn)手撒尿遺，口開(kāi)目閉，而牙關(guān)緊卻是實(shí)、熱、閉證所獨(dú)有。至此，已可斷定前醫(yī)誤診。遂疏大承氣合增液湯急下存陰，腑實(shí)通，上閉即開(kāi)，無(wú)須畫(huà)蛇添足，再加開(kāi)竅之品：大黃30g，芒硝20g（分沖），枳實(shí)15g，厚樸、生地、元參、麥冬各30g，煎分2次服，3小時(shí)1次。

次日診之，患者僅服藥1次，約2小時(shí)許，瀉下惡臭便1次，被褥狼藉，移時(shí)神清而愈。再診其脈，依然微細(xì)如絲。始知其脈為“六陰脈”，雖有大實(shí)之候，其脈不變，故難于反映真相。又有一種“六陽(yáng)脈”，終生洪大數(shù)實(shí)，雖有虛證，其脈不變。若憑脈斷病，不屑下問(wèn)，何能中病！

2.真寒假熱，至虛有盛候

武某，57歲。1979年12月23日，忽患口、舌、唇部生瘡，其癥頗奇、頗急。10時(shí)發(fā)病，11時(shí)即滿(mǎn)口、滿(mǎn)舌痛如火灼。倉(cāng)促之間，向老友某求治，某曰：“口舌生瘡，小事一樁，心脾積熱，不必驚慌。”未及診脈問(wèn)病，提筆即疏導(dǎo)赤散與涼膈散合方與服。其方甚輕，生地、連翹10g，其余皆3 ～ 5g。患者于11 時(shí)30分進(jìn)頭煎，藥畢覆杯，立覺(jué)火從臍下直沖頭面，雙唇腫大如桃，舌亦腫痛更甚，且心煩懊，莫可名狀。約12時(shí)半，其子邀診。見(jiàn)患者面赤如醉，舌腫塞口，訴證不清。出示所服之方，其妻代訴服后變證。按脈洪大無(wú)倫，重按則反如游絲，120 次/分，視其舌則邊緣齒痕累累，有白色潰瘍布滿(mǎn)邊尖。唇腫外翻，迸裂出血，問(wèn)其二便，則大便干，小便未注意。口中亦無(wú)臭味。詢(xún)其致病之由，其妻云：“年終總結(jié)，連續(xù)熬夜三晚后得病。”問(wèn)其渴否？患者搖頭。此癥頗費(fèi)躊躇，望聞問(wèn)切皆不得要領(lǐng)。細(xì)玩見(jiàn)癥，亦難推翻前醫(yī)論斷，《內(nèi)經(jīng)》明示：“諸痛瘡瘍，皆屬于心。”且暴病多實(shí)，此病暴急有疔毒之勢(shì)，是否病重藥輕，杯水車(chē)薪？猶疑之間，忽見(jiàn)患者揚(yáng)手?jǐn)S足，煩躁不可名狀。進(jìn)門(mén)時(shí)，倉(cāng)促之間見(jiàn)其面赤如醉，細(xì)視之，則鮮艷光亮，如演員之涂油彩狀。恍然悟及此與戴陽(yáng)證之“面赤如妝”同義，唯戴陽(yáng)證多見(jiàn)于外感臨危之際，此則由內(nèi)傷而來(lái)。摸其下肢，則果見(jiàn)足膝冰冷。必此公下元久虧，恰值當(dāng)日冬至陽(yáng)生，陰不抱陽(yáng)，龍火上奔無(wú)制。前醫(yī)誤作實(shí)火，妄用苦寒直折，致光焰燭天，不可收拾。急以大劑附桂八味沖服油桂，以救藥誤而和陰陽(yáng)：附子、熟地、生山藥、山萸肉各30g，云苓、澤瀉各12g，五味子10g，油桂1.5g（沖），水煎冷服。

患者服藥1次，1刻鐘后安然入睡。2小時(shí)許醒來(lái)，腫痛皆消，已無(wú)絲毫痕跡。次日復(fù)診，口中仍覺(jué)麻辣，舌光紅無(wú)苔，乃陰分受損見(jiàn)證。火不歸原，本不當(dāng)用大劑量附子破陰回陽(yáng)之品，而前因藥誤，又不得不用。險(xiǎn)證雖退，陰損未復(fù)，乃予大劑引火湯，兩服痊愈。事后追憶，此證確險(xiǎn)之又險(xiǎn)，雖僥幸治愈，早已汗流浹背。

按：分析李可辨認(rèn)這兩例真假寒熱之證，主要是從舌苔、脈象以及趺陽(yáng)、太溪、太沖脈等方面確認(rèn)。

此外，兩例均注意到發(fā)病于冬至節(jié)令前后，對(duì)寒熱的發(fā)生發(fā)展具有重要辨證意義，亦即重視陰陽(yáng)節(jié)律在辨別陰陽(yáng)中的作用。李可總結(jié)過(guò)：“隨陰陽(yáng)盛衰之年節(jié)律、日節(jié)律演變，天人相應(yīng)現(xiàn)象最著，如冬至陽(yáng)生則病，春令陽(yáng)升轉(zhuǎn)重，夏至陰生漸緩；日出病作，日中病甚，日落病緩，入夜自愈。”