痓濕暍病脈證第二

太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痓。太陽病，發熱汗出而不惡寒，名曰柔痙。

此揭痓病有剛柔之別，以有汗無汗為傷營傷衛之大關鍵。寒性勁急，故曰剛；風性溫和，故曰柔。

太陽病，發熱，脈沉而細者，名曰痓，為難治。

痓脈本緊，今沉而細，則陽虛而寒濕用事，有膠柱不開之象。設以發熱而行解表之法，則元虛而不勝其任。設以脈沉細而行溫經方法，則熱已爍陰，恐致重亡津液，故曰難治。

太陽病，發汗太多，因致痓。夫風病，下之則痓，復發汗，必拘急。瘡家，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痓。

此明致痓之由也。痓屬筋病，筋賴榮血以養，誤汗則血奪，誤下則陰亡，筋失所養而痓，故歷敘病因，以見殊途而同歸也。

病者身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痓病也。

若發其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚；發其汗已，其脈如蛇，暴腹脹大者，為欲解；其脈如故，反伏弦者痓。

夫痓脈，按之緊如弦，直上下行。批注：三條文理相貫，只作一條讀。

此詳言痓病之證象與脈象也。夫痓病之邪，每多夾雜。如發熱惡寒項強，邪本太陽來也，而病不止于太陽一經，且不止于風寒二邪。頭熱面赤而動搖，風淫于上也。口噤背反張，寒淫于經也。兩足厥寒，濕[19]淫于下也。三氣交迫，痓病成矣。乃醫者不知邪之錯雜而漫用汗法，徒使衛陽驟虛，而寒濕陰邪益相搏不解，陽虛則惡寒滋甚，陰盛則絡脈拘急。若[20]見汗出已后，其脈象之弦直細促，宛若蛇行之象，其邪之彌漫經絡營衛如此，何從出路。若腹驟然腫大，邪將從二便而出，是為欲解之征。若使其脈仍然不解，反伏而弦，伏為濕，弦為寒，寒濕相得，痓何能已也。痓家之脈，按之緊如弦直上下行，正是如蛇行之注腳。

痓病有灸瘡，難治。

痓本經病，灸則傷及絡矣，營衛交邪，故曰難治。

太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痓，瓜蔞桂枝湯主之。

此由太陽風傷衛之致變也。其證備，則發熱項強，頭痛汗出無論矣。獨至于身體強，幾幾然，是太陽一經之風熱未解，復挾濕邪，三氣交蒸，劫液耗氣，故主桂枝解肌，而率以瓜蔞根滌熱生陰，使周身之筋血得潤，而三氣自解矣。脈沉遲，痓病之脈象也。幾幾，如雛鳥求食，翕翕動翩之狀，此痓病筋絡拘攣之證象也。

瓜蔞桂枝湯方

瓜蔞根三兩　桂枝三兩，去皮　甘草二兩，炙　芍藥三兩生姜三兩　大棗十二枚，擘

上咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。

太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痓，葛根湯主之。

此太陽寒傷營證之致變也。寒邪固宜汗解，今既無汗，則小便必利，乃反少者，是必寒邪挾濕蒙閉于上，侵犯中下，三焦不通，表里不達，故濁氣上沖而為胸滿口噤。是太陽一經，前后左右，俱為邪痹，其欲作剛痓無疑。曰欲作者，以未全備強急惡寒、獨頭動搖諸證也。則欲開太陽，必合麻、甘、姜、桂以宣發之。欲降濕濁，必先升舉陽明之清氣，以運行之，此葛根之所由倍加，使之領載陽明之濁邪，一并從表而散，有汗便調，剛痓不作矣，豈不快乎！

葛根湯方

葛根四兩　麻黃三兩，去節　桂枝二兩，去皮　甘草二兩，炙　芍藥二兩　生姜三兩，切　大棗十二枚，擘

上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。

痓為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必介[21]齒，可與大承氣湯。

此太陽痓病久而不解，而入陽明腑證也。前條葛根湯，正恐邪戀陽明之經，今邪氣纏綿，已傳陽明之腑而為胃實。口噤攣急介齒，以足陽明之脈起于腳，絡于齒，挾口環唇故也。獨至臥不著席，其為實壅異常，蓋陽明虛，振振欲擗地而處，實則至于席不能著，對待而觀，寒熱虛實判然。惟急與大承氣以下其熱實，則枳、樸、硝、黃未始非滌熱生津、舒筋除眩之神品也。

大承氣湯方

大黃四兩，酒洗　厚樸半斤，炙，去皮　枳實五枚，炙　芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮枳、樸，取五升，去滓，內大黃，煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，分溫再服，得下，余勿服。

太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名中濕，亦曰濕痹。其候小便不利，大便反快，但當利其小便。

此總揭濕病之脈證與治法也。病屬太陽，則必兼見發熱項強等候，但骨節疼，胸滿脈沉細，中風初無此證此脈也，故曰此名中濕。以濕性沉著，痹其清陽，氣不宣化使然。清肅不行，故小便不利；濕走濁道，故大便反快。惟利其小便，使膀胱之氣化行，濕自祛而諸證自已矣。利小便即是開太陽法，此太陽中濕之正治。

濕家之為病，一身盡疼，發熱，身色如熏黃也。

前條關節疼痛而煩，尚兼表邪，故開太陽可解。若濕邪浸淫不解，郁蒸為熱，中州坐困，勢必濕遍周身，不止僅流關節矣。濕甚則熱深，身色如熏黃矣。濕家之為病若此，不可不細分表里寒熱而施治也。(批注：在表者，宜梔子柏皮湯；在里者，茵陳蒿湯；寒濕在里，術附湯；濕熱在表，麻黃加術湯可也。)

濕家，其人但頭汗出，背強，欲得覆被向火，若下之早則噦，或胸滿，小便不利。舌上如胎者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。

濕為濁陰，阻格上焦，清陽不能四布，故其人但頭汗出。背強惡寒者，以背皆陽經所主，為濕所痹故也。斯時舍溫通上焦方法，更有何治？乃醫者誤以為熱，而用寒藥下之，攻其熱必噦矣，寒濕相搏必胸滿矣，清氣失運而小便不利矣。所以舌上如胎非胎，以本非胃實，只是濕邪搏結，津液不生，舌上粘膩之象也。蓋陰凝于上，則陽必結于下，故丹田則有熱而胸上則有寒。觀其口燥煩渴而不能飲，其清濁混淆，陰陽倒置之病情若此，孰謂濕家可有下法乎？

濕家，下之，額上汗出，微喘，小便利者死，若下利不止者亦死。

濕家本頭汗、胸滿，則額汗、微喘尚非死候，惟當視其下焦之根底以定安危。蓋腎開竅于二陰，臟真秘固，雖因誤下而本根未拔，猶可施治。惟下之而小便自利，或下之而自利不止，則關鍵堤防盡行決撒[22]，三焦元氣俱從下奔亡，下脫上越，不死何候耶！

風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云：此可發汗，汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也。

濕家非特不可妄下，即汗之亦有法。蓋風性迅速，濕性濡滯，兩邪綰合[23]，更值時令助濕，自非驟汗可解，法當運陽以散邪，令有形之濕，暗從無形之風而解，即是微微汗出，風濕俱去之道也。以見此證宜桂枝加術湯，而非麻黃湯之任。“值天陰雨”句，更示人因時變通意。

濕家病，身痛發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，納藥鼻中則愈。

此上受霧露之濕，故病在頭中，瓜蒂散之所以神也。

濕家身煩疼，可與麻黃加術湯，發其汗為宜。慎不可以火攻之。

風勝則煩，濕勝則疼，風濕兩勝，自宜兩解，麻黃湯以驅風，加白術以勝濕，治極明當。但身痛每用火劫發汗，而不知濕既挾風，風為陽邪，兩陽熏灼，與濕相搏，邪何由解乎，故仲景又諄諄戒之。

麻黃加術湯方

麻黃三兩，去節　桂枝二兩，去皮　甘草一兩，炙　杏仁七十個，去皮尖　白術四兩

上五味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微汗。

病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，此名風濕。其病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。

夏月暑濕用事，肺金最易受傷，形寒飲冷，肺氣塞遏，故一身盡疼也。發熱甚于日晡時者，以申酉為金之氣主事也，故以麻、杏利肺氣，薏苡利濕，甘草清熱，足矣。

麻黃杏仁薏苡甘草湯方

麻黃五錢　杏仁十個，去皮尖　薏苡五錢　甘草一兩，炙

上剉，每服四錢匕，水盞半，煎八分，去滓，溫服，有微汗，避風。

風濕，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。

脈浮汗出惡風，風盛于表也。身重，濕盛于里也。風行于皮毛，尚易表散，而濕滯于肌肉，系戀風邪，相得不解，汗之徒傷其正耳。是必先壯衛氣以助乾健[24]之勢，而沉著之濕邪從里托出，此防己黃芪湯之所為設也。芪、甘補氣以達表，白術培土以勝濕，而以風濕并主之防己，統領芪、術，分陜[25]以成保厘[26]之功，風濕去而氣隨復矣。曰服后當如蟲行皮膚中，蓋正氣鼓動，邪從里出，其氣機有如此也。

防己黃芪湯方

防己一兩　黃芪一兩[27]　甘草五錢，炙　白術七錢五分

上剉，每抄五錢匕，生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，溫服。喘者加麻黃五錢，胃中不和者加芍藥三分，氣上沖者加桂枝三分，下有陳寒者加細辛三分。服后當如蟲行皮膚中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰以下，溫令有微汗，差[28]。

傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。如大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之。

傷寒八九日，邪當解矣。而不解者，以表陽自虛，而為風濕相持故也。身體疼煩，不能轉側，正是風為濕搏之征。但濕邪犯胃必嘔，濕阻大腸必渴，今不嘔不渴，則邪不在腸胃而在肌肉腠理之間，故脈浮虛而澀。浮為風，虛澀為濕滯，是惟辛溫達表之品，以行陽散邪，而后痹著得解。故用桂枝、附子溫行表里之風濕，佐以生姜、甘、棗以助和中達外之勢，通體之風濕俱解矣。若大便堅，小便自利，而見身重煩疼之證，是病又不系風邪，而只是皮中之水寒濕氣為痹，故即去桂加白術，專溫通三焦，令水濕即在皮中而散。如冒狀者，正氣鼓動，水氣亦隨而動，正邪相搏，未得遽[29]勝之象，所謂與術附并走也。

桂枝附子湯方

桂枝四兩　附子三枚，炮　甘草二兩，炙　生姜三兩　大棗十二枚

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

白術附子湯方

白術一兩　附子一枚，炮　甘草二兩，炙　生姜一兩半大棗六枚

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。一服覺身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術、附并走皮中，水氣未得除故耳。

風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。

猶是陽虛也，此條較前條為更劇。前條表陽虛，故加生姜，以行在表之痹著。此條里氣更虛，故去姜棗加白術，以行在里之痹著。蓋汗出為表虛，短氣為里虛。惡風為表虛，不欲去衣為里虛，而且濕阻太陽，小便不利，風郁皮毛，身體微腫，故以術、附、甘大健中陽，以去濕為主，而以桂枝和解在表之風痹，使中外邪解而真[30]氣輯寧[31]矣。

甘草附子湯方

甘草二兩，炙　附子二枚，炮　白術二兩　桂枝四兩

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三。初服得微汗則解，能食。汗止[32]復煩者，服五合，恐一升多者，服六七合為佳。

太陽中暍，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲，小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥。若發其汗，則惡寒甚；加溫針，則發熱甚；數下之，則淋甚。

此內傷中暑而為陰證也。元氣素虛之人，暑氣內侵，表里俱病，三焦皆傷。發熱惡寒，暑邪侵表也。身重疼痛，暑挾濕邪而侵里也。小便已灑灑然毛聳，太陽衛氣不振也。手足逆冷，陽氣失運四肢也。遇勞則熱，暑邪內蘊，勞則氣浮而發動也。口開，前板齒燥，腎與膀胱為表里，太陽困憊，少陰亦致虧損也。其脈弦細芤遲，純是里氣虛寒之象。總之，暑傷元氣，病屬無形，仲景恐人泥于有形法治之，或以發熱惡寒也，而用表法，或以其手足逆冷也，而用炙法，或以其小便毛聳也，而用利小便法，故出汗、下、溫針三禁而不言治法，治法從可推矣。甘溫以救元氣，庶得其旨乎！

太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。

此外感暑熱而為陽證也。熱淫之氣，從口鼻入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺受暑邪，不勝燔灼，則氣分大虛，故惡寒汗出也。胃受暑邪，兩陽合熾，則胃汁將涸，故身熱而渴也。發熱惡寒，原屬太陽本證，以肺主衛氣故耳。但太陽中熱，而非中風治法，專以清熱為主，而不可復用表藥，故藉西方白虎之神，清肺救胃，滌熱生津，為治中暍之主方。

白虎加人參湯方

知母六兩　石膏半斤　甘草二兩，炙　粳米三合　人參三兩

上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

太陽中暍，身熱疼重而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂湯主之。

此由中暍而致水，為暑濕相兼證也。但驟致之水，利于速去，肺主皮毛位上焦，肺氣壅滯，故身熱疼重。惟用瓜蒂湯以上越之，是暍既得水而解，水即由吐而出，功成反掌，不必復為暑濕糾纏矣。

一物瓜蒂湯方

瓜蒂二十枚

上剉，以水一升，煮取五合，去滓，頓服。