神昏案

駱某　女　33歲

初診（2011-05-26）：患者2011年2月因口角歪斜、嗜睡，至上海長征醫(yī)院檢查確診為腦膠質(zhì)瘤，于2014年12月行手術(shù)治療，后因顱內(nèi)出血再次手術(shù)。刻下：意識(shí)模糊，對(duì)外界反應(yīng)差，牙關(guān)僵硬，不能張開，需插胃管輸營養(yǎng)物質(zhì)，左側(cè)偏癱，右側(cè)肢體尚能活動(dòng)，未見抽筋，大便正常，術(shù)后出現(xiàn)腹瀉，有低熱，面部潮紅，口唇紅赤，脈細(xì)滑。病機(jī)總屬瘀熱阻竅，風(fēng)痰上擾，肝腎陰傷。

處方：

水牛角片（先煎）25g　赤芍12g　丹皮10g　大生地20g

炙僵蠶10g　廣地龍10g　炙全蝎5g　天竺黃10g　陳膽星10g

石菖蒲10g　廣郁金10g　黃　連5g　知　母10g　炙遠(yuǎn)志5g

炒黃芩10g　牡蠣（先煎）30g　天麥冬各10g

14劑

常法煎服。另：安宮牛黃丸，每日1次，竹瀝水調(diào)服。

二診（2011-06-09）：代訴：近來身熱逐漸下降，汗多，對(duì)外界稍有反應(yīng)，尚能點(diǎn)頭搖頭、睜目，或講單詞，左手稍有知覺反應(yīng)，停用鼻飼，可以口服食物藥物，張口不大，喉中有鼾聲，痰多，查有肺部感染，大便尚調(diào)，原法繼進(jìn)。05-26方加黑山梔10g，玄參10g，魚腥草20g，改水牛角片（先煎）30g，大生地25g，赤芍15g，黃連6g，陳膽星12g，炙遠(yuǎn)志6g。14劑。安宮牛黃丸繼續(xù)服用。

三診（2011-06-23）：代訴：患者自06月21日起可以進(jìn)食稀飯，進(jìn)行對(duì)話，神志清晰，偶有講胡話，左下肢稍有知覺，或有抖動(dòng)，手術(shù)后顱內(nèi)右側(cè)有皮下積水，稍有隆起，時(shí)有低熱，咳嗽有痰，血壓160/110mmHg，大便偏爛，每日一行。病機(jī)總屬：風(fēng)痰上擾，瘀熱阻竅，顱腦飲停，肝腎陰傷，肺氣不清。處方：06-09方加夏枯草15g，熟大黃5g，丹參12g，改陳膽星15g。21劑。

繼續(xù)服用中藥以善其后，后隨訪患者病情穩(wěn)定。

·點(diǎn)撥　針對(duì)顱內(nèi)腫瘤以“風(fēng)痰瘀阻、肝腎虧虛、清陽失養(yǎng)”為基本病機(jī)，采用復(fù)法辨證治療數(shù)百例腦瘤患者，效果滿意。本案為腦膠質(zhì)瘤，術(shù)后合并顱內(nèi)出血并再次手術(shù)，進(jìn)而出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、神志不清等癥狀，辨證為瘀熱阻竅、風(fēng)痰上擾、肝腎陰虛。其間的差異在于瘀熱阻竅證的有無。

·問難　本案辨為瘀熱阻竅的依據(jù)如何？

·解惑　關(guān)于瘀熱致病的廣泛性在其他多個(gè)場(chǎng)合都有論述和深入系統(tǒng)研究。單就本案而言，神昏發(fā)生于腦出血之后，伴有“低熱，面部潮紅，口唇紅赤”，瘀熱阻竅證候已經(jīng)具備。我的體會(huì)是越是重癥患者或病情復(fù)雜頑固者，只要有熱象，都要考慮瘀熱相搏證存在的可能，這一經(jīng)驗(yàn)供大家在臨床上細(xì)心體會(huì)。

·問難　您在涼血散瘀法的基礎(chǔ)上加用祛風(fēng)化痰、滋陰潛陽等藥，如何把握其間的輕重主次關(guān)系？

·解惑　應(yīng)該知道的是，瘀熱相搏證并非單獨(dú)致病，而是多因復(fù)合為患者居多，但確是這一階段的主要矛盾所在，所以，在治法方藥選擇方面既要有重點(diǎn)——以涼血散瘀法為核心，又要有兼顧——祛風(fēng)化痰，甚至滋養(yǎng)肝腎、滋陰潛陽等法，達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的。本案以犀角地黃湯涼血散瘀為基礎(chǔ)，加用牽正散加減祛風(fēng)化痰止痙，配伍天竺黃、陳膽星、石菖蒲、郁金清熱化痰開竅，知母、天麥冬滋陰清熱，牡蠣既能滋陰潛陽、重鎮(zhèn)安神，又能收斂止瀉、軟堅(jiān)散結(jié)。全方共奏涼血化瘀、清熱化痰開竅、息風(fēng)止痙、滋養(yǎng)肝腎等作用，復(fù)法合方。

·問難　在整個(gè)治療過程中，您在選擇開竅藥物方面有哪些經(jīng)驗(yàn)？

·解惑　中醫(yī)的開竅法是指具有通竅開閉、促進(jìn)神志蘇醒作用而言，主要適用于救治邪閉心竅而神志昏迷者。古人常用辛香走竄的芳香開竅法、清熱開竅法、化痰開竅法、逐寒開竅等法。其實(shí)我認(rèn)為涼血散瘀法也屬于開竅，如古方安宮牛黃丸，今人所用清開靈、醒腦靜等大致皆屬此類。至于化痰開竅法，我習(xí)慣常用天竺黃、陳膽星、石菖蒲、郁金四味配伍，共奏清熱化痰開竅。此外，單就常用藥物而言，諸如黃連可屬清熱開竅，大黃乃是瀉下通腑以開竅，丹參則是涼血清心開竅。

·問難　三診時(shí)患者明明大便偏爛，您為什么反而加用制大黃？

·解惑　對(duì)于瘀熱阻竅或痰熱阻竅患者容易合并陽明腑實(shí)證，此時(shí)采用瀉下通腑法可以開竅，前人研究很多。本案初診二診雖未用大黃，但已有通便作用藥物如生地、郁金、赤芍等；三診雖見大便偏爛，但此時(shí)顱內(nèi)積水、血壓偏高，仍加用制大黃少量，是為加強(qiáng)泄熱逐瘀之力。