癡呆案（一過性失憶）

刁某　男　70歲　退休教師　初診日期：1997年1月24日

初診（1997-01-24）：1993年12月突然出現嚴重近事遺忘，曾診斷為“兩側額葉及左側顳葉缺血”。4年內反復發作多次，逐漸表情淡漠，對外物反應遲鈍，診斷為“一過性失憶”，長期服用尼莫地平、腸溶阿司匹林，但收效甚微。初診時病人對自己的病情難以敘述，由其妻子代訴，發作性遺忘頻作，近期記憶力明顯減退，郁郁寡歡，反應遲鈍，伴見頭昏乏力，胸悶易煩，口干，舌苔薄黃，唇舌紫暗，脈細滑。此屬肝腎不足，痰瘀上蒙，心神失用之證。治當補益肝腎，化痰祛瘀，養心安神。

制首烏12g　制黃精12g　枸杞子10g　大麥冬10g　太子參10g

明天麻10g　海　藻10g　炙僵蠶10g　炙水蛭3g　鬼箭羽10g

石菖蒲6g　炙遠志5g　丹　參12g

60劑

二診（1997-03-24）：上方連進60劑，精神轉佳，反應對答較前明顯改善，能簡單表述病情，頭昏不著，但仍有近事善忘，夜臥后手麻，晨起口干，尿頻，舌苔薄黃，質暗，脈細，唇舌紫暗消退。此為肝腎之虛漸復，痰瘀上蒙漸化之象。

上方加火麻仁15g，改水蛭4g。60劑。

三診（1997-05-22）：服藥2月，健忘未發作，頭昏乏力不著，但口干，口角流涎，煩躁，手麻，苔中部淡黃膩，質紫，脈細滑。肝腎陰虛，痰瘀阻絡兼心經郁熱，當補肝腎、化痰瘀，佐以清泄心經郁熱。

制首烏12g　生地黃12g　大麥冬10g　石　斛15g　太子參15g

桃　仁10g　熟大黃4g　炙水蛭3g　梔　子10g　川黃連3g

知　母10g　丹　參15g

14劑

藥后病情穩定，自覺無明顯不適。為鞏固療效，仍以補益肝腎，化痰祛瘀為法，調治以善后。目前患者病情穩定，記憶力未見特殊減退，囑長期服藥以鞏固。

·點撥　患者年過七旬，為老年之體，肝腎漸虧，腦髓漸空，腦神失養，故見心神失用之健忘呆鈍，伴有頭昏乏力；胸悶、唇舌紫暗為痰瘀之征，結合本病特點，是為痰瘀蒙蔽腦竅。故擬標本兼治，補益肝腎以治其本，化痰祛瘀以治其標。

·問難　先生，三診加用清心泄熱藥及抵擋湯，其意何在？

·解惑　初診主訴以健忘、呆鈍為主，以肝腎精血不足、痰瘀蒙蔽腦竅為基本病機，故方以制首烏、黃精、枸杞子滋養肝腎；以太子參、麥冬益氣養陰，補心安神；以海藻、僵蠶、石菖蒲、炙遠志化痰開竅；以水蛭、鬼箭羽、丹參活血化瘀；天麻平肝息風通絡。服藥4個月后，健忘消除，呆鈍顯漸，但患者仍有煩躁不安之心經郁熱證，故加黃連、山梔、知母清泄心經郁熱；加大黃、桃仁合炙水蛭，取抵擋湯意攻逐蓄血，蕩滌熱邪，導瘀血下行。

·問難　先生，癡呆為本虛標實之證，病位在腦，與肝腎關系密切。腎與腦的關系頗為明確，您能解釋一下肝與腦的關系嗎？

·解惑　肝對于腦髓的影響主要是通過肝主疏泄的氣化作用來實現的。腦髓居人身之巔，氣血精微必須上承才能充腦養髓，而肝的升發之氣恰恰具有輸送氣血精微之力，正如《類證治裁》說：“凡上升之氣，皆從肝出。”這是其一。其二，從經絡循行來看，足厥陰肝經支者，上連目系，與督脈會與巔，則肝經氣血循經上行直接營養腦髓。其三，就是肝腎之間關系密切，肝藏血，腎藏精，精血同源，精血互生，肝血通過滋養腎精而間接發揮其養髓榮腦的作用。從以上三點可以看出肝與腦的關系也是非常密切的。

·體悟　老年癡呆是一組慢性進行性神經精神功能衰退性疾病，先生論治本類疾病常以肝腎不足為本，痰瘀阻絡為標，心神失用為果作為立法處方的著眼點。本案患者表現為近期記憶力明顯減退，精神抑郁不歡，反應遲鈍，伴見頭昏乏力等虛衰癥狀，其病理基礎在于臟腑虛衰，氣血陰陽虧損，而根本則在于老年肝腎不足，精血虧虛。所謂“……男子不過盡八八，女子不過盡七七，而天地精氣皆竭矣”“年高無記性者，腦髓漸空”。年老體衰，衰則氣滯，氣滯則血瘀，血瘀則氣壅，氣壅聚液成痰，壅于五臟，阻于腦絡，影響腦神，發為癡呆。故論治本病既應注意肝腎不足本虛的一面，又須注意痰瘀阻絡蒙竅標實的另一方面。

方選制首烏、制黃精、枸杞子、大麥冬平補肝腎，滋而不膩；海藻、炙僵蠶、炙水蛭、鬼箭羽、丹參活血通脈，化痰利竅；石菖蒲、炙遠志合麥冬開通心竅，“滋養藥用之，借以宣心思之結而通神明”；太子參補氣養陰，扶助后天；明天麻平肝息風。諸藥合用，標本兼顧，補虛不壅滯，祛邪不峻烈，平和之藥而收桴鼓之效。