失眠案3

李某　女　34歲　初診日期：2001年11月3日

初診（2001-11-03）：因長期思慮太過而致失眠多年，近半年來加重，曾服用多種中西藥物均無效。最近雖服強力安眠藥亦僅能勉強入睡4～5小時，且眠而不酣，伴煩躁、焦慮，胸悶憋氣，經行量少不爽，大便時秘，納可，口干不重，苔淡黃膩、邊尖暗紅，脈細滑。證屬肝郁化火，痰熱內蘊，血府瘀阻，陰不涵陽，心腎不交。

熟棗仁30g　焦山梔10g　丹　皮10g　丹　參10g　知　母10g

夏枯草10g　法半夏10g　醋柴胡5g　炒玄胡15g　桃　仁10g

紅　花10g　川　芎10g　制香附10g　川百合12g　生地黃12g

合歡皮15g　川黃連5g　肉桂（后下）2g

煅龍牡（先煎）各25g

7劑

二診（2001-11-10）：失眠略好轉，臨晚有困意，夜寐約5小時，多夢早醒，時輕時重，脈細弦，苔黃，質暗紫。

上方加麥冬10g，龍膽草6g，珍珠母（先煎）30g。7劑。

三診（2001-11-17）：睡眠基本正常，夜半醒來一次，有夢不多；煩躁焦慮已平，苔薄黃，質暗紅，脈細。再予清肝解郁，安神寧心。

上方加赤芍12g。10劑。

·點撥　本案患者長期思慮太過而致不寐，服用多種中西藥物均無效，伴煩躁、焦慮、胸悶憋氣，經行不爽、量少，大便時秘，苔淡黃膩。審證求機乃思則氣結，氣郁化火，火熱煎熬津液成痰，痰熱內蘊，血府瘀滯，陰不涵陽，心腎不交。治療當從理氣解郁、清熱化痰、調和陰陽入手，抓住心肝郁火、痰瘀內阻的病機關鍵。重用酸棗仁30g，合歡皮15g安神；以焦山梔、丹皮、知母、夏枯草、龍膽草清瀉心肝郁火；醋柴胡、炒玄胡、香附疏肝解郁；以紫丹參、桃仁、紅花、川芎化瘀通絡；麥冬、百合、生地養心安神；煅龍牡、珍珠母重鎮安神寧心；膽南星、法半夏合黃連清熱化痰；黃連合肉桂交通心腎。諸藥合用，組成復法大方，標本兼治。

·問難　先生，本案病程較長，為經年不愈的頑固性失眠，癥狀也較為復雜，你是怎么辨治的？

·解惑　在現代社會條件下，社會、心理、環境、遺傳、生物、物理、化學、藥物等各種因素都可以成為睡眠障礙的原因。從中醫病因學角度而言，它們即可成為外感六淫、內傷七情、飲食勞倦等多種病因，同時或先后侵襲機體，致使氣血失調，陽盛陰衰，陰陽失交而致不寐。本案起因于思慮太過，思則氣結，氣不條達，肝失疏泄，故見胸悶憋氣；氣郁日久化火，心肝郁熱，故見心煩；氣滯血行不暢，故見經行量少不爽；氣郁不能布津而變生痰濁，釀成痰熱，故見焦慮不安。可見本案病位在心肝，而病理因素涉及氣滯、郁火、痰熱、血瘀，病機錯綜復雜，對此，必須應用復方大法治療。本方寓有酸棗仁湯、交泰丸、血府逐瘀湯、柴胡疏肝散之意。

·體悟　一般而言，失眠病性有虛有實，且虛多實少，尤其是頑固性反復發作的失眠。但本案治療以瀉心清熱、清化痰熱、化瘀活血瀉實為主，兼顧滋養心陰，可見臨床還當審證求機。本案注重調肝，熔疏肝、養肝、清肝、泄肝、平肝、斂肝、鎮肝為一爐，　用藥多而不雜。