失眠(癔病)案2

于某　男　45歲　初診日期：2001年3月20日

初診（2001-03-20）：近月來夜不能寐，服用西藥鎮靜劑無效，病情日益加重，甚則徹夜不眠，心煩不安，舌苔薄白，脈細弦。從痰熱擾心論治，仿溫膽湯意加減。

制半夏10g　朱茯苓10g　橘　紅6g　竹　茹6g　甘　草3g

枳　殼　5g　炙遠志　5g　熟棗仁12g　琥珀粉（另吞）2.5g

5劑

二診（2001-03-26）：服藥2劑，即能入睡，夜臥5小時，但尚易醒，多夢善驚，原法繼進。

上方去琥珀，加龍骨（先煎）20g，以資鞏固。

·點撥　本案患者有癔病史，夜不能寐，日益加重，甚則徹夜不眠，心煩不安，乃痰熱擾亂心神所致。治療當清熱化痰，和中安神，選用溫膽湯加減。方以半夏、茯苓、枳殼、橘紅健脾化痰，理氣和胃；竹茹清熱化痰；遠志、棗仁養心安神；琥珀、龍骨鎮靜安神。

·問難　先生，您是如何發現本案的病機關鍵在于痰熱擾心的？

·解惑　該患者求診時自述有多年的癔病史，癔病屬于神經癥范圍，它沒有器質性病變，但卻出現精神神經系統癥狀，臨床表現多種多樣。中醫認為與七情失調有關，憂思傷脾，脾主運化水濕，脾虛則失其健運，水谷不為精微而化生痰濁，釀成痰熱，痰熱擾亂心神而致心神不寧、夜不能寐、心煩不安。

·問難　先生，本病患者舌苔薄白，怎么辨證為痰熱擾心？

·解惑　本例患者，臨床表現較為單純，辨證依據不足。我根據其有癔病病史、頑固失眠的特征，伴有心煩不寧而辨證為痰熱擾神，此時，不必拘泥于舌苔。況且，痰熱之間偏重于痰，兼有熱象，故未用黃連等清熱藥，僅用竹茹輕清宣化。

·體悟　本案失眠似無癥可辨，周師抓住患者有長期癔病史，失眠較為嚴重，伴有心煩不寧，判定為痰熱擾亂心神，治以化痰理氣、和中安神，經用溫膽湯加減治療，服藥2劑便效。本案病理因素以痰為主，兼有熱象，故方用溫膽湯化痰安中。若痰熱明顯，可加黃連。本案同時提示痰熱擾心之失眠，未必悉備胸悶脘痞、泛惡厭食等脾胃系癥狀。