心悸案3（擴張性心肌病）

武某　女　60歲　農民　初診日期：1998年9月9日

初診（1998-09-09）：心慌、氣短2年，最近查為擴張性心肌病、心功能不全。長期用地高辛、速尿、消心痛等藥治療，仍難以維持，病情反復發作。癥見心慌，氣喘，胸悶，小便量少，汗多，惡心嘔吐，不欲飲食，大便少行，口干，脈細數，苔薄黃，中部光，質淡紫。1998年7月2日南京鼓樓醫院心電圖示“左室擴大，三尖瓣低流量并開口，左室功能正常范圍，二尖瓣關閉不全”。證屬氣陰兩虛，宗氣不足，心脈瘀阻。

制附片4g　潞黨參15g　太子參15g　生黃芪12g　炒玉竹10g

大麥冬10g　蘇　木10g　葶藶子12g　石菖蒲9g　炙甘草3g

丹　參15g　澤　蘭15g　澤　瀉15g　全瓜蔞12g　白檀香3g

砂仁（后下）3g

14劑

二診（1998-09-28）：藥后心慌、胸悶、氣喘基本平穩，精神明顯改善，嘔惡未作，納可，尿量正常，舌光減輕，苔少，質暗紫，脈細數。治守原意。

上方加煅龍牡（先煎）各20g，去瓜蔞。14劑。

三診（1998-10-14）：近來精神繼續改善，食納轉佳，有時胸悶，動則氣喘，口干減輕，但仍汗多，二便正常，舌苔薄，質暗紅，脈細略數。仍當益陰助陽，養心通脈，降氣化痰。

初診方改制附片為10g，葶藶子15g，黃芪25g；加茯苓12g。

因患者身處外地，無法常來就診，在當地按本方取藥，繼續鞏固。據其親屬轉訴，目前癥情平穩，胸悶、氣喘、嘔惡等癥均未再發，精神良好，食納正常。

·點撥　本病應屬中醫之心悸、喘證范疇，患者以心慌、氣喘、胸悶為主癥，病理性質屬本虛標實，而以本虛為主。本虛在于心肺氣陰不足，心氣虛則心慌動悸；汗為心液，心虛則心液外泄而汗多；肺氣虛則喘促不寧；心肺陰虛則口干，苔少而光薄；因氣虛推動血脈無力，則血行不暢，瘀阻心脈，而見舌淡紫。故治擬益氣養陰，活血通脈，選方人參養榮湯合丹參飲加減。

·問難　先生，本案辨證為氣陰兩虛，心脈瘀阻，為何要用葶藶子、澤瀉、茯苓等利尿藥及溫陽的制附片？

·解惑　古人云“血不行則為水”，本案病理因素雖以瘀阻心脈為主，但從小便量少、惡心嘔吐、不欲飲食等癥分析，已存在瘀阻水停的病理改變。水蓄膀胱，氣化不利，則尿少；水飲停于胃腸則不欲飲食、惡心嘔吐，故加用葶藶子、澤瀉、茯苓等利尿藥。本案雖以氣陰兩虛為主，但已有氣虛及陽、陽氣虧虛的征象，如陽虛水泛之尿少、嘔惡、動則氣喘、舌淡等，故加用制附片，既能溫補陽氣，又能溫化蒸騰水氣。

·問難　先生，本案始終采用丹參飲，該方活血化瘀、行氣止痛，用于血瘀氣滯的心胃諸痛，本案并無心胃疼痛，用之何意？還有蘇木有何作用？

·解惑　丹參飲由丹參、檀香、砂仁三藥組成，是化瘀行氣止痛的良方。本案雖非心胃諸痛，但屬典型的心胃同病，由于心脈瘀滯而致氣機不暢，胃氣郁滯上逆而見納少嘔惡，故其病機符合心胃血瘀氣滯，即可用之。蘇木功擅行血祛瘀，入心經，現代藥理發現其有強心作用。

·體悟　本案原發病為擴張性心肌病，演變為心功能不全，病理改變既有心肌收縮力下降，泵血能力不足（心慌）；又有全心功能不全，肺循環、體循環充血（胸悶、氣喘、納差、嘔惡、小便量少）。其病理根本在于氣（陽）陰虧虛，病變臟腑重點在心、肺，由于氣（陽）陰不足，血脈鼓動無力，而致瘀阻心脈，血結水停。治療重在益氣溫陽，養陰寧心，重用生黃芪、黨參、太子參以甘溫益氣，玉竹、麥冬養陰，制附片溫陽化氣利水，以蘇木、丹參、澤蘭活血化瘀通脈，砂仁、檀香行氣和中，以葶藶子瀉肺降氣利尿，澤瀉、茯苓滲淡利水，石菖蒲化痰安神寧心，全瓜蔞寬胸散結，煅龍牡固澀斂汗，以防由喘致脫。全方標本兼顧，而以治本為主。