心悸案2（頻發(fā)房性早搏）

鮑某　男　50歲　初診日期：1992年4月29日

初診（1992-04-29）：患者近3月來(lái)心中驚惕陣作，曾在某醫(yī)院住院治療近2月，多項(xiàng)檢查提示為頻發(fā)房性早搏，房室逸搏，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T波改變。經(jīng)服心可舒，靜脈滴注生脈注射液等，病情一度好轉(zhuǎn)而出院，但早搏仍常發(fā)作。診見(jiàn)：時(shí)覺(jué)心慌，夜寐不酣，多夢(mèng)早醒，動(dòng)則易汗，心煩，口干，飲水較多，面色油光多脂，舌質(zhì)黯紅，苔薄膩有黏沫，脈結(jié)而澀。辨證為心經(jīng)郁熱，痰瘀內(nèi)阻，心神被擾。治擬清心安神，痰瘀同治，標(biāo)本兼顧。

川黃連4g　法半夏10g　川　芎10g　功勞葉10g　娑羅子10g

石菖蒲12g　赤　芍12g　苦　參12g　紫丹參15g　熟棗仁15g

煅龍骨（先煎）25g　煅牡蠣（先煎）25g

7劑

二診（1992-05-08）：癥狀稍減，仍自覺(jué)心跳快，心煩，寐差早醒，舌脈同前。

上方加入陳皮6g，炒竹茹6g。7劑。

三診（1992-05-15）：病情顯著好轉(zhuǎn)，雖然心慌有時(shí)發(fā)作，但程度較前大為減輕，心中仍時(shí)有下沉感，夜寐改善，動(dòng)則易汗，口干，飲水較多，食納知味，舌質(zhì)暗紅，苔黃薄膩，脈細(xì)澀而數(shù)。此乃氣陰兩虛，痰熱內(nèi)擾，心營(yíng)不暢。

太子參15g　熟棗仁15g　炙遠(yuǎn)志4g　炙甘草5g　川雅連5g

苦　參10g　法半夏10g　五味子4g　蓮子芯3g　紫丹參12g

功勞葉10g　大麥冬10g　炒玉竹10g　煅龍骨（先煎）25g

煅牡蠣（先煎）25g

7劑

四診（1992-05-23）：諸癥俱平。此后多次復(fù)查心動(dòng)圖，未見(jiàn)心律失常。

·點(diǎn)撥　心律失常（心悸）之病機(jī)有虛實(shí)之分，常為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。本案初診時(shí)病機(jī)重點(diǎn)在心經(jīng)郁熱、心神被擾。但熱可灼津煉液成痰，痰阻脈道滯血成瘀。診察患者面色油光多脂及苔脈異常，可見(jiàn)痰瘀交結(jié)、心脈阻滯之病機(jī)存在。故治療以黃連、功勞葉、苦參等清泄心經(jīng)郁熱為主，參入痰瘀同治之法；以陳皮、半夏、竹茹、遠(yuǎn)志、石菖蒲等化痰藥，與丹參、川芎、赤芍等活血藥為伍，痰化則氣機(jī)調(diào)暢，瘀去則脈道通暢。

·問(wèn)難　先生，患者在三診時(shí)癥狀顯減，根據(jù)“效不更方”，應(yīng)該守方，為何更弦易張，轉(zhuǎn)從補(bǔ)益氣陰法治療？

·解惑　本案患者其實(shí)在初診時(shí)就存在氣陰兩虛的病機(jī)，癥見(jiàn)動(dòng)則易汗，口干欲飲，但初診是以心經(jīng)郁熱之標(biāo)實(shí)為主，氣陰兩虛之本虛為次，故先清泄心經(jīng)郁熱，然后轉(zhuǎn)用太子參、五味子、麥冬、玉竹等益氣養(yǎng)陰治其本。

·體悟　本案心悸，辨證屬本虛標(biāo)實(shí)證而以標(biāo)實(shí)為主，初診癥見(jiàn)心慌動(dòng)悸，多夢(mèng)早醒，心煩，口干，是為心經(jīng)郁熱，熱擾心神，故治療以清心安神為主，藥用功勞葉、苦參、川黃連以清心火，寧心神。考慮患者面色油光多脂，舌質(zhì)暗紅，苔薄膩有黏沫，是為痰瘀互結(jié)之證，故治以化痰行瘀，加入陳皮、竹茹以清熱化痰，丹參、赤芍、川芎以活血行瘀。經(jīng)治熱邪漸去，而以本虛為主，氣陰兩虛為其主要病機(jī)，故加入麥冬、玉竹、五味子、太子參以益氣養(yǎng)陰，安神定悸。此案病機(jī)復(fù)雜，然先生能抓住病機(jī)關(guān)鍵，逐層剖析，分而治之。初始以標(biāo)實(shí)為主，則先治其標(biāo)；本虛為輔則后補(bǔ)其本，盡管病機(jī)復(fù)雜，仍能取得較好的療效，值得吾輩學(xué)習(xí)。