哮喘案2

賀某　女　17歲　初診日期：1997年5月27日

初診（1997-05-27）：4歲時于扁桃體手術后患哮喘病，此后每年均有發作。目前哮喘每晚皆發，不能平臥，痰鳴有聲，不咳，常用氨茶堿、激素等控制；胸悶心慌，口干汗多，鼻癢多嚏，大便干結，二日一行，脈細緩，苔黃厚膩，質紅有紫氣。辨證為肺腎陰虛，痰熱內郁，肺氣上逆。治擬清化痰熱，降氣平喘，補益肺腎。

功勞葉10g　南沙參12g　北沙參12g　天花粉12g　知　母10g

炒子芩10g　炙僵蠶10g　大生地12g　山萸肉10g　法半夏10g

桑白皮12g　射　干10g　蘇　木10g　　蒼耳草15g　全瓜蔞15g

7劑

二診（1997-06-03）：服藥后，哮喘仍然每晚必發，呼吸急促，喉中痰鳴，胸悶心慌，煩熱汗多，口干，大便干結，苔薄黃膩，脈細滑。轉予清肺化痰，通降陽明。

射　干10g　制大黃6g　厚　樸5g　杏　仁10g　葶藶子10g

知　母10g　僵　蠶10g　炒枳實10g　全瓜蔞20g　桃　仁10g

南沙參12g　北沙參12g　天花粉15g　廣地龍10g

7劑

三診（1997-06-10）：服藥7日后，哮喘發作減輕，夜晚已能平臥，咳少，痰多色白質黏，大便通暢，日行一次，口干欲飲，苔薄膩質暗，脈細滑。治予原法。

上方改制大黃9g，繼服7劑。

四診（1997-06-17）：哮喘基本控制，咯痰不多，大便亦調。守上法鞏固。

·點撥　本例患者，辨證為“肺腎陰虛，痰熱內郁，肺氣上逆”；常規治擬“清化痰熱，降氣平喘，補益肺腎”。然用藥后效果不顯，哮喘無明顯減輕，仍然每晚必發。細察該患者自此次發病以來，大便干結難行，從肺與大腸的關系考慮，肺與大腸互為表里，升降相因，體用相聯，如腑氣得通，肺氣順降，則咳喘能平。將原方加入制大黃、厚樸、炒枳實、杏仁、桃仁，擬承氣意通腑瀉熱，使肺氣肅降，通過通六腑而治五臟，使氣順喘平，藥后見效，諸癥緩解。

·問難　周老，該患者首診即有大便干結，兩日一行，為什么不用承氣類以通腑？

·解惑　患者首診即有大便干結，口干，汗多，鼻癢多嚏，苔黃厚膩，有里實證，理應通腑瀉熱。但患者病情反復發作，肺、脾、腎三臟漸虛，且脈象細緩，辨證為肺腎陰虛，痰熱內郁，有虛弱因素在內，雖顯正虛邪實之象，亦不可單純予以攻邪，僅予全瓜蔞潤腸通便，以圖緩效，且有投石問路之意。但藥后無明顯變化，考慮藥力較輕，再予小承氣湯緩下，顧護津液而獲效。

·問難　周老，該患者在發哮喘的同時，有鼻部癥狀，處方中為什么不用宣通鼻竅的蒼耳子而用了蒼耳草？

·點撥　蒼耳的藥用部分為菊科一年生草本植物蒼耳的果實和莖葉，味辛、苦，性小寒，有小毒，歸肺、肝經。具有祛風、清熱、解毒等作用。早在《本經》中即有記載，謂其“主風頭寒痛，風濕周痹，四肢拘攣痛，惡肉死肌”；后世亦有治“一切風毒”（《千金方》）、“一切風氣”（孟詵《食療本草》）、“癲癇、頭風、濕痹、毒在骨髓”（《唐本草》）、“風瘙癢疹”（《圣惠方》）等記載；現代藥理研究證實，本品具有抗微生物、降血糖、抗炎、鎮痛、免疫抑制、抗凝血酶、抗氧化等作用，對心血管系統、血液系統、呼吸系統、免疫系統的多種疾病有治療作用。歷代醫藥學家多以該藥的果實入藥（即蒼耳子），因其有小毒，易耗散氣血，故運用較謹慎，用量亦小。而蒼耳的莖葉（蒼耳草）與其果實作用相似，且毒性較小，藥性和緩，無升散過度、傷氣耗血之慮，大劑量（15～20g）運用亦較安全；用于治療過敏性哮喘、蕁麻疹、類風濕性關節炎、風濕性心臟病、心衰等疾病，或徑直選用，或在辨證的基礎上參入本品，往往收效顯著。可見蒼耳草在這里的用意不僅僅針對鼻子，而主要是祛風解毒，抗過敏。

·體悟　綜觀此患者就診三次后諸癥緩解而取效，每次側重均有不同。首診，辨證立法組方，清肺泄熱化痰，降氣止咳定喘，補益肺腎氣陰，是為常法，理應奏效，然藥后無明顯變化。復診細查，此次發病以來，大便干結一直存在，先生考慮肺與大腸的表里關系，生理功能相互依存，發生病狀時亦相互影響，故轉予承氣通瀉陽明腑實，調理臟腑氣機，給病邪以出路。藥后大便通暢，哮喘減輕，初步獲效，遂守方繼進，加大制大黃用量。從整個診療過程分析，顯示出一位名老中醫在病癥處理上，以理統方（方從法出），層次分明（注意病情的階段性變化），知常達變（從多角度分析），見微知著（憑“大便干結”一癥），有理有據，逐步深入的辨證思想。