抄方單元一　肺系病證　1

哮喘案1

王某　男　11歲　哮喘　初診日期：1995年9月

哮喘病史3年，主要發作于春秋兩季，常因感冒誘發。夜晚喘哮發作，喉中痰鳴，憋氣，汗出怕冷，稍咳，咯痰困難，口干，多嚏，鼻流清涕，苔厚白膩，脈細滑。證屬痰熱郁肺，氣陰兩虛，肺失宣降。治擬虛實兼顧。

炙麻黃4g　炙射干10g　杏　仁10g　炒子芩10g　知　母10g

僵　蠶10g　法半夏10g　太子參12g　南沙參10g　北沙參10g

功勞葉10g　蒼耳草12g　生甘草3g

經治3日，夜晚哮喘發作減輕，痰液易于咯出；再服3日，咳喘已平。

·點撥　“哮喘”是臨床常見病、多發病，其治療多循“發時治標，平時治本”的原則，然仍需結合辨證而立法組方，有是證予是方，不可拘泥。本案患者病史3年余，每因感冒誘發，素體虛弱，衛表不固，氣機不調。此次發病，汗出怕冷，多嚏，流清涕，為虛體外感之象；察其憋氣，口干，痰鳴，苔厚白膩，脈細滑，辨證當屬痰熱郁肺，氣陰兩虛，肺失宣降。治以虛實兼顧，表里同調，用射干麻黃湯解表達邪，祛痰定喘，佐以清里、益氣養陰之品。表里兼顧，取效迅速。

·問難　周老，這里“熱證”從何體現，如何辨知？

·解惑　該病例的臨床表現初看汗出怕冷、多嚏、流清涕等，似乎應以寒證為主，至少可以說熱象不明顯，但仔細分析就可以發現：一是該患者哮喘病史已有3年之久，痰濕久郁，易于化熱；二是癥狀表現喉中痰鳴、憋氣、咯痰困難、口干。辨證當屬痰熱蘊肺，以致痰黏難以咯出；肺氣宣降不利，喉中痰鳴、憋氣；痰熱久蘊，必然耗氣傷陰，故口干可以是熱重和陰傷的雙重表現。而且患者年方十一，仍屬少兒年齡階段，為純陽之體，為病多表現熱象，臨證即使熱象不明顯，也可以根據體質特點而從熱證治療。

·問難　周老，僵蠶在治療中所起的作用是什么？

·解惑　僵蠶一味，屬蟲類藥物，性味咸辛而平，能入肝肺，擅長息風解痙，疏散風熱，解毒利咽，袪風止癢，化痰散結，既能祛外風以散風熱、又能息內風以解痙攣，用于痰熱壅盛的驚癇抽搐、風疹瘙癢、風熱頭痛、咽喉腫痛等；且可化痰散結，用治瘰疬、痰核，是一味善于祛風痰之藥，與哮喘發病機制“風痰為患”相吻合，故是治療哮喘的要藥。結合藥理研究，僵蠶能抗過敏，解痙平喘，改善體質，從整體上進行功能調節，故能控制哮喘癥狀發作。

·體悟　本例患者年紀較輕，但病史較長，已有虛象顯露。此次發病，標實證較明顯。若僅僅解表達邪，予辛散化痰利氣之品，恐用藥之后，更加耗傷已虛損之氣陰，而犯“虛虛”之戒。即使實邪可解，肺虛不能主氣，哮喘亦難平息。先生在治療上善于突破，師古而不泥古，認為哮病的治療，習以“發時治標，平時治本”為原則，但日久反復發作者，由于痰濁久蘊，氣陰耗損，肺脾腎三臟漸虛，肺虛則不能主氣，脾虛則生痰貯肺，腎虛則攝納失常，因此，即使發作期，亦可見到咳喘痰鳴、氣短、疲乏、自汗、脈虛無力等正虛邪實之象，此時當虛實兼顧，不可單純拘泥于攻邪，尤其是大發作有喘脫傾向者，更應回陽救脫，急固其本。據此，對哮喘的治療提出“發時未必盡治標，平時未必盡治本”的辨證思想，表里同調，虛實兼顧，在化痰定喘，解表祛邪的基礎上，佐以太子參、南北沙參等顧護已虛損之氣陰。祛邪不傷正，扶正不助邪，以萬全之方，固護內外，療效顯著。