（五）理中丸功在止吐瀉

理中丸出自《傷寒論》第386條。

《傷寒論》第386條和第387條分別為：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”“吐利止，而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。”

霍亂，即通常所說的突發(fā)上吐下瀉。《傷寒論》第382條云：“嘔吐而利，此名霍亂。”突發(fā)上吐下瀉，總由“清氣在陰，濁氣在陽……清濁相干……亂于腸胃”（《靈樞·五亂》）。治療當祛其濁氣，濁氣去則清氣升，吐瀉自止。倘若里虛較甚，又當治虛固本為急。第386、387條中上吐下瀉而又見頭痛、發(fā)熱、身疼痛，屬表里同病。若“熱多”，即里虛寒不甚，可表里同治，用五苓散方；若“寒多”，即里虛寒較甚，則宜治里為急，先用理中丸，待吐利止后再用桂枝湯解外。

太陰病也可見嘔吐、泄瀉，本證為什么不歸入太陰病而另立一霍亂病呢？蓋古人在臨床中觀察到，這種突發(fā)上吐下瀉的病癥，病發(fā)突然，病勢較劇，病程較短。如治療及時、得當，病愈也速；若治療失誤，預(yù)后兇險。同時，本病癥并無六經(jīng)傳變，故不能歸入六經(jīng)病中。

許叔微在《傷寒九十論》中載一案：“曹生初病傷寒，六七日，腹?jié)M而吐，食不下，身溫，手足熱，自利，腹中痛，嘔，惡心。醫(yī)者謂之陽多，尚疑其手足熱，恐熱畜于胃中而嘔吐，或見吐利而為霍亂，請予診。其脈細而沉，質(zhì)之，曰：‘太陰證也。’‘太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。’予止以理中丸。用仲景云如雞子黃大，晝夜投五六枚，繼以五積散，數(shù)日愈。”

本案上吐下瀉，但病已六七日，反證吐瀉之勢較緩（六七日內(nèi)是否有六經(jīng)傳變不可知），故不辨為霍亂而辨為傷寒太陰證。案中用方值得揣摩：先與理中丸，繼以五積散。案中用一“止”字說明理中丸功在止吐瀉。吐瀉止后，愈病改用五積散。

理中丸與五積散都為治寒之方，臨床運用主要區(qū)別在于：理中丸治療虛寒證，五積散治療實寒證。治療太陰病，臨床上常先用五積散（類方）祛邪，后以理中丸（類方）收功。本案若為虛寒證，斷無先用理中丸、后用五積散之理。

我們回頭再品味案中“予止以理中丸”之“止”字。應(yīng)該說，本案主方當為五積散，理中丸僅僅是權(quán)宜之用，僅僅取其止吐瀉之功。

分析本案，有助于我們理解為何理中丸方出自于《傷寒論》霍亂病篇，而不是太陰病篇。

治療患者白某，男，90歲，2015年5月4日初診。

患者于5月2日在家人陪同下去公園游玩，晚上自覺周身不適，不想吃飯，早早休息。昨日晨起開始腹瀉，飲水或進食則嘔吐。昨日腹瀉10余次，今日上午就診前又腹瀉4次，大便稀水樣，無膿血便。去年和前年春、夏交替時均發(fā)生頑固性腹瀉，住院治療需2周以上腹瀉才漸止。問老人刻下癥，訴脘腹稍有不適，無明顯脹、痛感。惡寒、身痛、乏力感、無發(fā)熱。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白膩，脈弦大。

高齡老人，吐瀉頻發(fā)而水谷少進，極易脾胃絕而病危。治療急當理中焦、分清濁，以期吐瀉止而水谷進。

處方：黨參12g，炒蒼術(shù)12g，干姜9g，焦神曲15g，紫蘇葉9g，滑石18g，炙甘草3g。3劑，水沖服（用中藥配方顆粒）。

5月7日二診：老人自訴當日服完1劑藥后吐瀉全止，可進飲食，惡寒、身痛也解，現(xiàn)無不適。家人要求再診一次以善后。舌質(zhì)暗紅，舌苔白，脈弦大。治以理中和胃。

處方：黨參12g，炒白術(shù)12g，干姜9g，焦神曲12g，焦山楂12g，炙甘草3g。7劑，水沖服。

本病可診斷為什么病？內(nèi)科之“腹瀉”還是傷寒之“太陰病”？

筆者認為，本病診斷為“霍亂”最恰當，治療當先止吐瀉。