（十七）小柴胡湯加減治療淋證

讀《張子琳醫療經驗選輯》，見張老治療淋證善用五淋散。

五淋散出自《太平惠民和劑局方》，治療“腎氣不足，膀胱有熱，水道不通，淋瀝不宣，出少起多，臍腹急痛，蓄作有時，勞倦即發，或尿如豆汁，或如砂石，或冷淋如膏，或熱淋便血，并皆治之”。原方組成：“赤茯苓六兩，當歸（去蘆）、甘草（生用）各五兩，赤芍藥（去蘆，剉）、山梔子仁各二十兩。上為細末。每服二錢，水一盞，煎至八分，空心，食前服。”

盡管陳修園說：“（淋病）而治者卻不重在膀胱，而重在三焦……治三焦與膀胱之正法，則用五淋散。”（見《時方妙用》）《時方歌括》中引用柯韻伯之語：“……梔、苓治心肺，以通上焦之氣，而五志火清；歸、芍滋肝腎，以安下焦之氣，而五臟陰復；甘草調中焦之氣，而陰陽厘清。則太陽之氣自化，而膀胱之水潔矣。此治本之計，法之盡善者也。”說理可謂明白，但反復品讀，終也不能徹悟。

沒有學會使用五淋散治淋，但“從三焦論治淋證”一法對筆者倒有所啟發。陳修園在《時方妙用》中進一步指出：“三焦包羅臟腑，主氣而即主水，故曰‘決瀆之官，水道出焉’。‘上焦如霧’，氣中有水也；‘下焦如瀆’，水中有氣也；‘中焦如漚’，氣水相函于其中也。凡水道不通，溢于外而為腫，積于中而為脹，凌于肺為咳嘔，流于腸為泄瀉，宜專責之三焦，與他臟無涉。”讀及此段，筆者想到了小柴胡湯，想到了小柴胡湯治療三焦之氣，治療三焦之水。

在此后的臨證中，筆者每用小柴胡湯加減，從三焦入手治療淋證，取效頗捷。

如治療鄧某，女，31歲，2012年2月3日初診。

尿頻、尿急、尿痛2周，口服抗生素及靜脈滴注抗生素癥狀有所減輕，但不能痊愈。伴見口干喜飲，周身不適，乏力，煩躁。舌質紅，舌苔黃白，脈細弦。

證屬濕熱內蘊，三焦不暢。治以和暢三焦、清熱利濕為法，方用小柴胡湯加減。

處方：柴胡12g，黃芩12g，姜半夏9g，梔子12g，車前子（包煎）15g，生甘草3g。4劑，水煎服。

2012年2月7日二診：諸癥明顯緩解，周身舒適許多。上方繼服4劑而愈。

本案治用八正散類方加減也可痊愈，但取效不及小柴胡湯加減快捷。

基于治療淋證與治療三焦的經驗，筆者反復思考五淋散與小柴胡湯的區別：五淋散用梔子、芍藥清上安下，小柴胡湯用柴胡、黃芩出表清里；五淋散用當歸、茯苓行血利水，小柴胡湯用半夏、生姜通陽化飲。似乎五淋散更宜于內傷之淋證，小柴胡湯更宜于外感之淋證。