（十六）小柴胡湯治療飲證

小柴胡湯具有調(diào)整氣機(jī)升降出入之效，后世醫(yī)家常用小柴胡湯加減治療氣郁證。小柴胡湯可以治療“熱入血室”，后世醫(yī)家常用小柴胡湯加減治療月經(jīng)病。由此可見，小柴胡湯在臨床上常用于治氣、治血，而其治水之功常被忽略。

《傷寒論》第96條，小柴胡湯方后有加減法：“若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝樓實(shí)一枚；若渴，去半夏，加人參合前成四兩半、栝樓根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴、外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。”

筆者讀這段文字時(shí)，反復(fù)在思考：小柴胡湯證為什么會有這么多或然癥？難道僅僅因?yàn)樾〔窈鷾C是半表半里證或表里不和證？單用少陽郁熱或在正虛基礎(chǔ)上的郁熱是無法解釋如此多的或然癥的。

有一點(diǎn)可以明確，這些或然癥的出現(xiàn)是由于外感而非內(nèi)傷，由于邪阻而非正虛。如從氣血津液辨證的角度去考慮，那么邪阻在何處？在氣？在血？在津液？

心下悸、小便不利，加茯苓，顯然為飲證。咳加干姜、五味子，也為飲證。那么，其他或然癥呢？是不是都可以用飲郁內(nèi)停來解釋？

飲停胸中可致胸中煩，飲停腹中可致腹中痛，飲停脅下可致脅下痞硬，飲停心下可致心下悸，飲停于下焦可致小便不利，飲郁陽氣可致身有微熱……如此解釋，于理可通，盡管所加藥物并非完全治飲。

這樣分析下來，聯(lián)想到“上焦得通，津液得下，胃氣因和”一語，小柴胡湯可謂治飲之專劑。

如用臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說解讀六經(jīng)，少陽經(jīng)包括手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)，小柴胡湯可以治療三焦病變。而三焦是水液運(yùn)行之通道，三焦病變，最多見的應(yīng)該是水液運(yùn)行不暢而成痰、成飲。盡管小柴胡湯并不直接治痰、治飲，但臨床上我們在治痰、治飲時(shí)，應(yīng)該想到小柴胡湯可以暢通水液運(yùn)行之通道，使痰飲無由而成、無由而聚。

臨床上，小柴胡湯合五苓散治飲、小柴胡湯合溫膽湯治痰為常用合方，其理可由此悟得。

治療田某，女，75歲，2012年5月2日初診。

患者既往高血壓病病史30余年，長期服用降壓藥治療。近1個(gè)月來血壓不穩(wěn)，頭昏時(shí)輕時(shí)重，少氣乏力，西醫(yī)治療效不顯。診見：頭昏，走路需人攙扶；乏力，周身困乏，少動。伴見背冷、腹熱、下肢熱、雙足冷，不耐冷熱，心煩，睡眠欠佳，雙下肢浮腫，白天小便短少，晚上夜尿頻多。納食偏少，大便尚調(diào)，不喜飲水。舌質(zhì)淡暗，舌苔白潤，脈弦大。諸癥雜亂，虛實(shí)并見，寒熱共存，先予調(diào)暢三焦為治。

處方：柴胡9g，黃芩12g，豬苓15g，茯苓15g，澤瀉15g，生白術(shù)15g，桂枝6g，赤芍12g，桃仁12g，牡丹皮15g，生龍骨30g，生牡蠣30g，雞內(nèi)金15g，炙甘草3g。7劑，水煎服。

2012年5月9日二診：周身舒適許多，精神好轉(zhuǎn)，頭昏減輕，下肢腫不明顯，睡眠好轉(zhuǎn)，夜尿減少，白天小便增多，后半夜下肢發(fā)熱明顯。舌苔白潤，脈大有減。上方澤瀉改為18g，加知母12g。7劑，水煎服。

2012年5月16日三診：尚有少許頭昏、目澀、背冷，醒后口干明顯，其余諸癥基本緩解。上方柴胡改為6g，澤瀉改為24g，加黨參9g。7劑，水煎服。

2012年5月23日四診：血壓平穩(wěn)，已無頭昏，精神較好，可以去公園鍛煉。仍有背冷、足冷，晚上醒來口干明顯。轉(zhuǎn)以四逆湯加減調(diào)治而愈。

按：本案似乎并非小柴胡湯案例，但筆者首診時(shí)針對頭昏、小便異常、下肢浮腫及周身不適，立足于治飲、治三焦，首先想到的方劑便是小柴胡湯合五苓散。