（十八）小柴胡湯治療三焦郁熱

溫膽湯為筆者臨證常用方。早期對溫膽湯的認識，拘于治膽、治心、治胃。運用日久，體會到溫膽湯的使用范圍應該超越上述認識，但一時未能找到相應的理論闡釋。

讀《溫熱論》，葉天士指出：“再論氣病。有不傳血分，而邪留三焦，猶之傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨癥變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。”

反復品讀這段文字，如把小柴胡湯作為“和解表里之半”的代表方，則葉天士把小柴胡湯與溫膽湯做類比，小柴胡湯治療傷寒邪入少陽，溫膽湯治療溫病邪留三焦。進一步思考，如把三仁湯作為“杏、樸、苓等類”的代表方，那么，小柴胡湯、三仁湯、溫膽湯可以做類比。

三方的類同點何在？

三方同治三焦，三方同治氣。小柴胡湯治療氣滯兼熱（可有兼虛），三仁湯治療氣滯兼濕，溫膽湯治療氣滯兼痰。

同為調暢三焦氣機之方，只是有治熱、治濕、治痰的不同。

如此認識，溫膽湯可作為治療三焦之方。小柴胡湯也可作為治療三焦郁熱之方。

而臨證時，氣滯、濕郁、痰阻極易化熱，故筆者常用小柴胡湯與三仁湯合方，或小柴胡湯與溫膽湯合方。

治療魯某，男，42歲，2011年8月16日初診。

右耳耳鳴1月余，呈持續性，聲如蟬鳴，影響睡眠。伴見周身困乏不暢，余無明顯不適。體壯，納好。舌質暗紅，舌苔白，脈弦滑。證屬痰氣內郁，三焦失和。治以化痰解郁、和暢三焦為法，方用小柴胡湯合溫膽湯加減。

處方：柴胡9g，黃芩12g，姜半夏9g，陳皮12g，茯苓15g，枳實9g，竹茹9g，蔓荊子9g，炒萊菔子12g，全瓜蔞15g，生甘草3g。7劑，水煎服。

上方服后耳鳴即止，周身舒暢，患者自行停藥。之后，耳鳴又反復出現，患者自行配服上方，每次皆效。

本案辨證，四診所得資料有限，似不足以辨出小柴胡湯證和溫膽湯證。筆者辨證時，著眼于體壯、納好，考慮實證；周身困乏不暢，考慮三焦郁滯；體壯，舌暗紅，脈弦，考慮郁熱；脈滑、苔白，考慮痰郁。綜合分析，證屬三焦痰氣郁熱。治療取小柴胡湯合溫膽湯加減治痰、治氣、治熱、治三焦。藥后邪散郁解，三焦和暢，諸癥自解。