（四）小柴胡湯證的主癥

小柴胡湯證的主癥，依據(jù)《傷寒論》第263條和第96條，可以概括為：口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。

臨床上，我們可以見到表現(xiàn)典型的小柴胡湯證患者。

曾治療一老年女性，感冒后靜脈滴注抗生素3周，致臥床不起。筆者至其家中診治，患者閉目臥床。

問其哪兒不舒服？回答：“全身都不舒服。”

問其冷嗎？熱嗎？回答：“冷一陣，熱一陣，難受死了?！贝藶橥鶃砗疅帷?/p>

問其口苦嗎？回答：“苦死了。”嗓子干嗎？回答：“干。”眼睛難受嗎？回答：“難受。不想睜眼。”此為口苦、咽干、目眩。

問其想吃飯嗎？回答：“不想吃。”為什么不想吃？不餓嗎？回答：“不餓。憋得滿滿的，怎能吃進(jìn)去呢？”（患者用手從胸指到腹）。惡心嗎？回答：“有點?！毙臒﹩?？回答：“煩，煩死了。我想靜靜地躺著，聽到別人說話就煩得不行。”此為胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。

也許，這種問診帶有誘導(dǎo)之嫌，但筆者欣喜于患者的病癥與《傷寒論》中的論述如此吻合！

更讓筆者欣喜的是，處以3劑小柴胡湯，3天后患者高興地告訴筆者：“服第1劑藥后我能吃飯了，服第2劑藥后我能下地了，服第3劑藥后我覺得病好了。”

當(dāng)然，如此典型的小柴胡湯證在臨床上并不多見，而多見的是不典型的小柴胡湯證。那么，從“抓主癥”的角度考慮，上述小柴胡湯證的主癥中，哪些癥狀為特征性的癥狀呢？哪些癥狀對辨證具有決定性的影響呢？

日人湯本求真在《皇漢醫(yī)學(xué)》中指出：“然咽干、目眩二證，非少陽病亦有之，難為準(zhǔn)據(jù)。唯口苦一證，無所疑似，可為確征。以之為主目標(biāo)，他二證為副目標(biāo)，后可肯定為少陽病也。”

口苦對少陽病的辨證具有決定性的作用，由此推論，口苦當(dāng)然對小柴胡湯證的辨證也具有決定性的作用。

《皇漢醫(yī)學(xué)》引用《古方便覽》中小柴胡湯案：“一男子，年三十，患傷寒，四肢逆冷攣急而惡寒，其脈沉微，欲斃。諸醫(yī)投以參附劑無效。余診之，胸脅苦滿，乃與此方二、三劑，其脈復(fù)續(xù)。使服二十余劑，痊愈?！?/p>

此案辨證，并無口苦，且除胸脅苦滿一癥外，絕無任何一癥與少陽病、與小柴胡湯證有關(guān)。

日人東洞吉益先生在《藥征》中指出，柴胡“主治胸脅苦滿也。旁治寒熱往來，腹中痛，脅下痞硬”。并謂“《本草綱目》柴胡部中，往往以往來寒熱為其主治也。夫世所謂瘧疾，其寒熱往來也劇矣，而有用柴胡而治也者，亦有不治也者。于是質(zhì)之仲景氏之書，其用柴胡也，無不有胸脅苦滿之證。今乃施諸胸脅苦滿而寒熱往來者，其應(yīng)猶響之于聲，非直瘧也，百疾皆然。無胸脅苦滿證者，則用之無效焉。然則柴胡之所主治，不在彼而在此”。

此案加此論，我們似乎又可以認(rèn)為，胸脅苦滿對于小柴胡湯證的辨證具有決定性的作用。

可以想知，歷代不少醫(yī)家都在思考、摸索對方證的辨識，這種辨識在一定程度上是積極的、有意義的。但時至今日，我們并沒有發(fā)現(xiàn)對任何一個方證的辨識有刻板可循。換句話說，我們并沒有見到一個實用的標(biāo)準(zhǔn)化的方證辨識。

方證的辨識需要脈證合參，需要“慧然獨悟”。

方證的存在屬“形而下”的范疇，而方證的辨識，不但屬“形而下”的范疇，還屬于“形而上”的范疇。

馮世綸老師在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中指出：“故少陽病之辨，與其求之于正面，還不如求之于側(cè)面，更為正確。即要輔以排除法，因為表里易知，陰陽易判，凡陽性證除外表里者，當(dāng)然即屬半表半里陽證，也即少陽病?！贝苏f從臨證中來，可供參考。