醫改 從“雙下沉、兩提升”突破

馬躍明

“以前看病難、看病貴，往往是小病扛、大病拖，現在看病更便捷、負擔更輕了。”近年來，在浙江各地經?？梢月牭嚼习傩盏姆Q贊。

近年來，浙江以“雙下沉、兩提升”為主線，深化醫療、醫藥、醫?！叭t”聯動改革，率先實現城市優質醫療資源下沉縣（市、區）全覆蓋，率先全面啟動公立醫院綜合改革，率先實現城鄉居民基本醫保整合，加快形成健康浙江建設的體制新優勢，給百姓看病就醫帶來諸多實惠。

今年上半年，浙江被列為第二批綜合醫改試點省，再次推進綜合醫改先行先試，積極探索對全國有示范意義的樣本。

推進優質醫療資源普惠共享

衢州市柯城區七里鄉村民唐七良，發現肝癌復發，通過和省腫瘤醫院結對的家門口醫院——柯城區人民醫院，微創介入手術，整個治療時間不過半個小時，除去報銷、大病補助，老唐只付了3000元左右。

這些讓多少患者做夢也沒想到的場景，在浙江各縣域醫院頻頻出現。

回應人民群眾“家門口有名醫坐診”“掛號不用排隊”“減少就醫奔波”等期盼，2013年6月，浙江啟動實施“雙下沉、兩提升”工程，著力推動城市優質醫療資源下沉和醫務人員下基層，提高縣域內醫療衛生服務能力，提升群眾就醫滿意度，拉開了深化醫療體制改革的大幕。

全省15家省級、39家市級三甲醫院與122家縣級醫院“聯姻”合作辦醫，全省89個縣（市、區）實現城市三甲醫院優質醫療資源全覆蓋。

從2013年起，省財政每年安排專項資金2億元，用于支持開展優質醫療資源下沉的省級醫院和基層醫院；2014年，浙江下發《浙江省城市優質醫療資源下沉考核辦法（試行）》，量化評價指標，明確效果要求；2015年，浙江將“雙下沉”列為省委2015年重點突破改革項目，出臺了《浙江省人民政府關于推進“雙下沉、兩提升”長效機制建設的實施意見》，確保城市醫院人、財、物有效下沉。

“雙下沉”給基層醫院留下了一支“不走的”省市級專家醫療隊?？h級醫院通過建立縣域醫學影像、臨床檢驗、心電檢查、慢病管理等區域共享中心，設立基層住院分部和專家門診，定期下基層帶教查房，構建技術協作合作體等多種形式，努力推進縣級醫療資源下沉對鄉鎮的全覆蓋。老百姓“足不出縣”就能享受優質醫療服務，“縣域皆有名院、縣院皆有專家”成為現實。

“雙下沉、兩提升”的最終指向，是實現分級診療。杭州、寧波、溫州、嘉興、紹興、臺州、麗水等7個市、47個縣（市、區）相繼開展了分級診療試點工作，覆蓋了70%的地市和近50%的縣（市、區）。

在此基礎上，浙江出臺《關于推進責任醫生簽約服務工作的指導意見》，讓責任醫生成為居民健康的“守門人”，全省規范簽約人數達到710萬人。提出到2020年，每個家庭擁有1名簽約服務的責任醫生。

由此，一個基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式得以建立。2016年前三季度，全省基層醫療衛生機構門急診人次同比增長了11.57%，基層診療人次占比上升了2.21個百分點，簽約居民滿意率達81%。

全面破除“以藥補醫”機制

“十二五”時期，浙江省藥品采購價格平均降幅達60%。降幅緣何那么大？

2011年，浙江明確提出以“藥品零差價”為切入點，啟動縣級公立醫院綜合改革試點。2014年4月1日，全省所有公立醫院實施綜合改革，徹底切斷存在多年的“以藥補醫”的生存模式。

除中藥飲片外，所有藥品實行零差率銷售；合理上調診查費、護理費、治療費、手術費等醫療服務收費標準；對于取消藥品加成后10%的收入差額，由醫院通過改進內部管理、加強成本核算等措施自行消化，90%通過調整醫療服務收費補償，并及時調整醫療服務項目醫保支付標準，確保不增加患者負擔。

同時，浙江強力推進藥品采購供應機制改革。2015年7月起，在杭州、寧波、溫州、紹興4個市和省級醫院開展試點。通過改革，探索建立藥品分類采購、醫保支付標準和藥品集中采購監管新機制，構建全省統一的網上藥品采購交易平臺。目前，杭州、寧波、溫州、紹興已實施藥品采購新機制，藥品采購價格有較大幅度的下降。

2011年以來，公立醫院藥占比下降8.7%；門診和住院均次費用年均增長均為4.5%，得到較好控制；醫療費用個人自負比例連續多年實現零增長。其中，2015年省屬公立醫院門診和住院均次費用分別增長3.85%、0.9%，增幅同比進一步下降。

各醫院加快傳統就醫流程信息化改造，快步推進浙江智慧醫療建設，推動影像、檢驗、心電、病理和遠程會診等資源共享中心建設，并探索建立全省婦幼衛生信息共享平臺登記辦證服務平臺。

2015年7月30日，舟山群島網絡醫院正式上線啟用。舟山海島居民看病問診無需到醫院排隊，只需通過視頻就能約到三甲醫院的專家名醫。臨床會診、心電診斷、醫學影像檢查等也能在海島上完成。

推進醫保支付方式改革，首批確定浙醫一院、浙醫二院等6家醫院為試點單位，應用全國首個醫保移動支付平臺——醫快付，大大節省了醫?；颊吲抨牳顿M時間。

積極構建完善全民醫保體系

2016年2月3日從麗水市中心醫院出院的遂昌縣車前村村民曾仙媛說：“門診報銷50%，住院報銷70%，拿著社保卡刷一刷，繳費、結算都辦妥了！方便又實惠。”

52歲的曾仙媛患心臟病多年，以前住院費報銷比率只有30%，報銷流程走完要幾個月；現在繳費、報銷直接刷卡一次性搞定，報銷比率最高達到80%。

曾仙媛切身感受到的變化，就是城鎮居民醫保和新農合保險并軌的成果。在浙江全省，不分城鄉、不分身份，全體居民同享城鄉居民基本醫療保險制度，徹底打破了長期以來全民基本醫療保險城鄉分割的“二元結構”。

早在2014年底，浙江就實現了城鄉居民基本醫療保險制度，率先在全國完成城鄉居民醫保職能、制度、經辦并軌。到2015年底，全省職工醫保參保1993萬人，城鄉居民醫保參保3202萬人，總參保率達到95%，全民醫保體系基本形成。

“整合后的城鄉居民醫保更趨公平，近年來居民醫保待遇水平也穩步提高?！笔∪松鐝d醫療保險處負責人介紹，我省城鄉居民人均籌資標準從2012年的489元提高到2015年的785元，縣域內政策范圍內門診費用報銷比例從2012年的35%提高到50%左右，縣域內政策范圍內住院費用報銷比例從2012年的62%提高到75%左右。

2015年，浙江率先實現大病保險制度全省全覆蓋。在城鄉醫保制度整合的基礎上，浙江進一步提高政策含金量，通過公開公平競爭方式，將格列衛、赫賽汀等15種大病治療必需、療效明確的高值藥品納入大病保險支付范圍，明確大病保險階段報銷比例不低于50%。

近年來，我省已經形成以基本醫保為主體、大病保險為延伸、醫療救助為托底、其他保障形式為補充的多層次醫療保障體系，有效減輕了重病患者的家庭負擔。2016年全省基本醫保參保人數達5190萬，參保率維持在96%左右。

2016年7月，浙江省出臺《關于進一步調整完善職工基本醫療保險個人賬戶有關政策的通知》。通知明確，自8月1日起，省醫保將在國內率先推出個人賬戶家庭共享政策，結余資金可以支付近親屬（配偶、子女、父母等）的醫療保健費用。

浙江省政府辦公廳還出臺了《關于深入推進城鄉居民基本醫療保險制度建設的若干意見》，提出明確目標，統一參保范圍、資金籌集、保障待遇、經辦服務、基金管理和醫保監管，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效。

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