第二節(jié) 低血糖癥

空腹血糖水平低于2.8mmol/L（50mg/dL）時稱為低血糖癥（hypoglycemia）。低血糖癥可由多種病因引起，是以血糖濃度過低、交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺氧為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。低血糖的癥狀通常為出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)精神不集中、躁動、易怒甚至昏迷等。給予葡萄糖后，癥狀可迅速緩解。

一、病因及發(fā)病機制

低血糖癥的中心發(fā)病環(huán)節(jié)為血糖的來源小于去路，即血糖來源減少和血糖去路增加，包括機體的葡萄糖攝入減少，肝糖原分解，糖異生減少和（或）機體組織消耗利用葡萄糖增多。

（一）血糖來源減少

1．各種營養(yǎng)不良引起機體脂肪大量消耗，肝糖原儲備減少，易致低血糖癥發(fā)生。嚴(yán)重肌萎縮的患者，由于其肌肉蛋白含量降低，不能為肝臟的糖異生提供足夠的原料，較難維持正常血糖濃度。神經(jīng)性厭食癥患者病情發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害時，可出現(xiàn)自發(fā)性低血糖。

2．肝功能衰竭 常見于重癥肝炎、肝硬化、肝癌晚期。可能是肝細(xì)胞廣泛損害致血中糖原合成儲備嚴(yán)重不足，糖原分解減少，糖異生障礙；肝細(xì)胞對胰島素的分解滅活減少，使血漿胰島素水平增高；肝癌或肝硬化時對葡萄糖消耗增多，癌組織產(chǎn)生胰島素樣物質(zhì)；肝內(nèi)雌激素滅活減弱，血中含量增高，拮抗生長激素及胰高血糖素的作用。

3．腎功能不全 在正常情況下，腎臟的糖異生能力只有肝臟的1/10，長期饑餓時腎糖異生能力則可大大增強。腎臟也是拮抗低血糖的主要器官之一。腎功能衰竭時腎糖異生減少，腎廓清胰島素能力降低而易發(fā)生低血糖。慢性腎功能衰竭時糖代謝紊亂的機制是多方面的，主要包括：①血丙氨酸水平降低，致糖原異生底物不足。②肝葡萄糖輸出增加。③胰島素分泌異常。④腎臟對胰島素清除率下降。⑤腎性糖尿時，大量葡萄糖隨尿液丟失，導(dǎo)致低血糖。

4．升高血糖激素缺乏

（1）胰高血糖素缺乏：胰高血糖素對低血糖的反應(yīng)性下降，負(fù)反饋調(diào)節(jié)機制受損，引起低血糖癥。胰高血糖素缺乏還可抑制激素敏感性脂肪酶，減少脂肪動員，從而使糖異生減少。特發(fā)性反應(yīng)性低血糖癥可能與胰高血糖素受體的降解和受體敏感性下降及分泌障礙有關(guān)。

（2）糖皮質(zhì)激素缺乏：腎上腺皮質(zhì)功能減退，糖皮質(zhì)激素分泌減少，引起：①抑制肌蛋白分解，氨基酸生成減少，肝臟糖異生原料減少，糖異生途徑的關(guān)鍵酶——磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶的合成減少。②促進肝外組織攝取和利用葡萄糖。③抑制脂肪組織動員。血中游離脂肪酸減少也可間接促進周圍組織攝取葡萄糖，引起低血糖癥。

（3）腎上腺素缺乏：腎上腺素在應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)揮其血糖調(diào)節(jié)作用，可以加速糖原分解，升高血糖水平。腎上腺素減少可以引起應(yīng)激性低糖血癥。

（二）血糖去路增加

1．血液中胰島素增高

（1）胰島素自身抗體和抗胰島素受體抗體形成：①胰島素自身抗體可與胰島素結(jié)合，形成無生物活性的復(fù)合物，使胰島素的降解減少，胰島素與抗體突然解離釋放出大量游離胰島素即可造成低血糖癥，如胰島素自身免疫綜合征（insulin autoimmunity syndrome, IAS），可能是繼胰島素瘤和胰腺外巨大腫瘤（分泌異常的胰島素樣生長因子Ⅱ）之后，引起自發(fā)性低血糖的第三大原因；②抗胰島素受體抗體具有很強的胰島素活性，其活性比胰島素強10倍，抗胰島素受體抗體與胰島素受體結(jié)合產(chǎn)生類胰島素作用，也可引起低血糖。

（2）自主神經(jīng)功能紊亂：如特發(fā)性功能性低血糖癥，主要見于情緒不穩(wěn)定和神經(jīng)質(zhì)的中年女性，精神刺激、焦慮常可誘發(fā)。其發(fā)病可能是自主神經(jīng)功能紊亂時，迷走神經(jīng)緊張性增高使胃排空加速及胰島素分泌過多引起。

（3）與飲食相關(guān)的反應(yīng)性低血糖：可能與進食后神經(jīng)-體液對胰島素分泌或糖代謝調(diào)節(jié)欠穩(wěn)定有關(guān)。如胃切除術(shù)后，食物從胃排至小腸速度加快，葡萄糖吸收過快；肝硬化患者營養(yǎng)物質(zhì)的快速消化吸收，刺激胰島素大量分泌，其分泌高峰晩于血糖高峰，多于進食后2h左右出現(xiàn)；早期2型糖尿病患者胰島素快速分泌相出現(xiàn)障礙，胰島素從胰島β細(xì)胞釋放延遲，表現(xiàn)為葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test, OGTT）的早期為高血糖，繼之發(fā)生遲發(fā)性低血糖。

2．胰島素-葡萄糖偶聯(lián)機制缺陷 β細(xì)胞磺脲類藥物受體或谷氨酸脫氫酶缺乏引起β細(xì)胞內(nèi)的胰島素-葡萄糖偶聯(lián)機制缺陷，誘發(fā)胰島素持續(xù)分泌，導(dǎo)致低血糖發(fā)生。

3．葡萄糖消耗過多 常見于哺乳期婦女、劇烈運動或長時間重體力勞動后，尤其是自主神經(jīng)不穩(wěn)定或糖原儲備不足者。臨床還見于重度腹瀉、高熱和重癥甲狀腺功能亢進者。

二、低血糖癥對機體的影響

低血糖癥對機體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主，尤其是交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（圖5-5）。

（一）對交感神經(jīng)的影響

低血糖刺激交感神經(jīng)，使兒茶酚胺分泌增多，可刺激胰高血糖素的分泌，導(dǎo)致血糖水平增高，又可作用于β腎上腺素受體而影響心血管系統(tǒng)。患者表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速和血壓升高等交感神經(jīng)興奮的癥狀，伴冠心病者常因低血糖誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗死。

（二）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

中樞神經(jīng)系統(tǒng)對低血糖最為敏感。中樞神經(jīng)每小時約消耗6g葡萄糖，低血糖癥時腦細(xì)胞能量來源減少，很快出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，稱為神經(jīng)低血糖（neuroglycopenia）。最初僅表現(xiàn)為心智、精神活動輕度受損，繼之出現(xiàn)大腦皮質(zhì)受抑制癥狀，隨后皮質(zhì)下中樞和腦干相繼受累，最終將累及延髓而致呼吸循環(huán)功能障礙。

（三）低血糖發(fā)作的警覺癥狀不明顯

反復(fù)發(fā)作的低血糖可減少低血糖發(fā)作的警覺癥狀，促發(fā)無察覺性低血糖。低血糖昏迷時，分泌物或異物誤吸入氣管可引發(fā)窒息或肺部感染，甚至誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。

三、低血糖癥防治的病理生理基礎(chǔ)

反復(fù)嚴(yán)重低血糖發(fā)作且持續(xù)時間較長者易發(fā)生不可恢復(fù)的腦損害，故應(yīng)及早識別和防治。臨床上低血糖癥常由藥物引起，故應(yīng)加強合理用藥。

（一）病因?qū)W防治

1．積極尋找致病原因 若因藥物引起，則應(yīng)及時停藥或調(diào)整用藥品種和劑量，特別要注意胰島素和半衰期較長的口服降糖藥的用量。確診的胰島素瘤或胰外腫瘤可行腫瘤切除術(shù)。營養(yǎng)不良、肝腎疾病等所致的低血糖癥除對癥處理外，應(yīng)積極治療原發(fā)病。

2．?dāng)z入足夠碳水化合物 進餐應(yīng)“定時、定量”，保證每餐攝入足量的復(fù)合碳水化合物，防止血糖出現(xiàn)劇烈的波動。

3．避免過度疲勞及劇烈運動 當(dāng)機體能量消耗急劇增高時，要及時加餐，補充營養(yǎng)。同時應(yīng)注意適當(dāng)減少降血糖藥物的用量。

（二）低血糖發(fā)作時的處理原則

迅速補充葡萄糖，恢復(fù)至正常血糖水平，維護重要臟器功能是決定預(yù)后的關(guān)鍵。對于輕中度低血糖，口服糖水、含糖飲料，或進食糖果、餅干、面包、饅頭等即可緩解。嚴(yán)重低血糖者或疑似低血糖昏迷的患者，應(yīng)及時給予50%葡萄糖40～60mL靜脈注射，繼以5%～10%葡萄糖液靜脈滴注。

【本章小結(jié)】

糖具有極其重要的生理功能，是機體主要的能量來源和結(jié)構(gòu)物質(zhì)的重要組成部分。在正常情況下，血糖濃度的變化局限在3.89～6.11mmol/L。正常人體內(nèi)存在一套精細(xì)的調(diào)節(jié)糖代謝的機制，以保持血糖處于穩(wěn)定狀態(tài)。高血糖癥時空腹血糖高于6.9mmol/L，糖尿病是臨床上最常見的高血糖癥。血中胰島素水平降低、靶組織和靶器官對胰島素的敏感性降低，以及胰高血糖素等升血糖激素分泌失調(diào)是高血糖癥發(fā)病機制的三個重要環(huán)節(jié)。高血糖癥不僅可以引起高滲性脫水、酮癥酸中毒和高鉀血癥等水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡紊亂，還可以造成心血管、神經(jīng)、免疫、血液及眼晶狀體等多器官系統(tǒng)損害，導(dǎo)致高血糖性腎病、眼病、腦病和血栓形成等臨床常見并發(fā)癥。高血糖癥除了藥物治療外，還應(yīng)嚴(yán)格控制飲食并配合適當(dāng)?shù)倪\動，才能取得滿意的療效。低血糖癥時空腹血糖低于2.8mmol/L，其發(fā)病的中心環(huán)節(jié)為血糖的來源減少和（或）去路增加。低血糖癥對機體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主，主要是交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。反復(fù)低血糖可減少低血糖癥發(fā)作的警覺癥狀，導(dǎo)致無察覺性低血糖，嚴(yán)重威脅生命。為預(yù)防低血糖癥的發(fā)生，應(yīng)注意合理使用降糖藥，保證每餐攝入足夠的碳水化合物，并避免過度疲勞和劇烈運動。低血糖發(fā)作時應(yīng)立即補充葡萄糖，使血糖水平恢復(fù)正常。

【復(fù)習(xí)思考題】

1．嚴(yán)重肝臟疾患為什么會引起高血糖癥？

2．高血糖對心血管系統(tǒng)有哪些影響？

3．低血糖發(fā)作時的處理原則是什么？

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（金可可）