《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。（8）

桂枝　芍藥　生姜各三兩　甘草二兩　大棗十二枚　龍骨　牡蠣各三兩

上七味，以水七升，煮取三升，分溫三服。

本條文，應分兩段來討論。

“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。”為第一段，是論述失精家的癥狀表現。 “失精家”是本條重點，指經常遺精或滑精的病人，癥狀表現為少腹弦急，陰頭寒冷，頭暈眼花，頭發脫落。對其病機，從肝腎虧虛闡發者，如李彣《金匱要略廣注》謂：“肝主藏血，腎主藏精，亡血失精，則肝腎俱虛矣。少腹者，肝、腎之部，今少腹弦急，以肝腎兩虧，則里氣虛而張急如弦也。肝主筋，前陰者，宗筋之所聚，肝衰故陰頭寒也。肝藏血開竅于目，腎主骨，骨之精為瞳子，又腎之華在發，發為血之余，此肝腎兩虛，故目眩發落也。”《張家禮金匱要略講稿》亦循此說。《諸病源候論·虛勞病諸候下·虛勞失精候》指出：“腎氣虛損，不能藏精，故精漏失。其病小腹弦急，陰頭寒，目眶痛，發落。”《醫宗金鑒·訂正仲景全書金匱要略注·血痹虛勞》指出：“失精家，謂腎陽不固精也。少腹弦急，虛而寒也。陰頭寒，陽氣衰也。目眩，精氣虧也。發落，血本竭也。”上述注家雖從不同角度闡述其病機，但均以腎的陰陽俱虛為根本。

“脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精”是插筆，意思是說，極虛芤遲的脈象，既可見于失精家，也可見于亡血或下利清谷病者。 “極虛”為虛勞的主脈；“芤”為浮大而中空，多為嚴重失血失精陽浮所致；“遲”為脈搏至數不足，為陽氣虛所致，主寒。

“脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”為第二段，是闡述桂枝加龍骨牡蠣湯的證治。“男子失精，女子夢交”是主證，原文“失精”與“夢交”并稱，故男子當為“夢失精”，即夢遺。在脈象上可以表現為“芤動微緊”。丹波元堅在《金匱玉函要略述義》認為“芤與微反，動與緊反，蓋芤動與微緊，自是兩脈。”在這里，同一疾病，可以出現不同的脈象，但并非脈“芤動微緊”俱見于一人。“芤動”是指芤脈，為陰虛陽浮；“微緊”即虛弦之象，主虛寒。尤怡《金匱要略心典》對本段解釋得貼切，謂“脈得諸芤動微緊者，陰陽并乖而傷及其神與精也，故男子失精，女子夢交。沈氏所謂勞傷心氣，火浮不斂，則為心腎不交……或精虛心相內浮，擾精而出，則成夢交是也……加龍骨、牡蠣者，以失精夢交為神精間病，非此不足以收斂其浮越也。”

“男子失精，女子夢交”是“神精間病”，病機在于心腎不交，陰陽失和，心神失主，治當交通心腎，和調陰陽，鎮驚安神，收攝陰精。方用桂枝加龍骨牡蠣湯主之。桂枝加龍骨牡蠣湯即由桂枝湯加龍骨、牡蠣組成。徐彬在《金匱要略論注》說：“桂枝湯外證得之，能解肌去邪氣；內證得之，能補虛調陰陽；加龍骨、牡蠣者，以失精夢交屬神精間病，非此不足以收斂其浮越也。”龍骨，《本草別錄》載：“龍骨療心腹煩滿，四肢萎枯，汗出，夜間自驚”，“養精神，定魂魄安五臟”，“白龍骨療夢寐泄精，小便泄精。”牡蠣能斂陰潛陽，《海藥本草》載：“主男子遺精，虛勞乏損，補腎正氣，止盜汗，去煩熱，能補養安神。”張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》對龍骨、牡蠣的運用，有“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”（107條）；“傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之”（112條）；“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”（118條）這些方證中共有煩躁、煩驚、驚狂、臥起不安等心神不安之象，故用龍骨牡蠣以鎮驚安神。而桂枝加龍骨牡蠣湯證是“神精間病”，故取龍骨牡蠣，一是鎮驚安神，二是收攝陰精。

治療“神精間病”為什么以桂枝湯為基礎方？其一，“神精間病”是勞之為病，陰陽氣血處于不足且失衡的狀態，桂枝湯治外證可解肌調營衛，治內證能補虛調陰陽。觀仲景用小建中湯治療“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”，小建中湯為桂枝湯倍芍藥加飴糖，其功效在于和陰陽，調營衛，建補中氣。可知仲景用桂枝加龍骨牡蠣湯治療“神精間病”，是取桂枝湯補虛調陰陽之功用。其二，“神精間病”也是心腎不交之病理狀態，蓋心腎相交，不僅僅是心腎二臟的功能協調，亦與全身各臟腑的升降協調密切相關，而脾胃為心腎交通之樞紐，脾胃氣血充足，中氣升降樞紐正常，是心腎陰陽水火升降的必要條件。“神精間病”，心腎不交，脾胃氣血不足，升降無力。而桂枝湯能調補脾胃以助升降，進而起到交通心腎的作用。

心藏神，腎藏精，心屬火，腎屬水，機體在正常生理狀態下，水火既濟，心腎相交，則精守神藏。若水火不濟，心腎不交，則“神精間病”。尤怡在《金匱要略心典》引沈注，闡述了“神精間病”是“心腎不交”病機狀態的重要表現形式。心腎不交理論在中醫現代臨床中廣泛應用 ^［1］，如治療失眠、焦慮、健忘、心律失常、圍絕經期綜合征、卵巢早衰、遺精、早泄、小兒遺尿、腸易激綜合征等疾病。需要提出的是，對“神精間病”之“神”，宜從“五藏神”來全面認識，心藏脈舍神，肝藏血舍魂，肺藏氣舍魄，脾藏營舍意，腎藏精舍志。如從心腎不交、神精間病來理解“腎藏精舍志”，《素問·陰陽應象大論》說：“腎在志為恐”，“精氣并于腎則恐”，“恐傷腎”等，在病理情況下，過度驚恐每易傷腎。如《素問·舉痛論》說：“恐則氣下……恐則精卻。”《靈樞·本神》說：“恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時自下。”可見，恐傷腎主要傷及腎精，導致腎氣不固，出現二便失禁或遺精滑泄、陽痿陰縮、腰酸腿軟等表現。正是由于心神與腎精、腎精與志（神）的這種復雜微妙的生理病理聯系，在“神精間病”的病理情況下，治療用藥須神精并治。桂枝加龍骨牡蠣湯中的龍骨、牡蠣的作用，一是鎮驚安神，二是收攝陰精。

形神觀不僅是一個重要的哲學范疇，也是中醫學獨具特色的核心學術思想之一。對形神概念及形神關系的研究一直是中醫學領域的熱點話題 ^［2］，“形”的概念相對穩定，是指有形可征的臟腑、五官九竅、四肢百骸等實體以及彌漫于其中的氣血津液等精微物質的總稱。而“神”的概念具有多義性，廣義之神是指整個人體生命活動的外在表現，狹義之神指人的精神意識思維活動。“形神合一”是機體正常健康水平下的生命狀態。在疾病狀態下，若形神之間出現不和諧甚至分離的狀態，就會導致疾病的發生。“神精間病”就是形神病的具體表現形式之一。結合原文及桂枝加龍骨牡蠣湯的臨床應用來分析，這里的“神病”主要是指神志病，其“精”病，不僅是狹義的“精病”，而應該推延到津液、血液等“形病”。

陰陽二者，既相互對立，又相互維系，陰充于內，陽守于外，以保持“陰平陽秘”之狀態。“神精間病”是勞之為病，對于虛勞病，《素問·通評虛實論》指出：“精氣奪則虛”，《素問·本神》中說：“五臟主藏精也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣。”人體內陰血與陽氣的耗損，傷及內臟，則形成虛損。陰陽兩虛，陰陽不和，以致陽失去陰的涵養，浮而不斂；陰失去陽的固攝，走而不守，故見男子失精、女子夢交、頭眩、發落等癥。桂枝加龍骨牡蠣湯以桂枝湯調和陰陽，加龍骨、牡蠣不僅固斂走失之陰精，而且潛納浮越之陽氣。正如徐彬在《金匱要略論注》所說：“桂枝湯……補虛調陰陽；加龍骨、牡蠣者，以失精夢交屬神精間病，非此不足以收斂其浮越也。”

綜上所述，“神精間病”是一個重要的病機術語，“神精間病”病機學說對指導桂枝加龍骨牡蠣湯及其類方的應用起重要作用。“神精間病”病機學說的探討，對豐富和發展中醫病因病機理論，指導虛勞病、神志病等疾病的治療具有重要的理論和實踐價值。

桂枝加龍骨牡蠣湯臨床應用非常廣泛。歸納起來，大致有如下幾個方面：一是“精”病。除了張仲景原文中提到的“男子遺精，女子夢交”證外，在男科還有陽痿、不射精、不育、遺溺、前列腺炎、性交恐懼癥等。如《張氏醫通》載本方治少腹急痛，便溺失精，溲出白液者。吳有超 ^［3］治療不育癥25例，包括精子數量不足，不射精等。以桂枝加龍骨牡蠣湯為基礎方，氣虛加四君子湯、黃芪、懷山藥等；血虛加當歸補血湯、首烏、枸杞子、黃精、龍眼肉；陰虛加左歸飲、柏子仁、楮實子等；陽虛加右歸飲、菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天等；濕阻精竅加滑石、車前子等；瘀阻精竅加炒山甲、王不留行等。

由狹義的“精”推延到津液精微，對于由陰陽失調，津液精微失于斂守的病證，如自汗、盜汗、崩漏、帶下等，用桂枝加龍骨牡蠣湯加減，亦常獲效。如《岳美中醫案集》載李某，年46歲。患頸部自汗，竟日淋漓不止，頻頻作試，頗感苦惱，診其脈浮緩無力。投本方以和陽救逆，協調營衛，收斂浮越之氣。先服4劑，自汗止。再服4劑，以鞏固療效。在小兒，反復呼吸道感染者多由于體質虛弱，營衛失和而汗出過多，致反復罹患外感。對此，取桂枝加龍骨牡蠣湯以調和營衛、固表斂汗。若肺虛衛表不固，可合玉屏風散；汗多加浮小麥、五味子斂表止汗；痰多加法半夏、蘇子燥濕化痰；納少厭食加炒谷芽、生山楂開胃消食；便溏者加蒼術、薏苡仁健脾化濕。筆者將本方試用于腎病綜合征大量蛋白尿符合本方證病機者，也有效驗。

二是“神”病。龍骨、牡蠣兩味具“定魄、安神”的功效。桂枝加龍骨牡蠣湯能調和陰陽，鎮驚安神，故多用于心神不安，神失所主所致的病證。臨床報道諸如癲狂、癔癥、驚悸、神經衰弱、失眠、奔豚、更年期綜合征等。如周山 ^［4］用本方加法半夏24g，治療頑固性失眠40例，總有效率為90%。宋艷杰等 ^［5］用桂枝加龍骨牡蠣湯合黃連阿膠湯加味治療圍絕經期失眠36例，顯效18例，有效15例，無效3例，總有效率91.7%。

值得注意的是，由于桂枝加龍骨牡蠣湯具有調神的作用，不少醫家用于一些與情緒密切相關性疾病，顯示出良好的治療效果。如王繼健 ^［6］基于腸易激綜合征多虛實夾雜，情志因素明顯，治宜調節情志，調和陰陽，調和脾胃為主，兼以瀉實補虛，以桂枝加龍骨牡蠣湯為基礎方，辨證屬肝郁氣滯加延胡索、枳殼；濕熱阻滯加黃芩、黃連；寒濕困脾桂枝加量，加干姜；脾氣虛加黨參、白術；脾腎陽虛加入肉豆蔻、補骨脂；瘀阻腸絡加紅藤、姜黃；濕熱、寒濕明顯者減龍骨、牡蠣用量，治療腸易激綜合征66例，收效明顯。韓秀慈等 ^［7］用桂枝加龍骨牡蠣湯合小陷胸湯治療功能性消化不良45例，總有效率為95.56%。

黃某，青年工人。不知愛身，恣意情欲，又因勞動不節，以致精神不固，心火妄動，夜不能寐，寐則夢遺。頭暈身倦，氣短息低，診脈：尺寸皆虛，左關獨弦細數，口苦心煩，潮熱，小便黃。唯患者羸孱如斯，為救眉計，先用金鎖固精丸、安神丸合劑（改為湯劑），固精安神，滋陰清火，以治其標。3劑后煩熱、口苦悉退，而夜夢尤多，遺無虛夕，再進固精丸（改湯），藥用牡蠣、菟絲子、韭子、龍骨、五味子、桑螵蛸、白石脂、茯苓等。又2劑不唯未減少，而遺尤甚，因而用之無益也。改進清心飲：黨參9g，當歸9g，生地15g，甘草3g，茯神12g，棗仁12g，蓮肉12g，遠志5g，黃連2.4g。水煎服，日2劑。3日無寸效，遺精如故。此例患者寐則夢遺，遺無虛夕，遵照《黃帝內經》“急則治其標”之旨，先以金鎖固精丸、安神丸、清心飲固精安神，滋陰清火，以治其標，取得一定效果。但僅治其標，未治其本，難取全效亦在意料之中。貴在醫者細玩其癥，乃遵仲景桂枝加龍骨牡蠣湯治療。方中桂枝、甘草、生姜、大棗辛甘養陽，芍藥、甘草酸甘化陰，共奏扶陽益陰、調和陰陽之效；復加龍骨、牡蠣鎮心安神，固攝陰液，醫者復加茯神、辰砂鎮降寧神為助。患者服藥5劑，業已夢少能睡，遺可相間，三數日不等。持續用藥1個月，遺精已失，神旺體健，沉疴已愈。（趙守真醫案） ^［8］

張某。女，26歲，學生。2004年11月21日初診。情緒低落1年余，加重2、3個月。患者1年前出現情緒低落，悲傷欲哭，神疲乏力，注意力及記憶力均下降，心煩，脾氣急躁，對周圍事物無興趣；已經服中藥數月，但療效甚微。近2、3個月因情志刺激導致病情加重，曾服用腦蛋白水解物，癥狀有所緩解。納差眠差，口干，二便調。神情凝重，表情抑郁，難以釋懷。舌淡略紅，苔薄膩淡黃，脈左沉細略弦，右弦見滑。診斷：抑郁癥。情緒低落，悲傷欲哭，神疲乏力，均為陽郁不達之象；“所以任物者謂之心”，其注意力及記憶力均下降，心煩，脾氣急躁，均屬陽郁神頹所致。治法：宣陽開郁，暢達神機，寧心安神。處方：桂枝12g，生白芍18g，炙甘草9g，生龍牡各24g，茯苓30g，巴戟天15g，東白薇24g，石菖蒲18g。6劑，水煎服，每日1劑，分早、午兩次溫服。

二診：精神情緒明顯改善，已無明顯不適，睡眠正常，口干已不著。面露喜悅之色，膚色亦漸榮潤。舌淡紅，苔薄根微黃，脈微浮。年輕體強，治療反應迅速，故取效甚捷。藥既見效，無需更方；上方6劑，水煎服，每日1劑，分早、午兩次溫服。

三診：癥狀消失，睡眠好，精力旺盛，學習效果亦佳，口不渴。精神情緒好，為近年來的最佳狀態。已滿懷信心投入博士研究生入學考試準備工作。舌淡紅，苔薄微黃，脈左沉細，右弦。證治分析：藥已見效，陽郁已開，擬減開郁通陽藥之用量，小量緩圖。處方：上方改桂枝9g，巴戟天10g，加天花粉9g，厚樸6g。6劑，水煎服，2日1劑，每日早餐后溫服。隨訪半年，病情無反復。（丁元慶醫案） ^［9］

［1］趙唯含，杜金行.心腎不交理論在中醫現代臨床中的應用［J］.中華中醫藥雜志，2012，27（10）：2621～2624

［2］梁海濤，和中浚.中醫形神觀的概念及應用研究現狀［J］.廣西中醫藥大學學報，2013，16（2）：108～110

［3］吳有超.桂枝加龍骨牡蠣湯治療不育癥25例［J］.吉林中醫藥，1995，（3）：25

［4］周山.桂枝加龍骨牡蠣湯加味治療頑固性失眠40例［J］.陜西中醫，2011，32（10）：1311～1312

［5］宋艷杰，邢佳麗，宋元元.桂枝加龍骨牡蠣湯合黃連阿膠湯加味治療圍絕經期失眠36例［J］.河北中醫，2009，31（2）：222～223

［6］王繼健.桂枝加龍骨牡蠣湯治療腸易激綜合征66例［J］.中國中醫急癥2010，19（7）：1126～1227

［7］韓秀慈，宋曉英，吳艷玲.桂枝加龍骨牡蠣湯合小陷胸湯治療功能性消化不良臨床觀察［J］.遼寧中醫藥大學學報，2009，11（8）：8～9

［8］趙守真.治驗回憶錄［M］.北京：人民衛生出版社，1962：63

［9］丁元慶.神經精神病經方論治［M］.北京：人民衛生出版社，2007：356～357