《金匱要略·中風歷節病脈證并治》：諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。（8）

桂枝四兩　芍藥三兩　甘草二兩　麻黃二兩　生姜五兩　白術五兩　知母四兩　防風四兩　附子二枚（炮）

上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。

本條論述風濕歷節證治。原文提出的“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫”，反映了關節病變特點，表現為肢體關節疼痛，關節腫大突出。“魁羸”，形容關節腫大。而清·沈明宗《金匱要略編注》、尤怡《金匱要略心典》本俱作“尪羸”，是指身體瘦弱。對此，不少注家主張把兩種解釋結合起來，因為歷節病人大多身體瘦弱而又關節腫大。

“頭眩短氣，溫溫欲吐”，其證已非單純的關節病變，涉及整體的功能改變了。對于導致這些癥狀發作的原因，歷代注家認識不一，趙以德《金匱方論衍義》認為本方證是風寒濕痹其營衛、筋骨、三焦之病，說：“頭眩短氣，上焦痹也；溫溫欲吐，中焦痹也；腳腫如脫，下焦痹也。”尤怡《金匱要略心典》謂：“頭眩短氣，溫溫欲吐，濕熱且從下而上沖矣。”無論是趙氏的風寒濕痹說，還是尤怡的濕熱說，都是從邪實的角度來認識的。毋庸置疑，這些癥狀的出現與風寒濕邪侵襲不無關系，但整體功能的改變也不容忽視，正虛是重要的內在因素。痹證日久，出現了身體瘦弱，頭眩短氣，溫溫欲吐，從體質而言已顯得正氣虛弱了。

關于“短氣”，仲景在本條文的上一條論述歷節形成的病因病機時指出：“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。”脈澀小、短氣、自汗出，為陽氣不足，衛表虛弱，血行不暢的見證。再聯系治療風濕病的甘草附子湯證，原文是“風濕相搏，骨節疼煩，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”其“短氣”亦為陽虛氣不攝納所致。基于此，丹波元堅在《金匱玉函要略述義》提出桂枝芍藥知母湯證的“短氣，與甘草附子湯證短氣同機”是頗有見地的。桂枝芍藥知母湯的藥物組成中含有甘草附子湯也印證了這一點。

“頭眩”，與風相關。張仲景把中風和歷節病合為一篇，就突出了風邪的發病地位。關于歷節病形成的原因，仲景指出：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣。”少陰精血不足，風邪乘虛而入，經脈痹阻則關節筋骨疼痛。唐·甄權《古今錄驗方·療歷節風方》有“防風湯：主身體四肢節解疼痛如墮脫，腫，按之皮急，頭眩短氣，溫溫悶亂如欲吐方。”防風湯即桂枝芍藥知母湯原方。《備急千金要方·治諸風方·賊風》中防風湯（藥物組成為桂枝芍藥知母湯去麻黃、附子，加杏仁、川芎）主治條文與《古今錄驗方》防風湯大致相同。防風：《神農本草經》載其“主大風頭眩痛，惡風，風邪，目盲無所見，風行周身，骨節痛痹，煩滿。”兩醫家均把仲景“桂枝芍藥知母湯”更名為防風湯，意在突出歷節病要重視治風。

《金匱要略·中風歷節病脈證并治》載：“《近效方》術附湯：治風虛頭重眩，苦極，不知食味，暖肌補中，益精氣。”藥用白術、附子、甘草、生姜、大棗。其“頭重眩”的原因在于“風虛”，風虛是陽虛于下，風襲于上，故用附子溫腎，術、草補脾，加姜、棗內和脾胃、外調營衛。術附湯既可治虛風頭眩，又可治風寒濕痹，這可能是張仲景把該方放在本篇討論的意義所在。《外臺秘要·風頭眩方》用術附湯治痹。近有報道 ^［1］用術附湯治療風寒濕痹證86例取得良效。桂枝芍藥知母湯中含有術附湯，其主證有“頭眩”、“諸肢節疼痛”，不難理解，兩者之“頭眩”在病機上具有一致性，都可以用“陽虛于下，風襲于上”來解釋。

清·李彣《金匱要略廣注》中稱贊桂枝芍藥知母湯：“此一方而數方俱焉，精義備焉，誠治歷節病之圣方。”本方由九味藥組成，其中桂枝、芍藥、甘草、生姜為桂枝湯去大棗；甘草、桂枝、附子、白術為甘草附子湯；附子、麻黃、甘草為麻黃附子甘草湯。

歷節亦痹證范疇。《內經》把痹證的外因歸于風寒濕三氣傷人，內因歸于營衛氣不行，腠理不密。如《素問·痹論》所言：“榮衛之氣亦令人痹乎……榮者，水谷之精氣也……衛者，水谷之悍氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹。”張仲景的《金匱要略》繼承和發展了《內經》有關痹證的理論，在本篇中闡述歷節病的病機時提出“營氣不通，衛不獨行，營衛俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大。”說明營衛不和是歷節病的內因。由于素體營衛不和，陽氣虛弱，又外感風寒濕邪而發為歷節。正因如此，桂枝芍藥知母湯以桂枝湯去大棗調和營衛，合甘草附子湯以溫陽祛寒，加防風以祛風，麻黃以散寒，重用白術祛濕補脾。

“知母”在本方中的配伍意義為歷代醫家所關注。《神農本草經》謂知母“主治消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣。”許多醫家認為知母在本方中是“消腫”之用，與原文“腳腫如脫”相合。如趙以德《金匱方論衍義》說：“知母治腳腫，引諸藥祛邪益氣力。”縱觀仲景之書用知母方藥有六：白虎湯、白虎加人參湯、白虎加桂枝湯、百合知母湯、酸棗仁湯和本方。白虎湯系列三方知母用六兩，主以清熱養陰；百合知母湯中知母三兩、酸棗仁湯中知母二兩，均以滋陰清熱。同理，桂枝芍藥知母湯中用知母四兩，其配伍意義亦在于養陰清熱，一方面與防風、桂枝、麻黃、附子等配伍，可防止這類藥物辛熱燥烈傷陰；另一方面，歷節病在病機轉歸過程中，有化熱之勢，可加知母以清熱。綜上可見，用“消腫下水”來解釋桂枝芍藥知母湯中知母的作用有失仲景本意。

本方廣泛應用于以“關節疼痛”為主要臨床表現的病癥，如類風濕關節炎、肩周炎、強直性脊柱炎、腰椎間盤脫出癥、痛風、膝關節積液等，這些病癥，都可歸屬于中醫的“歷節”、“痹證”范疇。如胡衛東 ^［2］以桂枝芍藥知母湯加味治療活動性類風濕關節炎35例，藥用桂枝12g，白芍9g，炙甘草6g，麻黃12g，白術15g，知母12g，炮附子10g，生姜10g，川烏10g，草烏10g，秦艽10g。水煎服。仲躋高 ^［3］用本方治療膝關節積液38例取得了比較滿意的效果。基本方：桂枝8g，芍藥、知母、防風各10g，附子、生麻黃、甘草各3g，白術12g，生姜3片。熱象明顯可加用石膏15～20g，生地10～15g，木通5～10g；寒象明顯或疼痛較重可加制川烏10g。張慧英 ^［4］用本方加減治療梨狀肌綜合征96例，基本方：桂枝10g，麻黃8g，附片10g，白芍12g，白術12g，知母10g，甘草3g，防風6g，桑寄生15g，續斷15g，牛膝12g，威靈仙15g。加減法：有外傷史者，加三七粉10g；氣虛者，加黃芪15g；血虛者，加當歸15g，陰虛者，加熟地20g；陽虛者，加鹿角膠15g；患肢伸屈不利者，加柴胡10g。高永祥 ^［5］以桂枝芍藥知母湯加味治療結節性紅斑11例，藥用桂枝、赤芍、知母、白術、防風各15g，丹參、地龍、烏梢蛇各20g，甘草、生姜、土鱉蟲各10g，麻黃、附片各5g。

臨床應用桂枝芍藥知母湯，多隨證加減，其主要規律是：病在上肢者加桑枝、姜黃、葛根等；病在下肢者加牛膝、木瓜、獨活等；關節疼痛較劇者加乳香、沒藥；腫脹明顯者加防己、蒼術；關節屈伸不利者，加伸筋草、絡石藤；熱盛者加生石膏、黃柏；寒盛者重用麻黃、桂枝，加川烏、草烏等；濕盛者加蒼術、薏苡仁、秦艽等；伴腰膝酸痛者加杜仲、續斷、桑寄生等；氣虛者加黃芪、黨參；血虛者加當歸、雞血藤；頑痹證加白花蛇、全蝎、土鱉蟲等。

裴正學老中醫 ^［6］臨床體會到，此方除治療前述之關節炎有效外，鑒于《金匱要略》在其主證中有“頭眩短氣，溫溫欲吐，腳腫如脫……”等論述，用此方治療紅斑性狼瘡獲效，尤其對長期服用激素之此病患者，對激素具有強大之依賴性，一時無法撤除，經用桂枝芍藥知母湯后則可逐漸撤除激素，使患者之病痛得以進一步緩解。將此方之應用擴大到硬皮病、干燥綜合征、雷諾病、變應性亞敗血癥、腎病綜合征、皮肌炎等，結果大部分患者產生一定療效，提示此方具有明顯之免疫調節作用。

此外，彭培初 ^［7］用桂枝芍藥知母湯加減治療濕疹，加垂盆草、青風藤、金銀花清熱通痹以調節機體抗病能力，更加涼血祛風、鎮肝息風之品，每每獲得良效。

周某，年二旬。因遠行汗出，跌入水中，風濕遂襲筋骨而不覺。其癥始則兩足酸麻，繼而足膝腫大，屈伸不能，兼之兩手戰掉，時而遺精，體亦羸瘦，療治3年罔效，幾成廢人，診脈左沉弱，右浮濡，脈癥合參，此鶴膝風癥也。由其汗出入水，汗為水所阻，聚而成濕，濕成則善流關節。關節者，骨之所湊，筋之所束，又招外風，入傷筋骨，風濕相搏，故腳膝腫大而成為鶴膝風。前醫見病者手戰遺精，誤認為虛，徒用溫補，勢瀕于危。豈知手戰者，系風濕入于肝，肝主筋，而筋不為我用。遺精者，系風濕入于腎，腎藏精，而精不為我攝。溯其致病之由，要皆風濕之為也。設非祛風去濕，其病終無已時。擇用桂枝芍藥知母湯。桂、芍、甘草調和營衛，麻黃、防風祛風通陽，白術補土去濕，知母利溺消腫，附子通陽開痹，重用生姜以通脈絡，間服芍藥甘草湯補陰以柔筋，外用麻黃、松節、白芥子包患處，開毛竅以去風濕。

處方：桂枝12g，生白芍9g，知母12g，白術12g，附子12g（先煎），麻黃6g，防風12g，炙甘草6g，生姜15g。

次方：生白芍18g，炙甘草9g。

外用方：麻黃、松節、白芥子各30g，研勻，用酒和調，布包患處。

服前方半日許，間服次方1劑，其腳即伸，仍照前方再服，半月其腳能立，又服1個月，漸漸能行，后守服半月，手不戰，精不遺，而足行走如常，今已20余年矣。（易華堂醫案） ^［8］

汪某，女，65歲。1994年12月19日初診。患類風濕關節炎已6年余，每逢陰雨天便外感寒濕而發，兩手指關節紅腫灼痛，頭昏短氣，心悸怔忡，口干口黏，診視兩手指關節明顯變形，舌質紅，苔薄白、中央發黃，脈濡數，此乃風濕歷節化熱之候，治用桂枝芍藥知母湯出入：蜜炙川草烏各4g（先煎），川桂枝、威靈仙、生白術、茯神、忍冬藤、知母各10g，炙麻黃、防風、三七粉（分吞）各5g，炒白芍、葛根、桑枝各15g，水煎服，取汗，1日2服。5劑藥后，關節灼熱腫痛著減，余癥趨緩，守方連治月余，除指關節變形外諸癥幾除。其后曾間斷診治3年余，病情基本控制，發作次數甚少。（張笑平醫案） ^［9］

［1］王炳坤.術附湯加味治療風寒濕痹86例［J］.陜西中醫學院學報，2004，27（5）：55

［2］胡衛東.桂枝芍藥知母湯加味治療活動性類風濕關節炎觀察［J］.中國基層醫藥，2005，12（12）：1699

［3］仲躋高.桂枝芍藥知母湯治療膝關節積液38例［J］.四川中醫，2000，18（12）：40

［4］張慧英.桂枝芍藥知母湯加減治梨狀肌綜合征96例［J］.江西中醫藥，2001，32（2）：14

［5］高永祥，王以琳.桂枝芍藥知母湯加味治療結節性紅斑11例［J］.湖北中醫雜志，1986，（6）：35

［6］裴正學.桂枝芍藥知母湯考辨［J］.中醫藥學刊，2005，23（2）：239

［7］張明，王怡.彭培初應用桂枝芍藥知母湯治療濕疹經驗簡介［J］.山西中醫，2005，21（3）：14

［8］陳明.金匱名醫驗案精選［M］.北京：學苑出版社，2001：91

［9］張笑平.金匱要略臨床新解［M］.合肥：安徽科學技術出版社，2001：378