《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》：陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。（14）

陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。（15）

升麻二兩　當歸一兩　蜀椒（炒去汗）一兩　甘草二兩　雄黃半兩（研）鱉甲手指大一片（炙）

上六味，以水四升，煮取一升，頓服之，老小再服，取汗。

陰陽毒病系感受疫毒所致，由邪毒侵犯血分，以咽喉痛和身體發斑為主證。對于陰毒和陽毒的臨床表現，原文記述過簡，陽毒面有赤斑，唾膿血；陰毒面目青，身痛如被杖。要理解陰毒、陽毒的內涵，應當從《脈經》、《古今錄驗方》等離仲景年代近的醫籍中參考校勘，以補充本條之不及。

晉·王叔和在《脈經·卷第八》對陰陽毒病的描述比《金匱要略》詳細得多，謂：“陽毒為病，身重腰背痛，煩悶不安，狂言，或走，或見鬼，或吐血下利，其脈浮大數，面赤斑斑如錦紋，喉咽痛，唾膿血。五日可治，至七日不可治也。有傷寒一、二日便成陽毒，或服藥吐下后變成陽毒，升麻湯主之。”“陰毒為病，身重背強，腹中絞痛，咽喉不利，毒氣攻心，心下堅強，短氣不得息，嘔逆，唇青面黑，四肢厥冷，其脈沉細緊數，身如被打，五六日可治，至七日不可治也。或傷寒初病一、二日便結成陰毒，或服藥六七日上至十日變成陰毒，甘草湯主之。”

唐·甄權在《古今錄驗方·療傷寒陰陽毒方》說：“陽毒湯，療傷寒一二日，便成陽毒，或服藥吐下之后，變成陽毒，身重，腰背痛，煩悶不安，狂言，或走，或見神鬼，或吐血下利，其脈浮大數，面赤斑斑如錦紋，喉咽痛，唾膿血，五日可療，至七日不可療方，宜服升麻湯。”“陰毒湯，療傷寒初病一二日，便結成陰毒，或服湯藥六七日以上，至十日，變成陰毒，身重背強，腹中絞痛，喉咽不利，毒氣攻心，心下堅強，短氣不得息，嘔逆，唇青面黑，四肢厥冷，其脈沉細緊數，仲景云：此陰毒之候，身如被打，五六日可療，至七日不可療方，宜服甘草湯方。”

《古今錄驗方》和《脈經》對陰陽毒的文字記述大體相仿，其癥狀在《金匱要略》敘述的基礎上，陽毒為熱毒內盛，甚或見有精神失常、意識障礙、出血等癥；陰毒為邪毒內陷，甚或見有腹痛、肢冷、唇青、面黑等癥。其所用升麻湯和甘草湯的具體方藥與《金匱要略》的升麻鱉甲湯也大同小異，升麻湯由升麻、當歸、蜀椒、雄黃、鱉甲、梔子、桂心、甘草所組成；甘草湯由甘草、升麻、當歸、蜀椒、鱉甲所組成。

通過上面的對比分析可以看出，陰陽毒系感疫癘之氣所致，屬疫毒發斑范疇。陽毒、陰毒是疫毒的兩種類型，它們都是熱毒為患，所以清熱涼血解毒是其治療大法，仲景以升麻、鱉甲、當歸、甘草為主藥，可見其義。

近代醫家對陰毒的看法多有不同，如趙以德《金匱方論衍義》以邪毒在陰經和陽經之不同而分為陰毒和陽毒；魏荔彤《金匱要略方論本義》以邪毒深淺不同而分陽毒、陰毒；尤怡《金匱要略心典》以邪之隱著、偏表偏里而分陰陽；曹穎甫在《金匱發微》則以寒熱分陰陽，謂邪之中人，血熱熾盛為陽，血寒凝澀為陰，故稱陽毒為陽盛之證，陰毒為凝寒之證。對此，著名中醫學家秦伯未指出：陽毒和陰毒既然是在一種病中出現的兩種不同外候，就不能用熱毒和寒毒來劃分，從“面赤斑斑如錦紋”來看，陽毒是一種正常的斑證，所說“面目青，身痛如被杖”的陰毒，是體虛不能透發或被寒邪外襲而斑出不透的證候。斑出不透則瘀熱壅遏，還是一個陽證。總之，陰毒和陽毒的陰陽含義，不是指寒熱，也不是指表里，而是從證候上的表現定出來的。此論對陰陽毒病的病機不僅從邪的一面來分析，而且著重從正的一面來分析，對臨床頗有指導意義。

需要提出的是，前人在陰陽毒的認識上以寒熱分陰陽者，宋金元時期的醫家中有一定的代表性，如宋·陳言在《三因極一病證方論·卷之四》中有關陰陽毒的記載：陽毒為病，“躁熱，面赤，咽痛，身斑色如錦紋，下利赤黃，內外結熱，舌焦鼻黑，類如煙煤，妄言，狂走，多因腸胃燥熱，陽氣暴盛，陰氣暴絕，妄服燥藥，熱食所致。”陰毒為病，“手足冷，腰背強，頭疼，腹痛，或煩渴，精神恍惚，額與手背時出冷汗，音聲鄭重，爪甲面色青黑，多因脾腎虛寒伏陰，重感于寒所致。”在用藥上，提出陽毒用升麻湯（升麻、犀角、射干、黃芩、人參、甘草）、梔子仁湯（梔子、赤芍、大青、知母、升麻、黃芩、石膏、杏仁、柴胡、甘草）；陰毒用附子散（附子、桂心、當歸、白術、半夏、干姜）、返陰丹（硫黃、硝石、太陰玄精、干姜、桂心、附子）。宋·朱肱和龐安常等也有類似的描述。以上醫家對陰陽毒證候的描述和對病機的認識，強調了燥熱和虛寒的不同，陽毒為燥熱，陰毒為虛寒。在遣方用藥方面，陽毒治以清熱涼血解毒，陰毒治以溫陽散寒解毒。不難看出，《三因極一病證方論》所稱陰毒、陽毒，與《金匱要略》所說陰毒、陽毒名雖同，但含義有別，兩者不可混淆同論。

升麻鱉甲湯是為感受時疫毒癘之氣，疫毒侵入血分而設，具有散瘀解毒祛邪之功。其中升麻善散疫癘之毒邪，清咽喉之熱邪；當歸行血活血；鱉甲清熱滋陰，散瘀結，與當歸配伍，可泄陰血中之瘀熱。蜀椒、雄黃散風解毒；甘草助升麻清熱解毒。共奏清熱散風，解毒活血之功。

對于原文中升麻鱉甲湯中雄黃、蜀椒的取舍，后世看法不盡相同。提出質疑者如清·徐大椿《蘭臺軌范》認為，蜀椒辛熱之品，陽毒用而陰毒反去之，疑誤。尤怡《金匱要略心典》則解釋為：“其蜀椒、雄黃二物，陽毒用之者，以陽從陽欲其速散也；陰毒去之者，恐陰邪不可劫，而陰氣反受損也。”

徐氏之所以認為陽毒用蜀椒“疑誤”，是錯把陰毒、陽毒從寒熱而論。前文已述，陰毒、陽毒是疫毒的兩種類型，都是熱毒為患，陰陽毒的本質是毒。治天行時氣疫毒，雄黃、蜀椒二藥均有解毒、消散瘀血之功。為何陽毒用之，陰毒去之？一則陽毒配伍雄黃可解毒辟穢，助散邪之功，配伍蜀椒可行走竄發散之力；二則仲景原文方后云“取汗”，意在使邪毒隨汗透解，而雄黃辛溫，蜀椒辛熱，二藥可取汗以使邪從汗解；三則雄黃、蜀椒均為有毒之品，但又可去毒，故用二藥有以毒攻毒之意。可見，陽毒用之體現了張仲景“因勢利導”的治療思想。陰毒是邪毒蘊結，深伏于內，血脈瘀滯，病勢向內，邪毒內攻臟腑，正氣抗邪之力不足，故不用雄黃、蜀椒等辛熱雄烈之品散邪，以防耗傷陰氣。

匡萃璋老中醫 ^［1］治一男性患者，年50余，患雙眼眼胞紅腫4年，診時見雙眼眼胞如深紅色之李子，下眼瞼外翻，瞼結膜、球結膜均充血，雙眼發癢，時時以手拭之，目眵多，食納二便無大礙，舌胖赤，苔薄黃，脈弦不任按。熱毒深伏于厥陰，試以升麻鱉甲湯清透之，處方：升麻30g，鱉甲30g，當歸15g，甘草10g，雄黃3g（布包煎），川椒2.5g，水煎服，3劑。3日后復診，雙眼胞紅腫明顯減輕，結膜充血明顯變淡，自訴初服1劑時雙眼自感灼熱，2劑灼熱已輕，服第3劑時已無灼熱反應，舌脈同前，仍以前方2劑，病去其九。此病之雙眼“赤紅深腫”明屬“陽毒”，投以雄黃、川椒二味燥熱之藥不但無化熱助火之弊反而效如桴鼓，其初一、二服藥時眼部的灼熱感正是伏熱外透的征兆，所以續服無反應。基于此，匡氏凡遇遷延較久之目疾，即堅持外眼紅赤用陽毒湯，不紅赤用陰毒湯的原則，竟屢試屢驗。匡氏之臨證經驗印證了張仲景陰陽毒理法方藥的科學性。

升麻鱉甲湯用于疫毒侵犯，血分熱盛的陽毒，證見面赤斑斑如錦紋，咽喉痛、唾膿血等癥。升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒用于疫毒侵犯，血脈瘀阻的陰毒，證見面目青，身痛如被杖，咽喉痛等癥。《廣州近代老中醫醫案醫話選編》記載運用升麻鱉甲湯成功救治鼠疫病人甚多，也有用該方治療猩紅熱、爛喉痧的報道。

臨床實踐表明，某些發斑性伴發熱的疾病，如過敏性紫癜、皮肌炎、硬皮病、混合性結締組織病、血小板減少性紫癜、系統性紅斑狼瘡及免疫性疾病等，應用升麻鱉甲湯加減，確有一定的療效。如王雪華等 ^［2］認為，在系統性紅斑狼瘡發生發展過程中，表現出“面赤斑斑如錦紋，咽喉痛；面目青，身痛如被杖”等癥狀，當屬陰陽毒病。急性發作期辨證為熱毒熾盛證，重在治標，宜以清熱解毒，涼血祛瘀化斑法為主，方用升麻鱉甲湯合犀角地黃湯加減；亞急性發作期，辨證為陰虛火旺證，當標本兼治，宜以滋陰降火法為主，方用升麻鱉甲湯合知柏地黃湯加減；緩解期，辨證為氣陰兩虛證，當以固本為主，宜以益氣養陰法為主，用升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒合參麥飲加減。

張麗等 ^［3］認為陰陽毒為“血分熱毒”之病，與急性白血病的病機和臨床特點相類似，急性白血病發病期溫熱毒邪入血傷髓，熱毒煎熬血液、攻注骨髓、內陷心包，出現面赤斑斑、咯血、便血、骨關節劇痛、神昏譫語等癥，與陽毒的特點相吻合，急性白血病緩解期余毒深伏，血脈瘀滯，陰精虧虛，出現面色蒼白、身體疼痛、出血等癥，與陰毒的特點有類似之處。急性白血病辨證屬熱毒郁結血分、陰血耗傷病機，均可用升麻鱉甲湯治療。并認為升麻、甘草的用量要大，每用至15～30g；蜀椒、雄黃為急性期必用之品，蜀椒的用量為3～5g，雄黃1～3g研末分2次沖服（連續應用時間不宜超過2周）。在緩解期，這二味藥不用，遂加白花蛇舌草、半枝蓮、連翹30～60g以加強清熱解毒，加全蝎、蜂房3～5g以加強搜剔毒邪，生地黃10～30g以清熱養陰涼血。

黃某，女，31歲，1997年9月診。患系統性紅斑狼瘡已4年，曾經中西醫治療（用藥不詳），癥狀雖有所緩解，但不顯著。診見面赤，顴部環狀紅斑色晦黯，中央呈淡紫色并見毛細血管擴張，周邊布細薄鱗屑，乏力，平素時有關節酸痛，低熱纏綿，伴納食不香。苔薄黃，脈細數。實驗室檢查：ANA（＋），抗ds-DNA（＋），LE細胞（＋）。證屬血分瘀毒，兼有陰虛。治宜清熱解毒散瘀，兼益腎養陰。用升麻鱉甲湯合六味地黃湯加減：升麻、當歸、炙鱉甲、炒赤芍、炒白芍、熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、炒白術各10g，蜀椒8g，生黃芪、炙黃芪各30g。每日仍服用強的松20mg，且逐漸減量，至第4個月停用。加減：咽喉紅痛加丹參15g，大青葉20g，射干10g；腹脹納差加焦楂、神曲各10g；低熱不凈合青蒿鱉甲湯；后又因妊娠加用杜仲20g，苧麻根30g。連服月余，面部紅斑及全身癥狀有所減輕，用藥1年余，面部紅斑消退，全身癥狀明顯好轉，實驗室檢查全部轉陰。后足月順產一男孩，母嬰平安。

李某，女，49歲，1997年8月診。患者1年前鼻部發現一小皮疹，經某院診斷為皮肌炎，曾經中西醫結合治療，癥狀時好時作，故來求治。診見面部及胸頸皮損色紅，突出皮膚，臂后部皮膚左右側皮損不甚，但膚色紫融成片，感覺上下肢近端肌無力，且輕度壓痛。伴動則氣喘，口甚干喜溫飲，大便日行2～3次，初硬后溏。舌質紅、苔中膩，脈細弱。實驗室檢查：ANA（＋）。B超提示膈兩側有少量積液。證屬血分瘀熱，兼有脾虛濕滯。治宜清熱解毒散瘀，兼健脾利濕。用升麻鱉甲湯加減：升麻、當歸、蜀椒、紫草、赤芍、白芍、黨參、炒白術、茯苓、車前子各10g，炙鱉甲8g，生黃芪、炙黃芪、水牛角各30g，炙甘草3g。加減：面部烘熱合六味地黃丸；低熱不凈合青蒿鱉甲湯；多汗合牡蠣散；皮膚瘙癢加地膚子、白鮮皮各10g；肢節酸痛不適加海風藤、川牛膝、羌活、獨活各10g；下肢浮腫加冬瓜皮10g。服藥至今，肌無力、肌肉疼痛基本消失，皮疹、皮損消退，膚色接近正常。實驗室檢查：ANA（－）。為防反復，繼續用上方調理。（沈繼澤醫案） ^［4］

［1］匡萃璋.《金匱要略》陰陽毒病證分析［J］.江西中醫學院學報，2007，19（2）：3～5

［2］王雪華，王俊志，周泉宇，等.升麻鱉甲湯與系統紅斑狼瘡的理論研究［J］.中醫藥學報，2010，38（3）：3～5

［3］張麗，包祖曉，郭巧德，等.從陰陽毒論治急性白血病的探討［J］.浙江中醫雜志，2006，41（6）：344～345

［4］嚴敏，劉淑杰.沈繼澤用升麻鱉甲湯治療結締組織疾病的經驗［J］.浙江中醫雜志，1999，（9）：371