3　橈動脈穿刺操作專家共識（2014）

馬虹　王江　張衛　鄭宏（執筆人/負責人）　孟盡海　洪毅　郭曲練　喻田　薛榮亮

一、概　　述

橈動脈是最常用的動脈穿刺部位，通常選用左側橈動脈。腕部橈動脈在橈側屈腕肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到橈動脈搏動。由于此動脈位置淺表、相對固定，因此穿刺置管比較容易。此外，腋、肱、尺、股、足背和顳淺動脈均可采用。橈動脈穿刺置管前需常規進行Allen 試驗，以了解橈動脈阻斷后來自尺動脈掌淺弓的側支分流是否足夠。

二、適應證與禁忌證

（一）適應證

1.復雜、重大手術，如體外循環下心臟直視手術或肝移植手術，需持續監測血壓變化者。

2.血流動力學不穩定的患者，如嚴重創傷、多臟器功能衰竭和各類休克患者。

3.術中需進行血液稀釋、控制性降壓的患者。

4.無法測量無創血壓者。

5.指導心血管活性藥物的使用及持續血藥濃度的監測。

6.須反復抽取動脈血做血氣分析等檢查的患者。

7.在采血困難時，用此法獲取大量血標本者。

8.通過動脈壓力波形提供診斷信息。

9.根據收縮壓變異度評價容量治療的反應。

（二）禁忌證

1.Allen 實驗陽性者。

2.穿刺部位或附近存在感染、外傷者。

3.凝血功能障礙，機體高凝狀態者。

4.有出血傾向或抗凝治療期間者。

5.有血管疾患者如脈管炎等。

6.手術操作涉及同一范圍部位。

三、操　　作

（一）準備工作

1.動、靜脈留置針，成人選用18～20G（小兒22G，嬰兒24G）。

2.固定前臂用的托手架及墊高腕部用的專用紗布卷。

3.消毒用碘伏棉簽或鋪無菌洞巾。

4.無菌肝素沖洗液（2.5～5U/ml肝素）。

5.測壓裝置及測量工具，包括三通開關、壓力換能器和監測儀等。

（二）具體操作

患者常采用仰臥位，左上肢外展于托手架上，穿刺者位于穿刺側，患者手臂平伸外展20°～30°，手掌朝上，手指指向穿刺者，將塑料小枕放置患者腕部，使腕關節抬高5～8cm，并且保持腕關節處于過伸狀態。穿刺時將穿刺者左手的食指、中指、無名指自穿刺部位由遠至近依次輕放于患者橈動脈搏動最強處，指示患者橈動脈的走行方向，食指所指部位即為穿刺的“靶點”，穿刺點在橈骨莖突近端0.5cm即第二腕橫紋處，感覺動脈搏動。三指所指線路即為進針方向。

1.直接穿刺法

摸準動脈的搏動部位和走向，選好進針點，在局麻下或全麻誘導后用20G留置針進行橈動脈穿刺。針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚夾角根據患者胖瘦程度而異，一般為30°～45°，緩慢進針，當發現針芯有回血時，再向前推進1～2mm，固定針芯，向前推送外套管，后撤出針芯，這時套管尾部應向外搏動性噴血，說明穿刺成功（圖3-1）。

2.穿透法

進針點、進針方向和角度同上。當見有回血時再向前推進5mm左右，然后撤出針芯，將套管緩慢后退，當出現噴血時停止退針，并立即將套管向前推進，送入時無阻力感且噴血，說明穿刺成功（圖3-2）。

四、注 意 事 項

1.穿刺前應評估近端動脈搏動以證實沒有血栓形成。

2.確定穿刺部位是操作成功的關鍵，末梢循環不良時，應該更換穿刺部位。

3.注意無菌操作，管理好動脈通道，盡量減輕動脈損傷，經常用肝素鹽水沖洗動脈（或用肝素鹽水加壓至300mmHg持續沖洗），發現血凝塊應抽出，不可注入。

4.測量取血時盡量不讓空氣進入連接管路和血樣，若有少許空氣進入，在拔針后要立即排盡。

5.注意觀察，及時發現血管痙攣、血栓、巨大血腫等并發癥，一旦發現血栓形成和遠端肢體缺血時，必須立即拔除測壓導管，必要時可手術探查取出血凝塊，挽救肢體。

五、并發癥及處理

1.血栓形成

持續沖洗裝置可減少栓塞的機會。

2.局部出血和血腫形成

穿刺置管成功后拔除穿刺針，局部壓迫止血3～5min。

3.感染

一般保留3～4天應拔除測壓套管，術后發現局部有炎癥表現時，應及時拔除。

六、動脈壓波形的變化及意義

1.在不同的動脈段記錄血壓時，可以看到從主動脈到外周小動脈，收縮壓逐漸增高而舒張壓逐漸降低，平均壓也逐漸降低。

2.通過動脈波形可以粗略估計循環狀態。在心室快速射血期，形成動脈波形的上升支。心排血速度快、心輸出量大則上升支的斜率和幅度大。心室舒張，動脈血壓繼續下降形成下降支。在舒張期開始，由于主動脈瓣的關閉，在下降支中形成一個切跡。外周阻力大時，下降支下降速度較慢，切跡位置較高，反之亦然。

七、影響直接動脈壓測定準確性的因素

1.動脈留置針的位置不當或堵塞

動脈波形的收縮壓明顯下降，平均壓變化較小，波形變得平坦。如管腔完全堵塞，波形消失。

2.壓力傳遞和轉換系統

動脈壓力波頻率范圍一般為1～30Hz，大部分波的頻率范圍在10Hz以內。機械信號轉換成電信號有賴于壓力傳感器和轉換系統的材料和組成。由于共振作用，壓力測定系統的固有頻率（fn）在動脈壓力波的頻率范圍內時，使測得的壓力增高。壓力套裝內充填的液體對壓力波動有消減作用，其指標用ζ表示（Damping Coefficient）。ζ的最佳值為0.4～0.6，一般臨床所用壓力套裝的fn為20～40Hz，ζ為0.2～0.4。堅硬的管壁、最小體積的預充液體、盡可能少的三通連接和盡可能短的動脈延長管均可提高測定的準確性。

3.傳感器和儀器故障

首先應結合其他指標，同時判斷傳感器和儀器工作狀態，調節傳感器的平面和快速重新調整零點。

附件：Allen試驗

1.將患者手腕置于卷起的布墊或沙袋上，手掌向上，用力握拳。

2.檢查者用手指在腕部用力壓迫橈動脈或尺動脈，使其停止搏動。

3.數秒鐘后伸開患者手指，此時手掌因缺血而顏色變白。

4.壓迫尺動脈的手指抬起，手掌立即變紅，此乃陰性反應，說明尺動脈供血良好，橈動脈穿刺取血安全可靠；手掌7秒鐘內不能變紅為陽性反應，說明尺動脈功能不良，不可在橈動脈穿刺取血，尤其不能放置動脈導管，否則一旦橈動脈發生栓塞可引起手壞死。（手掌轉紅時間：正常人5～7s，平均3s，<7s表示循環良好，8～15s屬于可疑，>15s血供不足。>7s屬于Allen試驗陽性。）

參 考 文 獻

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