4　圍手術(shù)期中心靜脈監(jiān)測(cè)專家共識(shí)（2014）

王袁（共同執(zhí)筆人）　王海英（共同執(zhí)筆人）　王祥瑞　馮藝　劉克玄　嚴(yán)敏夏中元　顧爾偉　喻田（負(fù)責(zé)人）

一、概　述

中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指上腔靜脈或下腔靜脈近右心房入口處的壓力或右心房壓力，正常值為5～12cmH2O，主要反映右心室前負(fù)荷及回心血量的排出能力。CVP值的高低與靜脈回心血量、肺血管阻力及右心功能等有關(guān)，但并不能反映左心功能。

二、監(jiān)測(cè)前評(píng)估

中心靜脈壓力監(jiān)測(cè)是圍手術(shù)期觀察患者生命體征的重要監(jiān)測(cè)技術(shù)。其主要適應(yīng)證及禁忌證如下：

（一）適應(yīng)證

1.術(shù)前存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、脫水、休克、失血量較大、急性循環(huán)功能衰竭等；

2.行較大手術(shù)、手術(shù)復(fù)雜或時(shí)間長(zhǎng)、預(yù)計(jì)術(shù)中有體液或血液丟失；

3.手術(shù)本身可引起血流動(dòng)力學(xué)的顯著改變；

4.術(shù)中需施行血液稀釋或控制性降壓；

5.在難以評(píng)估尿量情況下（如腎衰竭患者），需置入中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行容量評(píng)估；

6.建立外周靜脈通路困難或患者需要迅速補(bǔ)充血容量，而外周不能滿足補(bǔ)液需要；

7.術(shù)后需長(zhǎng)期輸液或靜脈抗生素治療，以及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療；

8.需經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管植入心臟臨時(shí)起搏器；

9.需要反復(fù)采取血樣或臨時(shí)行血液透析；

10.其他 如預(yù)計(jì)術(shù)中出現(xiàn)空氣栓塞發(fā)生率較高或需要抽吸氣栓等。

（二）禁忌證

1.穿刺部位存在感染；

2.患有上腔靜脈綜合征，不能行上肢靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管；

3.近期安裝過(guò)起搏器的患者慎用；

4.凝血功能障礙患者為相對(duì)禁忌證。

三、監(jiān)測(cè)前準(zhǔn)備

根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）發(fā)布在2012年3月出版的《麻醉學(xué)》（Anesthesiology）雜志上的中心靜脈穿刺置管實(shí)踐指南，中心靜脈穿刺置管前準(zhǔn)備主要包括以下幾方面：

1.簽署知情同意書(shū)；

2.必須在無(wú)菌環(huán)境中進(jìn)行中心靜脈穿刺置管；

3.準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化的壓力監(jiān)測(cè)裝置，如中心靜脈導(dǎo)管穿刺包、無(wú)菌手套、消毒液、注射器、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管、皮膚擴(kuò)張器、無(wú)菌鹽水、縫皮針、縫合線、壓力袋、一次性換能器、監(jiān)測(cè)設(shè)備等。

中心靜脈穿刺徑路包括：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈等，其中頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈最為常用。臨床實(shí)踐中，需根據(jù)患者病情及操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇最適宜的方法。

（一）頸內(nèi)靜脈徑路

頸內(nèi)靜脈位于頸總動(dòng)脈外側(cè)、胸鎖乳突肌深面。由于右側(cè)頸內(nèi)靜脈角度較平直，故更利于導(dǎo)管置入。同時(shí)，由于左側(cè)進(jìn)針易損傷胸導(dǎo)管或胸膜頂，而右側(cè)解剖位置變異少、易于確認(rèn)、標(biāo)識(shí)明顯，故臨床上常選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為穿刺點(diǎn)?？刹捎们奥?、中路和后路三種方法，分別為：①胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)、頸總動(dòng)脈外側(cè)；②胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭交匯點(diǎn)即頸動(dòng)脈三角頂點(diǎn)，將頸動(dòng)脈推向內(nèi)側(cè)，針軸與皮膚呈30°～45°，針尖指向同側(cè)乳頭；③乳突與鎖骨中內(nèi)1/3交點(diǎn)連線與胸鎖乳突肌外緣之交點(diǎn)，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨水平，針尖向鎖骨切跡——右胸鎖關(guān)節(jié)方向。

患者頭偏向左側(cè)，可在右肩下墊一薄枕，然后置頭低位15°～30°，避免頭過(guò)度后仰和左偏，以保證穿刺時(shí)不易進(jìn)入空氣。常規(guī)消毒鋪巾。如患者清醒，先行局部浸潤(rùn)麻醉。定位后，使用試探針穿刺，邊進(jìn)針邊回抽，進(jìn)針數(shù)厘米即可見(jiàn)回血。若進(jìn)針3cm仍未見(jiàn)回血，則保持負(fù)壓將穿刺針緩慢回抽至皮下，輕微改變角度重新進(jìn)針穿刺。成功進(jìn)入靜脈后應(yīng)確認(rèn)方向、角度和進(jìn)針深度，然后拔出試探針，也可將針留在原位置。再使用穿刺針按試探針穿刺方向刺入頸內(nèi)靜脈，即可見(jiàn)回血，回抽通暢，則從針腔內(nèi)放入導(dǎo)絲，插入過(guò)程中應(yīng)密切注意心電圖變化，避免導(dǎo)絲過(guò)深引起心律失常。再固定導(dǎo)絲退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，順導(dǎo)絲放入擴(kuò)張器，擴(kuò)張皮下后置入導(dǎo)管，成人置管深度為12～15cm。回流血液通暢后縫合固定并用保護(hù)膜保護(hù)，連接中心靜脈壓測(cè)壓管或輸液器。測(cè)壓管需用肝素生理鹽水沖洗排氣。

（二）鎖骨下靜脈徑路

鎖骨下靜脈穿刺有鎖骨上和鎖骨下兩種穿刺法，現(xiàn)臨床常采用鎖骨下法。

1.鎖骨下穿刺置管法

穿刺常取右側(cè)鎖骨下靜脈，患者仰臥，頭偏向左側(cè)，肩部墊高，上肢緊貼體側(cè)，保持鎖骨向前，使鎖骨間隙張開(kāi)便于進(jìn)針。常規(guī)消毒鋪巾后，選擇穿刺點(diǎn)在鎖骨中外1/3交界點(diǎn)、中點(diǎn)或鎖骨中內(nèi)1/3交界點(diǎn)，鎖骨下1cm處。穿刺針指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)，經(jīng)過(guò)鎖骨與第一肋骨間隙即穿入鎖骨下靜脈。注射器內(nèi)始終保持負(fù)壓，緩慢進(jìn)針，見(jiàn)回血通暢后，按頸內(nèi)靜脈所述置管步驟操作。

2.鎖骨上穿刺置管法

與鎖骨下穿刺法不同主要在于：患者取頭低腳高仰臥位，使鎖骨上窩顯露出來(lái)。選擇胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm為穿刺點(diǎn)，穿刺針與矢狀面呈30°～45°角，冠狀面水平或呈10°～15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)。其余步驟同鎖骨下穿刺置管法。

四、中心靜脈壓力測(cè)定

中心靜脈壓力測(cè)定包括水柱法和換能器法。鑒于換能器連續(xù)測(cè)壓較為準(zhǔn)確直觀，現(xiàn)常用于臨床。

（一）傳感器零點(diǎn)設(shè)置原則

準(zhǔn)備肝素鹽水袋，并放入壓力袋，充氣加壓。用肝素鹽水沖洗換能器及相連的延長(zhǎng)管以排氣。穿刺成功后，將換能器相連延長(zhǎng)管與中心靜脈導(dǎo)管連接，并將換能器與相應(yīng)監(jiān)測(cè)儀導(dǎo)線相連，打開(kāi)換能器三通并與大氣相通，以一個(gè)大氣壓為零點(diǎn)調(diào)零。待患者擺好體位后，固定換能器位置與腋中線第四肋間水平（右心房水平）一致。

（二）影響壓力讀數(shù)準(zhǔn)確性的因素

1.導(dǎo)管置入深度 導(dǎo)管位置過(guò)深，可致CVP壓力值偏低；位置過(guò)淺，CVP值偏高?？刹捎糜跋駥W(xué)技術(shù)確定置入導(dǎo)管位置。

2.操作者管理 如操作者不熟悉，致置管后未及時(shí)接通液體；或測(cè)壓管道中有氣泡存在，未及時(shí)排氣；甚至管道接頭松動(dòng)、漏液。

3.零點(diǎn)定位 臨床一般以右心房中部水平作為標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)。保持心臟與床平行，才能保證測(cè)定零點(diǎn)的正確。

4.心功能、血容量和血管張力（表4-1）。

5.胸內(nèi)壓　機(jī)械通氣，患者咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術(shù)因素均可通過(guò)改變胸內(nèi)壓影響中心靜脈壓的數(shù)值。

6.測(cè)壓系統(tǒng)的通暢度 測(cè)壓時(shí)，如血液反流、液體黏稠、血凝塊等因素均可造成通道不暢，影響測(cè)壓值的準(zhǔn)確性。故臨床常采用肝素鹽水間斷沖洗以保證測(cè)壓系統(tǒng)的通暢。

五、CVP壓力波形的組成及臨床意義

（一）CVP壓力波形的組成

CVP主要反映右心房?jī)?nèi)壓的變化，CVP波形一般由正向波a、c、v和負(fù)向波x、y共5個(gè)波組成（圖4-1）。

1.a波

位于ECG的P波之后，反映右心房收縮功能，其作用是在右心室舒張末期向右心室排血。

2.c波

位于QRS波之后，是由于右心室收縮，三尖瓣關(guān)閉并向右心房突入，而導(dǎo)致右心房壓力一過(guò)性增高所致。

3.x波

在c波之后，隨著右心室的繼續(xù)收縮，右心房開(kāi)始舒張，使右心房壓快速下降所致。

4.v波

位于x波之后，是由于右心房舒張，快速充盈的結(jié)果。

5.y波

位于v波之后，是由于三尖瓣開(kāi)放，右心房血快速排空所致。

（二）CVP壓力波形變化的臨床意義

1.在竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，a、c波融合；當(dāng)心房纖顫時(shí)，a波消失；

2.右房排空受阻時(shí)，a波增高變大，多見(jiàn)于右心室肥厚、三尖瓣狹窄、急性肺損傷、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、縮窄性心包炎、肺動(dòng)脈高壓等；三尖瓣反流時(shí)v波增大；

3.右心室順應(yīng)性下降時(shí)a、v波增大；

4.在急性心包填塞時(shí)，x波變陡峭，而y波變平坦。

六、監(jiān)測(cè)CVP的臨床意義

臨床監(jiān)測(cè)CVP主要用于評(píng)估回心血容量與右心射血功能，CVP正常范圍為 5cmH2O～12cmH2O，小于5cmH2O 表示循環(huán)容量不足，大于15cmH2O，提示右心功能不全或容量超負(fù)荷，臨床上應(yīng)動(dòng)態(tài)地觀察CVP的變化，同時(shí)結(jié)合動(dòng)脈血壓來(lái)綜合判斷（見(jiàn)表4-1）。測(cè)定CVP應(yīng)注意及時(shí)完成零點(diǎn)校正。

七、并　發(fā)　癥

中心靜脈穿刺是一種侵襲性的操作，不能完全避免創(chuàng)傷性損害所導(dǎo)致的并發(fā)癥，其主要包括以下幾方面：

（一）損傷血管、心臟，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包填塞

其中心包填塞主要由于插入導(dǎo)管過(guò)深，引起右心房穿孔、心包積液所致，一旦發(fā)生，死亡率較高，但較少見(jiàn)。心臟填塞的主要臨床表現(xiàn)為：患者突然呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、胸骨后疼痛、頸靜脈怒張，同時(shí)伴有低血壓、奇脈、心音低而遙遠(yuǎn)。

（二）氣胸、血胸或液胸

氣胸是鎖骨下靜脈徑路發(fā)生率較高的并發(fā)癥，常由于刺破胸膜所致；血胸主要由于操作過(guò)程中穿透靜脈或動(dòng)脈，刺破胸膜而形成。

（三）出血及血腫

常由于穿刺過(guò)程中誤傷動(dòng)脈所致。因疾病需要行抗凝治療患者，血腫發(fā)生率較高，一旦發(fā)生，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

（四）空氣栓塞

在更換接頭、注射器以及檢測(cè)導(dǎo)管是否在大靜脈內(nèi)時(shí)，空氣可能會(huì)經(jīng)針孔或?qū)Ч苓M(jìn)入血管。尤其是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，由于靜脈壓力相對(duì)較低，吸氣時(shí)可為負(fù)壓，增加了空氣栓塞的發(fā)生幾率。

（五）血栓性靜脈炎、感染

手術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管治療的患者可能出現(xiàn)血栓性靜脈炎。此外，由于操作中反復(fù)穿刺，或未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，可發(fā)生感染。當(dāng)患者出現(xiàn)原有疾病無(wú)法解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血象增高、穿刺部位壓痛或紅腫等炎癥反應(yīng)時(shí)，可考慮拔出中心靜脈導(dǎo)管。

八、穿刺相關(guān)并發(fā)癥的防治

（一）穿刺相關(guān)性感染

1.置入中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，需采用嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)；

2.對(duì)于免疫功能低下者，除應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作外，還應(yīng)根據(jù)患者情況，預(yù)防性給予抗生素，但不應(yīng)常規(guī)使用；

3.應(yīng)根據(jù)感染風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)成本和預(yù)期置管時(shí)間，選擇置入抗生素或氯己定和磺胺嘧啶銀等涂層導(dǎo)管。但是置入抗微生物涂層導(dǎo)管不能替代感染預(yù)防措施；

4.穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)根據(jù)臨床需求，同時(shí)兼顧穿刺位點(diǎn)避開(kāi)被污染區(qū)或易污染區(qū)（如燒傷或被感染皮膚、鄰近氣管造口術(shù)或開(kāi)放性手術(shù)傷口處）。成人盡可能選擇上身穿刺點(diǎn)，以降低感染發(fā)生率；

5.使用縫線、U形釘或無(wú)菌膠帶固定導(dǎo)管，并應(yīng)用透明封閉生物敷料以保護(hù)中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位不受感染；

6.當(dāng)通過(guò)現(xiàn)有中心靜脈導(dǎo)管注射或抽吸時(shí)，每次進(jìn)行操作之前，均應(yīng)對(duì)導(dǎo)管通路口進(jìn)行消毒，不使用時(shí)應(yīng)關(guān)閉或遮蓋；

7.每日檢查導(dǎo)管置入部位有無(wú)感染癥狀，當(dāng)懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，需拔除導(dǎo)管，更換穿刺點(diǎn)重新穿刺置管；

8.應(yīng)該根據(jù)臨床需求，確定導(dǎo)管留置時(shí)間。

（二）機(jī)械性損傷

1.導(dǎo)管穿刺位點(diǎn)的選擇應(yīng)基于臨床需求和醫(yī)師判斷、經(jīng)驗(yàn)及技能。對(duì)于成人，導(dǎo)管穿刺位點(diǎn)應(yīng)考慮選擇上身，以最大限度地降低血栓形成并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)；

2.導(dǎo)管大小和型號(hào)的選擇應(yīng)基于臨床需求選擇最小型號(hào)的導(dǎo)管；

3.選擇Seldinger技術(shù)（穿透法）或改良的Seldinger技術(shù)（穿入法）置管應(yīng)基于臨床需求和操作者的技能、經(jīng)驗(yàn)。在擴(kuò)張器或大腔導(dǎo)管置入前需確定導(dǎo)絲在靜脈內(nèi)，此時(shí)采用改良的Seldinger技術(shù)置管可以提供更穩(wěn)定的靜脈通路；

4.行穿刺置管時(shí)，可采用超聲成像引導(dǎo)進(jìn)行血管定位和確定血管通暢性；

5.通過(guò)引導(dǎo)針置入導(dǎo)管后，應(yīng)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，方法包括超聲、測(cè)壓法、壓力波形分析和靜脈血?dú)獾龋粦?yīng)基于血液顏色或無(wú)搏動(dòng)血流判斷；

6.導(dǎo)管置入后，需證實(shí)導(dǎo)管尖端的位置，方法包括胸片、熒光透視和連續(xù)心電圖等；

7.若擴(kuò)張器或大腔導(dǎo)管意外置入動(dòng)脈血管，應(yīng)使擴(kuò)張器或?qū)Ч芰粼谠唬⒘⒓醋稍兤胀饪?、血管科或介入放射科醫(yī)師，商量是否應(yīng)手術(shù)或非手術(shù)移除導(dǎo)管；

8.肺損傷及氣胸：應(yīng)嚴(yán)格掌控進(jìn)針?lè)较蚺c深度，穿刺過(guò)程中一旦出現(xiàn)呼吸困難、呼吸音降低等肺受壓的癥狀，則應(yīng)高度警惕，立即退出導(dǎo)管，行影像學(xué)檢查并作相應(yīng)處理。

對(duì)上述損傷進(jìn)行評(píng)估及適當(dāng)處理后，麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊，決定是否進(jìn)行擇期手術(shù)。

參 考 文 獻(xiàn)

1.馮藝.麻醉基本操作分冊(cè).北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011.12：74-88.

2.盛卓人.實(shí)用臨床麻醉學(xué).沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社.1987，7：160-172.

3.鄧小明，曾因明.米勒麻醉學(xué) 上.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011.9：1295-1307.

4.American Society of Anesthesiologists.Practice Guidelines for Central Venous Access：A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access.Anesthesiology，2012，116：539-173.

5.何志捷，管向東.重癥醫(yī)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.12，471-474.