2　臨床麻醉監(jiān)測指南（2014）

于布為　王國林　王泉云　鄧小明　劉進　許學(xué)兵　吳新民（負責(zé)人）　佘守章（執(zhí)筆人）　林財珠　岳云　周海燕　孟凡民　郭曲練　曽因明　衡新華

一、前　　言

臨床麻醉學(xué)是最具風(fēng)險的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之一。研究顯示麻醉期間未及時全面地監(jiān)測患者是圍手術(shù)期麻醉并發(fā)癥的主要原因（10%）之一［1］。我們沒有任何策略可以保證麻醉醫(yī)師完全防止麻醉或手術(shù)的不良后果，但是麻醉醫(yī)師可以通過加強監(jiān)測，針對監(jiān)測結(jié)果及時采取措施來減少不良反應(yīng)或意外事件的發(fā)生［2～4］。美國麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會（ASA）于1986年首先制定了麻醉期間的監(jiān)測標準，此后全球各國麻醉學(xué)會都結(jié)合自己國家的國情制定了相應(yīng)的監(jiān)測標準或監(jiān)測指南，并多次進行修改［5～6］。中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會第一次于2009年頒布了臨床麻醉監(jiān)測指南，經(jīng)過五年的試行取得了較大的成績，達成了較為一致的共識。2014年，為了更進一步提高中國臨床麻醉質(zhì)量，保障患者安全，減少麻醉意外的發(fā)生，降低麻醉死亡率，緊跟國際發(fā)展的需求，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會組織專家組參考其他國家麻醉監(jiān)測標準或指南［7～11］，結(jié)合目前我國經(jīng)濟條件、醫(yī)療設(shè)備現(xiàn)狀和麻醉醫(yī)師隊伍結(jié)構(gòu)更新臨床麻醉監(jiān)測指南，為臨床麻醉實施提供依據(jù)。

二、臨床監(jiān)測的定義

臨床監(jiān)測（clinical monitoring）是通過醫(yī)療設(shè)備對患者生命指標及生理參數(shù)進行快速、動態(tài)、反復(fù)，甚至是連續(xù)的物理檢測或化學(xué)檢驗，以數(shù)據(jù)或圖像形式呈現(xiàn)出來，為臨床醫(yī)師診斷和治療提供依據(jù)的一門技術(shù)。臨床麻醉監(jiān)測實時監(jiān)測麻醉期間患者生命體征的變化，幫助麻醉醫(yī)師作出正確判斷和及時處理，維持患者生命體征穩(wěn)定，保證手術(shù)期間患者的生命安全［12］。

三、臨床麻醉監(jiān)測指南

鑒于中國各級醫(yī)院麻醉科監(jiān)測設(shè)備配備現(xiàn)狀，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會專家組提出的監(jiān)測指南將成為醫(yī)院科室建設(shè)和評定的參考標準；本指南適用于全身麻醉、區(qū)域阻滯、手術(shù)室外麻醉、鎮(zhèn)靜監(jiān)測管理以及術(shù)后恢復(fù)等所有麻醉醫(yī)師參與的臨床麻醉活動（表2-1）。

四、麻醉期間生命體征監(jiān)測

（一）麻醉醫(yī)師

1.在麻醉管理過程中，包括全身麻醉、局部麻醉、監(jiān)測麻醉、靜脈局部麻醉以及體外循環(huán)期間，要求具有執(zhí)業(yè)資格的麻醉科人員在崗觀察麻醉患者。

2.麻醉醫(yī)師交接班過程應(yīng)有足夠的時間，接班麻醉醫(yī)師須充分了解進行中的麻醉和患者的病情，必要時應(yīng)將相關(guān)情況記錄在案。

3.特殊情況（例如另外的患者需要緊急搶救或更換氧氣氣源等）麻醉醫(yī)師可以暫時委托具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師監(jiān)護患者；必要時麻醉醫(yī)師可以要求手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)操作。

4.在一些存在明顯對麻醉醫(yī)師有害因素的條件下（如放射線），麻醉醫(yī)師可以間斷地在安全的可視距離內(nèi)監(jiān)測患者。

5.麻醉醫(yī)師在麻醉前必須確保麻醉設(shè)施和基本監(jiān)測設(shè)備處于正常工作狀態(tài)（包括報警功能），必須了解影響監(jiān)測設(shè)備正常工作的常見原因，合理解釋監(jiān)測參數(shù)，綜合分析監(jiān)測結(jié)果，并確保一旦需要，可以得到更進一步的監(jiān)測設(shè)備。麻醉醫(yī)師對監(jiān)測數(shù)據(jù)產(chǎn)生懷疑而又無法解釋時，應(yīng)更換另一臺監(jiān)測設(shè)備進行監(jiān)測。及時維護和更新麻醉設(shè)施和監(jiān)測設(shè)備是管理機構(gòu)的責(zé)任。手術(shù)室內(nèi)必須配有呼吸囊以備不時之需。

6.麻醉后轉(zhuǎn)運期間應(yīng)嚴密關(guān)注麻醉患者生命體征的變化，保持連續(xù)SpO2的監(jiān)測。

（二）基本監(jiān)測

在麻醉期間，所有患者的氧合、通氣、循環(huán)狀態(tài)等均應(yīng)得到連續(xù)的監(jiān)測評估，必要時采取相應(yīng)措施維持患者呼吸和循環(huán)功能正常。

1.氧合

氧合監(jiān)測的目的是保證患者組織器官氧供正常。

（1）吸入氧氣濃度：

麻醉期間，應(yīng)該根據(jù)患者的情況吸入不同濃度的氧，必須保證供氣源正確。

（2）脈搏血氧飽和度：

低通氣、氣道梗阻、循環(huán)異常、設(shè)備故障等最終會引起機體缺氧。

麻醉期間，麻醉醫(yī)師必須認真觀察患者皮膚、指甲或黏膜顏色以及手術(shù)野血液顏色來判斷患者氧合狀態(tài)，必須持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2）；使用SpO2監(jiān)測儀時，應(yīng)開啟脈搏音和低限報警功能。

血氧含量與血紅蛋白和血氧飽和度密切相關(guān)，SpO2通常能及時、可靠地反映機體的氧合狀態(tài)。成人SpO2正常值為≥95%，SpO290%～94%為失飽和狀態(tài)，<90%為低氧血癥。吸入氧濃度過低、呼吸道梗阻、通氣不足、肺內(nèi)分流量增加、循環(huán)功能障礙等均可導(dǎo)致低氧血癥。

如果沒有合適的部位放置指夾式脈搏血氧飽和度探頭，建議選用膜貼式脈搏血氧飽和度傳感器；如也沒有膜貼式脈搏血氧飽和度傳感器，必須加強臨床觀察，并間斷進行動脈血氣體分析。

推薦使用吸入氣氧濃度（FiO2）監(jiān)測；不同時期給予不同給氧方式與吸入氧濃度，如非全麻鼻導(dǎo)管給氧時，可選擇純氧，流量調(diào)至3～5L/min；長時間氣管插管全麻患者，麻醉機吸入氧濃度應(yīng)調(diào)至40%～60%。

2.通氣

（1）所有麻醉患者必須觀察胸廓運動和呼吸頻率，全麻患者還需觀察呼吸囊運動、聽診呼吸音，評估氣道是否通暢，通氣是否正常；

（2）機械通氣時，必須連續(xù)監(jiān)測氣道壓、潮氣量、呼吸頻率、SpO2和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），并使報警（包括氣道高壓、低壓報警）功能正常。建議采用聲光聯(lián)合報警。正壓通氣時，氣管壓不宜低于10cmH2O（防止通氣不足或通氣管路漏氣）；不能高于35cmH2O（防止壓力性肺損傷）。

3.循環(huán)

（1）所有麻醉患者必須從麻醉前到離開手術(shù)室或檢查室時均應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圖，觀察心率、心律和心肌是否缺血；

（2）所有麻醉患者，可觸診脈搏、聽診心臟、通過監(jiān)測脈搏血氧飽和度觀察脈搏波形來協(xié)助判定循環(huán)容量；

（3）所有麻醉患者必須進行無創(chuàng)血壓監(jiān)測，測量間隔時間不超過5min。低血壓（通常收縮壓<80mmHg）反映麻醉過深、有效血容量不足或心功能受損等；高血壓（通常收縮壓>180mmHg）反映麻醉過淺、容量超負荷或高血壓病等。

（三）擴展監(jiān)測

長時間、復(fù)雜大手術(shù)及高齡和高危患者手術(shù)時應(yīng)該使用擴展監(jiān)測，以保證手術(shù)患者圍手術(shù)期的各器官功能正常和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.體溫

（1）在預(yù)期體溫可能出現(xiàn)明顯改變或懷疑體溫已經(jīng)發(fā)生明顯改變的長時間體腔暴露或失血量較大需大量快速輸血輸液手術(shù)、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)、低溫麻醉、熱灌注治療等情況下，必須進行體溫監(jiān)測；

（2）新生兒體溫變化快，嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)不健全，對長時間小兒手術(shù)和高齡患者手術(shù)必須進行體溫監(jiān)測，并采取保溫措施；

（3）對有惡性高熱病史或家族史的患者進行麻醉時必須進行體溫監(jiān)測；

（4）全麻術(shù)中溫度測定：最常監(jiān)測食管和鼻咽溫度，其與大腦溫度接近；監(jiān)測膀胱和直腸溫度可用于反映低灌注器官的溫度，利于椎管內(nèi)麻醉及鎮(zhèn)靜患者使用，但要注意導(dǎo)尿、膀胱沖洗及直腸內(nèi)糞便的影響；皮膚是最常用的監(jiān)測外周溫度位點，休克患者中心體溫與外周肢端皮膚溫度差值對判斷休克嚴重程度有幫助。中心體溫的正常范圍是36.8～37.2℃，除非臨床需要人工低體溫，手術(shù)中的中心溫度不應(yīng)低于36℃。

（5）注意識別發(fā)生低體溫的高危患者：ASAⅢ～Ⅳ級、中心體溫<36℃、計劃采用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉、行外科大手術(shù)或出血或輸液多的患者、有心血管并發(fā)癥的患者須進行體溫監(jiān)測避免低體溫發(fā)生，必要時采取保溫措施。

2.尿量

可以一定程度上反映腎臟及內(nèi)臟器官灌注（與有效血容量和微循環(huán)有關(guān)）情況。術(shù)中尿量應(yīng)維持在1.0ml/（kg·h）以上，必要時測定尿比重，了解腎臟功能。長時間、復(fù)雜手術(shù)、失血量較多手術(shù)、高危和高齡患者手術(shù)須行尿量監(jiān)測。

3.有創(chuàng)動脈壓

通常經(jīng)橈動脈置管，也可以經(jīng)足背動脈置管連續(xù)測定有創(chuàng)動脈壓，能實時了解動脈血壓變化，也可以了解心肌收縮力和外周血管阻力，動脈壓力波形隨呼吸的變化情況有助于判定血管內(nèi)容量。

4.呼末二氧化碳分壓

全麻患者應(yīng)連續(xù)監(jiān)測呼末二氧化碳分壓（PETCO2），當采用PETCO2監(jiān)測時，應(yīng)確保報警功能處于正常狀態(tài)。PETCO2的正常值為35～45mmHg，PETCO2監(jiān)測和呼吸CO2波形可用來評價整個氣管及呼吸回路的通暢情況、通氣功能、重復(fù)吸入情況及循環(huán)功能。必要時測定動脈血二氧化碳分壓，幫助判定通氣功能，在監(jiān)測過程中注意PETCO2和PaCO2差值變化。

5.中心靜脈壓

臨床監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）用來評估循環(huán)血容量及右心功能。對于危重患者、各類心血管手術(shù)及心功能受損的患者、嗜鉻細胞瘤手術(shù)、上腹部大手術(shù)等血流動力學(xué)變化顯著或失血量較大需大量快速輸血輸液的患者，須行CVP監(jiān)測。

CVP正常范圍為4～12cmH2O（3～9mmHg），小于4cmH2O（3mmHg）表示循環(huán)血容量不足，大于15cmH2O（11.25mmHg）提示右心功能不全或容量超負荷。測定CVP應(yīng)注意及時完成零點校正，CVP的動態(tài)變化比單次測定值重要，必要時進行容量負荷試驗。

6.失血量監(jiān)測

機體正常的血容量對維持生命至關(guān)重要。外科手術(shù)時難免會有血液丟失，圍手術(shù)期機體失血量的評估極為重要，是圍手術(shù)期臨床監(jiān)測中不可缺少的一項內(nèi)容。失血量監(jiān)測主要測定引流量和敷料重量，也可以根據(jù)血紅蛋白水平或紅細胞壓積水平變化評估失血量。

（1）失血量的評估

（2）失血量的測定

A.引流量、敷料重量測定法：失血量（ml）=術(shù)中吸引瓶內(nèi)引流量+紗布含血量-手術(shù)沖水量-其他引流液體量（如羊水、尿液、腹水、囊液）。

引流瓶中引流量應(yīng)該經(jīng)量杯測定，紗布或敷料含血量即通過濕紗布或濕敷料重量與干紗布或干敷料重量差值換算得出，其血量按1g重量相當于1ml計算；

B.血細胞比容測定法：血細胞比容（Hct）正常男性為40%～50%，女性37%～48%。術(shù)中失血，由于機體自身的代償機制或輸液治療，使血液稀釋，血細胞比容常降低。根據(jù)Hct推算出的失血量可按下列公式計算：

EBV代表估計血容量=K1×身高（米）+K2×體重（kg）+ K3；其中男性K1=0.03669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。

C.血紅蛋白測定法

a.收集術(shù)中含血液的紗布、敷料等，清洗后測其血紅蛋白（Hb）值，按公式計算：

b.通過測定患者體內(nèi)血紅蛋白水平變化值，按公式計算：

EBV代表估計血容量同上。Hbi（g/L）是手術(shù)前或上次測量的血紅蛋白濃度；Hbe（g/L）是失血后測量的血紅蛋白濃度；Hbt（g）是兩次觀察期間輸入的異體血或術(shù)中回收自體血的血紅蛋白濃度。其中1個單位紅細胞以含血紅蛋白27g計，回收自體血產(chǎn)生的血紅蛋白值（g）=輸入容量（L）×測得的回收自體血血紅蛋白含量（g/L）。

麻醉醫(yī)師監(jiān)測失血量應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前的整體狀況（包括年齡、性別、膚色、口唇顏色）、術(shù)中生命體征的變化（包括MAP、HR、SpO2尿量）及其Hb、Hct、血糖、凝血功能、電解質(zhì)及其他特殊監(jiān)測（CVP、SV、CO、EDV、PAWP、SVV、pHi）的結(jié)果等多方面進行失血量的綜合評估。

7.神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測

術(shù)中多次給予大劑量非去極化肌松藥患者，特別是肝、腎嚴重疾患及重癥肌無力患者、神經(jīng)外科、顯微外科等要求絕對無體動的精細手術(shù)、需要拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管但不宜用拮抗藥或存在電解質(zhì)失衡患者以及手術(shù)結(jié)束無法確定肌松藥肌松作用已完全消退患者應(yīng)進行神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測。

8.心排血量監(jiān)測

心排血量（cardiac output，CO）是指心臟每分鐘將血液泵至周圍循環(huán)的血量（SV×HR），可反映整個循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況，如心臟機械做功、循環(huán)容量和外周血管阻力，了解心臟前負荷、后負荷及心肌收縮力，指導(dǎo)對心血管系統(tǒng)的各種治療，包括藥物、輸血、補液等。心排血量測定有無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測兩大類。對于重要器官移植、復(fù)雜心臟手術(shù)或大血管手術(shù)和合并心臟功能受損患者手術(shù)及高齡>80歲患者手術(shù)應(yīng)進行心排血量監(jiān)測。

靜息狀態(tài)下CO正常范圍是4～6L/min，心指數(shù)（心排血量/體表面積）正常范圍為2.5～3.5L/（min· m2）， SV為60～90ml。

9.腦功能監(jiān)測

人腦的功能是最復(fù)雜和最精密的。圍手術(shù)期監(jiān)測腦功能狀態(tài)是了解鎮(zhèn)靜深度和意識狀態(tài)，防止患者術(shù)中知曉及避免過深麻醉。目前臨床上監(jiān)測腦功能狀態(tài)變化是神經(jīng)電生理監(jiān)測，包括自發(fā)腦電和誘發(fā)腦電，如腦電圖（EEG）、定量化腦電圖（qEEG），雙譜指數(shù)（BIS）、腦電功率譜（PSA）、腦功能狀態(tài)指數(shù)（CSI）、Narcotrend指數(shù)以及IoC（Index of Consciousness）麻醉意識水平監(jiān)測系統(tǒng)等。

BIS監(jiān)測需用專用電極（傳感器），其指數(shù)以0～100表示，BIS>60表明麻醉過淺，BIS<40表示麻醉過深，目前臨床麻醉深度BIS值通常以維持在45～60之間為宜。Narcotrend指數(shù)分為6級和14個亞級，同時由0～100顯示，臨床上麻醉深度宜調(diào)節(jié)在D2～E1級、指數(shù)在46～20之間。IoC指數(shù)中以IoC1表示意識指數(shù)以評價鎮(zhèn)靜程度，臨床上麻醉深度宜調(diào)節(jié)在40～60，<40麻醉過深，>60麻醉過淺；IoC2 表示疼痛指數(shù)（評價鎮(zhèn)痛）， 麻醉手術(shù)期間宜維持在30～50之間，<30鎮(zhèn)痛藥過量，>50鎮(zhèn)痛藥不足。Narcotrend指數(shù)和IoC指數(shù)監(jiān)測其額部電極片安放位置無嚴格限制，可選用普通心電圖電極或廠家指定電極。

其他與腦功能變化密切相關(guān)的腦部監(jiān)測方法有近紅外光譜（NIRS）、腦氧飽和度（rScO2）、經(jīng)顱多普勒（TCD）、有創(chuàng)和無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）等。腦功能監(jiān)測參照CSA已經(jīng)制定的《術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測專家共識》。

10.超聲在臨床麻醉中的應(yīng)用

超聲現(xiàn)類型有：M型超聲心動圖、二維超聲心動圖、脈沖波多普勒、連續(xù)多普勒彩色多普勒、經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）。食管超聲（TEE）將超聲探頭置入食管內(nèi)適當部位，從心臟的后方對心臟及大血管進行連續(xù)、無創(chuàng)檢查，可對心肌舒縮運動情況、瓣膜活動、瓣口大小、血流速度與方向、心臟充盈情況和心臟內(nèi)有無栓子等進行有效的監(jiān)測。術(shù)中TEE也可應(yīng)用于血流動力學(xué)監(jiān)測（如左心收縮功能 、舒張功能、前后負荷）；即刻評價各種心血管手術(shù)的效果（如人工瓣膜置換術(shù)的術(shù)中TEE監(jiān)測，先心病，肥厚性梗阻型心肌病，主動脈手術(shù)、術(shù)中排氣）；指導(dǎo)導(dǎo)管放置（如術(shù)中血管穿刺，尤其是經(jīng)頸外靜脈、鎖骨下靜脈路徑放置中心靜脈導(dǎo)管穿刺方面能幫助麻醉醫(yī)師準確顯示穿刺導(dǎo)絲是否進入上腔靜脈或右房）；體外循環(huán)中重要臟器灌注監(jiān)測 。

普通超聲或帶有GPS導(dǎo)航功能的超聲監(jiān)測，可用于術(shù)前血管穿刺（如頸內(nèi)中心靜脈、鎖骨下靜脈路徑放置中心靜脈導(dǎo)管，也可觀察臂叢神經(jīng)，指導(dǎo)神經(jīng)刺激器準確定位，進行外周神經(jīng)阻滯。

11.其他監(jiān)測

包括肺動脈壓監(jiān)測（見肺動脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南）、凝血功能監(jiān)測及其他血液生化監(jiān)測等，根據(jù)臨床需要必要時采用。

五、監(jiān)測儀器使用前安全性檢測

1.各種監(jiān)測儀使用前常規(guī)檢查儀器運行情況，儀器應(yīng)通過自檢，顯示狀態(tài)正常，方可使用到手術(shù)患者。

2.麻醉呼吸機使用前，應(yīng)常規(guī)檢查麻醉機活瓣，環(huán)路密閉狀態(tài)和氧濃度（FiO2），氣管壓力和氣體流量報警等應(yīng)在正常狀態(tài)，吸入麻醉藥揮發(fā)罐能正常調(diào)節(jié)；麻醉機使用結(jié)束后應(yīng)常規(guī)保養(yǎng)。

3.同類監(jiān)測儀和麻醉機應(yīng)有替代品備用。

參 考 文 獻

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